Системный подход при выполнении изолированных и симультанных операций больным старших возрастных групп с аденомой простаты


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.3.33-39

И.Г. Лещенко, О.И. Братчиков, О.Г. Яковлев, И.В. Шатохина, Е.А. Шумакова, С.О. Артищев

¹ Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн; Самара, Россия; 2 кафедра хирургических болезней с курсом урологии медицинского университета «Реавиз»; Самара, Россия; 3 Первый НИИ реабилитации ветеранов войн МУ «Реавиз»; Самара, Россия; 4 кафедра урологии ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Курск, Россия
Цель: разработать научно обоснованную систему лечения больных старших возрастных групп с аденомой простаты (АП), направленную на снижение частоты и тяжести осложнений и летальности после изолированных и симультанных операций.
Материалы и методы. С 1995 по 2015 г. проведено обследование и лечение 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым была выполнена изолированная аденомэктомия (АЭ) или трансуретральная резекция простаты (ТУРП), или симультанная операция (СО). Симультанные вмешательства проведены 335 (28,6%) пациентам.
Результаты. Непосредственные результаты лечения оказались значительно лучше у больных, которым выполнена изолированная ТУРП и ТУРП в составе СО, чем у тех, кому проведена изолированная АЭ или АЭ в составе СО. Показано, что выполнение СО не способствовало повышению уровня местных, общих послеоперационных осложнений и летальности относительно показателей, регистрируемых у пациентов, перенесших изолированную и симультанную операцию, чем у больных, которым выполнена изолированная АЭ или ТУРП.
Заключение. Постоянное совершенствование методов диагностики и лечения способствовало значительному снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов для гериатрических больных АП. Полученные данные подтверждают отмеченную другими авторами тенденцию достижения лучших результатов при выполнении ТУРП по сравнению с АЭ.
Ключевые слова: пожилые пациенты, хирургическое лечение аденомы простаты, изолированные и симультанные операции

Введение. В связи с увеличением продолжительности жизни населения и ростом числа пожилых и старых людей одним из важных научно-практических направлений улучшения качества их жизни является разработка методологии хирургической тактики при выполнении изолированных и симультанных операций в гериатрической урологии [1–3]. Речь идет о выборе рационального объема и характера операции c учетом полиморбидного фона пожилого пациента, риска послеоперационных осложнений, существенно влияющих на качество жизни этих больных. Однако многие вопросы, связанные с выполнением изолированных и симультанных операций пациентам старших возрастных групп с аденомой простаты (АП) остаются недостаточно изученными.

Новые возможности в решении этой проблемы открылись в условиях полноценного предоперационного обследования больных пожилого и старческого возраста, определяющих четкие показания и противопоказания к изолированным и симультанным операциям, а также в связи с внедрением в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, успехами современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактикой послеоперационных осложнений, оптимальным сопровождением послеоперационной реабилитации [3–9].

Цель исследования: разработать научно обоснованную систему лечения больных старших возрастных групп с АП, направленную на снижение частоты и тяжести осложнений и летальности после изолированных и симультанных операций.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с АП, которым выполняли изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 г. Симультанные операции были проведены в 335 (28,6%) наблюдениях (табл. 1).

Возраст пациентов варьировался от 60 до 89 лет; в возрасте от 60 до 75 лет было 41,3% больных, от 75 до 89 лет – 58,7%. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были репрезентативными.

При обследовании и хирургическом лечении пациентов учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [12], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6–9]. При этом изучали жалобы, анамнез заболевания, физикальные и лабораторные данные (включая концентрацию простатспецифического антигена), проводили ЭКГ, ЭхоКГ, урофлоуметрию, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, по показаниям – КТ, рентгенографию органов грудной клетки. Больные консультированы терапевтом, неврологом, хирургом, анестезиологом, а при необходимости – и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции.

Группы различались по объему обследования, характеру интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.

Так, в I периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) перед операцией больным выполняли ЭГДС лишь при наличии в анамнезе язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли по существовавшим на тот момент показаниям и противопоказаниям. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом (63,1% пациентов), внутривенной анестезией (17,2%), под спинальной анестезией (19,7%).

Во II периоде для прогнозирования и профилактики РПЭГДК всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременной пристеночной рН-метрией четырех функциональных зон (пищевод, тело и антрум желудка, луковица двенадцатиперстной кишки) в 11 точках. Для этого использовали отечественный аппарат АГМ-03 и гастроскопы фирмы «Olympus» (Япония). Оценку результатов эндоскопической пристеночной рН-метрии выполняли по методу, разработанному Т. К. Дубинской и соавт. [10]. У пациентов с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н2-блокаторами и ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторское предложение № 008 от 15.10.2012). Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли как и в I периоде. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом (44,1%), внутривенной анестезией (16%), спинальной анестезией (39,9%).

В III периоде всем больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот [11]. Это позволяло точнее определить уровень желудочной кислотности и более эффективно проводить профилактику РПЭГДК ингибиторами протонной помпы больным с повышенной кислотностью (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и 044 от 3.08.2015).

В III периоде мы существенно изменили хирургическую тактику в отношении выбора объема операции, отдавая предпочтение ТУРП как при изолированной, так и при симультанной операции. При этом значительно возросло количество больных с массой простаты более 60 г, ретротригональным ее ростом, а также больных выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями. Все эти пациенты в течение 1–2 сут проходили предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с ненадежным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы (патент на полезную модель РФ № 161164 / Лещенко И. Г., Шатохина И. В., Лазарев И. Ю.; заявитель и патентообладатель – частное учреждение: образовательная организация высшего образования «Медицинский университет “Реавиз”» (RU), № 2015149195; заяв.16.11.2015; опубл. 10.04.2016. Бюлл. № 10) [3].

В зависимости от выявленных сопутствующих заболеваний пациентам проводили тщательную предоперационную подготовку с применением всего арсенала медикаментозных и немедикаментозных средств [1–3, 12].

Для определения степени операционно-анестезиологического риска для пожилых больных нами была использована методика, рекомендованная Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов [2, 5].

Оперативное лечение по поводу АП всем больным выполняли урологи первой и высшей категорий. Операция включила вазорезекцию с двух сторон и чреспузырную АЭ – одномоментно или в два этапа, ТУРП выполняли согласно Федеральным рекомендациям [12]. При симультанном варианте дополнительно выполняли одно или два оперативных вмешательства на наружных половых органах или по поводу вентральных грыж.

При выполнении СО по поводу сопутствующих хирургических заболеваний в операционную бригаду вводили хирурга. При этом в ходе вмешательств, выполненных с 2001 г., использовали ненатяжные методы герниопластики.

В работе использованы статистические методы описательной статистики, определение статистической значимости различий между данными разных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента.

Результаты. При оценке частоты выполнения АЭ и ТУРП, как изолированных, так и в составе СО, в динамике отмечено существенное увеличение доли больных, которым выполняли малоинвазивные операции – ТУРП изолированную или в составе СО (см. рисунок).

Так, если в I периоде подавляющее большинство составили пациенты, которым была проведена АЭ, – 91,1%, то в III периоде приоритет принадлежал ТУРП – 74,9%.

Анализ показателей послеоперационных осложнений и летальности позволил установить определенные закономерности, указывающие на улучшение результатов лечения наших больных в связи с оптимизацией лечебно-диагностического процесса и хирургической тактики в III периоде по отношению ко II и особенно к I периодам (табл. 1–3).

При сравнительной оценке общего числа местных и общих осложнений при изолированной АЭ у пациентов ГС-1 отмечен более высокий их уровень по отношению к ГС-3 (р<0,05) и ГС-5 (р<0,01). Аналогичная ситуация определена для таких осложнений, как кровотечение из ложа простаты (соответственно 6,2; 5,1 и 1,7%), РПЭГДК (4,3; 2,4 и 0%). Показатели летальности среди пациентов ГС-1 и ГС-3 существенно не различались – 3,5 и 4,5% соответственно (р>0,05), но были статистически значимо ниже, чем в ГС-5 (8,5%, р<0,05).

Сопоставив результаты лечения пациентов ГС-1, ГС-3 и ГС-5 после изолированной АЭ с таковыми лечения пациентов ОГ-1, ОГ-3 и ОГ-5 после СО по местным и общим послеоперационным осложнениям, установлено (см. табл. 1–3), что выполнение СО не привело к увеличению частоты этих осложнений.

Самые хорошие результаты были получены от больных, которым выполнена изолированная ТУРП или ТУРП в составе СО. У этих пациентов по сравнению с аналогичными группами сравнения в каждом периоде показатели, отражавшие частоту местных и общих послеоперационных осложнений, были статистически значимо ниже, а летальные исходы во II и III периодах отсутствовали. С другой стороны, выполнение СО этим пациентам не сопровождалось повышением уровня этих показателей по отношению к тем, кому выполнена изолированная ТУРП.

Непосредственные результаты лечения пациентов в группах оценивали в соответствии со следующей градацией: хороший результат – лечение проведено без осложнений, удовлетворительный результат – возникающие осложнения удавалось довольно быстро купировать, а пациента выписывали в удовлетворительном состоянии. К плохим результатам отнесены летальные исходы и тяжелые послеоперационные осложнения (инфаркт миокарда, послеоперационная пневмония и др.).

Анализ непосредственных результатов лечения приведен в табл. 5.

Этот анализ показал, что чаще всего хорошие результаты констатировали во II и III периодах у пациентов, которым выполнена изолированная ТУРП или ТУРП в СО: ГС-4 (89,8%), ОГ-4 (87,6%), ГС-6 (93%), ОГ-6 (94,4%).

Наиболее высокий процент плохих непосредственных результатов лечения (от 9 до 16,8%) был во всех трех периодах у больных с выполненной АЭ, изолированной или в СО (кроме ОГ-1 – 4%). В то же время лишь у больных ОГ-2 в I периоде, которым выполнена ТУРП в СО, доля плохих результатов составила 9,8%.

Таким образом, в целом можно отметить, что непосредственные результаты лечения оказались значительно лучше у больных, которым выполнена изолированная ТУРП и ТУРП в составе СО, чем у больных, которым произведена изолированная АЭ или АЭ в составе СО.

Обсуждение. Научно-практическое обоснование нашего системного подхода базировалось на результатах сравнительной оценки ранних послеоперационных осложнений, летальности и непосредственных результатах лечения гериатрических пациентов с АП.

В доступной отечественной и зарубежной литературе мы обнаружили лишь единичные сообщения об аналогичном подходе к такой оценке больных АП, но без разграничения на возрастные группы. Причем они посвящены лишь сравнительной оценке результатов лечения изолированной АЭ или ТУРП. С другой стороны, практически отсутствуют сообщения о симультанных вмешательствах у этой категории больных.

В работе [1] представлены сравнительные результаты хирургического лечения больных АП без возрастной дифференциации, которым выполнена изолированная АЭ или ТУРП. Частота послеоперационных осложнений после изолированной АЭ составила 23%, данных о летальности не представлено. У наших пациентов в III периоде общее число послеоперационных осложнений составило 25,8 % (р>0,05), летальность – 8,5%.

После изолированной ТУРП, по данным тех же авторов [1], общее число местных осложнений составило 41,2%. Показатели общих осложнений и летальности также не указаны. В нашем исследовании после изолированной ТУРП число местных осложнений в I периоде составило 8,3% (р<0,01), летальность – 8,3%, во II и III периодах – 3,6% (р<0,01), летальных исходов не было.

В работе В. Е. Марченкова [13] приведен анализ лечения 277 больных пожилого и старческого возраста с АП. Симультанные операции выполнены 75 пациентам. Чреспузырная АЭ проведена в 145 наблюдениях, ТУРП – в 132. Автор не приводит раздельных данных о результатах лечения при изолированных операциях и СО. Общее число ранних послеоперационных местных и общих осложнений после АЭ составило 72%, летальность – 2%, после ТУРП – соответственно 34% (р<0,01) и 0,75% (р<0,01).

Сопоставив эти данные с нашими, следует отметить, что в I периоде у наших пациентов после АЭ частота общих и местных послеоперационных осложнений составила 22,9% (р<0,01), летальность была выше – 8,3% (р<0,05), во II периоде соответствующие показатели составили 23,5 (р<0,01) и 4,5% (р>0,05), в III – 25,8 (р<0,01) и 8,5% (р<0,05).

После изолированной ТУРП у наших пациентов в I периоде частота общих и местных послеоперационных осложнений составила 16,6% (р<0,01), летальность – 8,3% (р<0,05), во II и III периодах общие и местные послеоперационные осложнения диагностировали в 7,2% наблюдений (р<0,01), летальных исходов не было.

Наши данные подтверждают общую закономерность лучших результатов лечения гериатрических пациентов с АП, отмеченную другими исследователями [6–9], при выполнении ТУРП по отношению к АЭ. Полученные данные подтверждают отмеченную другими авторами [6–9] тенденцию достижения лучших результатов при выполнении ТУРП по сравнению с АЭ.

Заключение. Улучшение результатов лечения гериатрических пациентов с АП от I до III периодов произошло за счет разработанного нами нового системного подхода, определяющими положениями которого стали:

  • увеличение числа пожилых пациентов с массой АП более 60 г при выполнении как изолированной ТУРП, так и ТУРП в составе СО от I (10,1%) до III периода (74,8%; p<0,01);
  • разработанный, а затем усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики РПЭГДК, позволивший снизить частоту этого тяжелого послеоперационного осложнения с 4,3% (I период) и 2,4% (II период) до 0% в III периоде (p<0,01);
  • перевод больных тяжелыми интеркуррентными заболеваниями на несколько суток из урологического отделения в ОРИТ для более эффективной предоперационной подготовки. В I периоде доля таких пациентов составила 3,7%, в III – 8,1% (p<0,05).
  • увеличение числа больных с применением спинномозговой анестезии от I периода (19,7%) к III (81,4%) (p<0,01);
  • использование разработанного устройства для гемостаза в III периоде (в 1-е сутки после АЭ) в отношении пациентов с ненадежным гемостазом в области ложа предстательной железы, что позволило полностью избежать кровотечения из ложа простаты. В I периоде это осложнение возникло у 6,9% больных, во II – у 4,6%.


Литература


1. Urology, national guide / ed. by Acad. RAMN N. А. Lopatkina. M.: GEOTAR-Media. 2009; 1024 р. Russian (Урология, национальное руководство / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009; 1024 с.).

2. Leshchenko I.G., Yakovlev O.G., Lazarev I.Yu., Shatokhina I.V. the Planned simultaneous operations in urological patients of elderly and senile age. Urologiia. 2011; 4:42–45. Russian (Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста. Урология. 2011;4:42–45).

3. Yakovlev O.G., Leshchenko I.G., Slivkin V.V. Simultaneous urologic surgery in war veterans. Samara: LLC AZIMUT. 2012; 163 p. Russian (Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. Самара: ООО АЗИМУТ. 2012; 163 с.).

4. Bunatyan A.A., Mizikov V.M. 2011; Anesthesiology: national arms./ under the editorship of A.A. Bunatyan, V.M. Mizikova. M.: GEOTAR-Media, 2011. 1104 р. Russian (Бунатян А.А., Мизиков В.М., 2011; Анестезиология: национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1104 с.).

5. Manual of surgical diseases of the elderly / I.G. Leshchenko, R.A. Galkin. 2nd ed, Rev. and DOP. Samara: LLC «Etching». 2016. 494 p. Russian (Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. 2-е изд, перераб. и доп. Самара: ООО «Офорт». 2016. 494 с.).

6. Kamalov A.A., Gushchin, B.L., Dorofeev S.D., and other Modern aspects of the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia. Urologiia. 2004;1:30–34. Russian (Камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д. и др. Современные аспекты оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология. 2004;1:30–34).

7. Alyaev Yu. G. diseases of the prostate gland / Guide – M.: Medforum, 2009. 268 р. Russian (Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы / Руководство. М.: Медфорум, 2009. 268 с.).

8. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G. Practical urology. M.: GEOTAR Media. 2012. 432 p. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2012. 432 с.).

9. Glybochko P.V., Alyaev Y.G., Grigoryeva N. Urology. From symptoms to diagnosis and treatment / Illustrated guide. M.: GEOTAR Media. 2014. 142 p. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению / Иллюстрированное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа. 2014. 142 с.).

10. Dubinskaya T.K., Volova, A.V., Razjivin A.A., Nikishin E.I. Ciscoproducts of the stomach and methods of its determination. Textbook. M.: Russian medical Academy. 2004. 23 p. Russian (Дубинская Т.К., Волова А.В., Разживин А.А., Никишина Е.И. Кислопродукция желудка и методы ее определения. Учебное пособие. М.: РМАПО. 2004. 23 с.).

11. Leshchenko I.G., Dodonov N.A. Sydash B.V., Shatokhina I.V., Nizhegorodtsev A.S., Lazarev I.Yu., Krechko N.A. An improved method for the risk prediction and prevention esophagogastroduodenal of bleeding in geriatric urology. Urologiia. 2016;1:52–57. Russian (Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В., Шатохина И.В., Нижегородцев А.С., Лазарев И.Ю., Кречко Н.А. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии. Урология. 2016;1:52–57).

12. Clinical guidelines. Urology / ed. N. А. Lopatkina. M.: GEOTAR-Media. 2007. 368 p. Russian (Клинические рекомендации. Урология / Под ред. акад. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 368 с.).

13. Marchenkov V.E. Own clinical observations / O.G. Yakovlev, I.G. Leshchenko, V.V. Slavkin. Simultaneous urologic surgery in war veterans. Samara: LLC «AZIMUT». 2012; 125–126. Russian (Марченков В.Е. Собственные клинические наблюдения / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, В.В. Сливкин. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. Самара: ООО «АЗИМУТ». 2012;125–126).


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: И. Г. Лещенко – д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней с курсом
урологии МУ «Реавиз», заведующий научно-методическим отделом Первого НИИ реабилитации ветеранов
войн МУ «Реавиз», e-mail: leshenko@sokgvv.ru


Бионика Медиа