Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) остается самым распространенным заболеванием в урологии вне зависимости от национальной и гендерной принадлежности. За последние 12 лет абсолютный прирост зарегистрированных больных в России составил 846 570 человек (+34,5%) [1]. В свою очередь около 15% американцев также страдают уролитиазом, а частота рецидива заболевания в США достигает 50% [2, 3].

За 40 лет, с тех пор как I. Fernström и B. Johannson впервые выполнили чрескожную пиелолитотомию, перкутанные технологии прочно заняли место «золотого» стандарта в лечении почечных камней [4, 5]. Как правило, перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) позволяет избавлять больных от конкрементов за одну операцию, в кратчайшие сроки госпитализации и с приемлемыми показателями осложнений. Наиболее характерными из которых являются лихорадка (9–15%), кровотечение (8%), сепсис (1–5%) и гидроторакс (2%); при этом необходимость в гемотрансфузии возникает в 5–18% наблюдений [6–9]. Тем не менее эффективность ПНЛ тем ниже, чем больше размер камня. При коралловидном нефролитиазе (КН) в подавляющем большинстве случаев необходимо формирование дополнительных чрескожных доступов, выполнение этапных операций или их сочетание [10]. Последнее сопряжено с повышенным риском осложнений и оставленных фрагментов. Так, M. Desai и соавт. [6], сравнивая результаты ПНЛ при коралловидных и некоралловидных камнях, получили статистически значимое увеличение числа осложнений при уменьшении показателя «stone-free» в группе КН.

В исследовании А. el-Nahas и соавт. [11] «наличие полного коралла» стало не только предиктором резидуального нефролитиаза, но и независимым фактором риска развития как интра-, так и послеоперационных осложнений, а применение ПНЛ как монотерапии в подобных ситуациях позволило добиться полной элиминации камней лишь половине больных. Схожие результаты прослеживаются и в работах отечественных авторов [12, 13].

Таким образом, при коралловидных камнях перкутанные вмешательства сопряжены с высоким риском развития осложнений [6–14]. Последнее обстоятельство не позволяет окончательно избавиться от традиционных «открытых», демонстрирующих высокие показатели «stone-free» на фоне приемлемой морбидности [15–18]. На последние до сих пор приходится около 5% от всех вмешательств, выполняемых в развитых странах по поводу уролитиаза [19]. B. Matlaga и соавт. [20], проведя за 3 года 986 различных операций по поводу почечных камней, отдали предпочтение «открытым» в 4% случаев. Подавляющее большинство этих пациентов страдали КН [20].

Развитие эндохирургии свело к минимуму долю традиционных вмешательств. Эффективность и безопасность лапароскопических технологий позволили Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) рекомендовать их в качестве стандарта лечения опухолей почки [21]. Однако в случае МКБ все не так однозначно. Одни авторы утверждают о неоспоримых преимуществах ПНЛ, другие – подвергают это сомнению [22–24]. Тем не менее, с тех пор как в 1994 г. D. Gaur и D. Agarwal впервые описали лапароскопическую пиелолитотомию (ЛП), мнение экспертов ЕАУ изменилось [25]. Так, в клинических рекомендациях 2007, 2009 и 2012 гг. лапароскопическая хирургия уролитиаза перешла из разряда «опции» в «рекомендованную», а затем и в «предпочтительную» соответственно («option», «highly recommended» и «preferred») [26–28]. Но последнее подразумевает лишь для ситуации, когда выполнить ПНЛ по каким-либо причинам не представляется возможным, а «открыто» – не хотелось бы... Публикации о результатах лапароскопической пиелолитотомии как альтернативы ПНЛ при коралловидных камнях немногочисленны и, как правило, посвящены ограниченным сериям клинических наблюдений [29–32].

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в борьбе с мочекаменной болезнью, лечение коралловидных камней представляет собой серьезную проблему, а роль лапароскопического доступа в оперативном лечении подобных больных не определена. Настоящая работа посвящена анализу эффективности и безопасности лапароскопической пиелолитотомии в хирургии коралловидного нефролитиаза.

Материалы и методы. Проведен мультицентровой ретроспективный анализ результатов ЛП, предпринятых с января 2004 по декабрь 2016 г. Техника лапароскопической пиелолитотомии описана нами ранее [33, 34]. Критерии включения: пациенты с коралловидными конкрементами К3–К4, подвергнутые лапароскопической пиелолитотомии в качестве альтернативы ПНЛ. Критерии исключения: пациенты, плотность камня которых составляла менее 1000 HU; больные вторичным нефролитиазом на фоне стриктуры лоханочно-мочеточникового соустья, а также подвергнутые анатрофической (секционной) нефролитотомии; случаи комбинации пиело- и нефролитотомии; вмешательства при аномалиях развития почки. Ограничений по полу, возрасту, массе тела и другим общим показателям не было.

Оценивали частоту развития и структуру интра- и послеоперационных осложнений, причины конверсий доступа, а также продолжительность операции и стационарного лечения больных. Степень элиминации камней или «stone-free rate» определяли по результатам ультразвукового или рентгенологического контроля перед выпиской на амбулаторное лечение. При этом значимым считали размер резидуальных фрагментов, превысивший 5 мм.

Полученные результаты сведены в единую компьютерную базу данных. Для статистического анализа использовали t-тест Student, критерии Mann–Whitney, Kruskal–Wallis, Wilcoxon и χ2. Критический уровень значимости был принят равным 0,05. При нормальном распределении результатов в выборке статистический анализ проводили с помощью методов параметрической статистики и результаты представлялись в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±σ). В противном случае при ненормальном распределении использовали непараметрический анализ, а данные представлены в виде медианы и 25-го и 75-го персентилей (Ме [25р; 75р]).

Результаты. Критериям включения соответствовали 137 пациентов, из них 78 (56,93%) мужчин. Медианы индекса массы тела и возраста больных составили 29 [28; 30] кг/м2 и 53 [37; 61] года соответственно. По поводу камней левой почки оперированы 82 (59,85%) человека, из них 21 (25,61%) – трансмезентериально. Летальности и конверсий доступа не было. Интраоперационные осложнения возникли дважды (1,46%). В одном (0,73%) наблюдении произошло ранение правой абберантной нижнеполярной вены, в другом – стенки нисходящей кишки на этапе ее мобилизации. Оба устранены интракорпоральным швом без последствий. Продолжительность вмешательства в нашем исследовании составила 130 [100; 150] мин при объеме кровопотери 150 [100; 200] мл; необходимости в гемотрансфузии не возникло ни разу. Тем не менее 4 (2,92%) пациентам потребовалось дополнительное медикаментозное лечение. Так, послеоперационные лихорадка и обострение пиелонефрита (Clavien I) послужили поводом к назначению антипиретиков и коррекции антибактериальной терапии. Осложнения Clavien IIIa в нашей серии зафиксированы трижды (2,19%). Во всех этих случаях в ближайшие послеоперационные сутки после пиелолитотомии возникла необходимость в пункционной нефростомии. Дважды причиной формирования мочевого затека стала неадекватная работа внутреннего стента у больных, которым ЛП выполнялась без нефростомии. У другой пациентки произошла миграция нефростомического дренажа, установленного во время операции. Тем не менее все они выписаны с выздоровлением, а возникшие проблемы устранены минимально инвазивно. Таким образом, показатель послеоперационных осложнений в нашей серии достиг 5,11%. При оценке эффективности ЛП резидуальный нефролитиаз выявлен у 19 из 137 оперированных пациентов — показатель «stone-free» составил 86,13%. Медиана срока послеоперационного пребывания в стационаре составила 7 [7; 11] дней.

Обсуждение. Несмотря на достижения современной урологии, оперативное лечение коралловидного нефролитиаза представляет собой особенно серьезную проблему. Недаром в Российских, Европейских и Американских клинических рекомендациях этому посвящены отдельные главы [15, 16, 21]. Безусловным стандартом лечения крупных камней почки остается перкутанная нефролитотрипсия. Однако ее низкая эффективность именно при плотном КН не позволяет полностью отказаться от традиционных вмешательств [15–21]. С другой стороны, возможность репликации в лапароскопической хирургии принципов и методов «открытой» предоставляет заманчивую перспективу ибо отличие ЛП от классической скрыто исключительно в доступе, оставляя суть операции неизменной. Смысл последней сводится к удалению конкремента через разрез лоханки с последующим восстановлением ее целостности. Именно в этом хирургическом приеме заключаются как преимущества, так и недостатки пиелолитотомии по сравнению с ПНЛ.

Поскольку ЛП не предусматривает повреждения паренхимы органа, исключается вероятность развития таких осложнений, свойственных ПНЛ, как почечное кровотечение и формирование артериовенозных фистул. Так, в нашем исследовании ни подобных проблем, ни необходимости в гемотрансфузии не возникло ни разу. В свою очередь совокупный показатель геморрагических осложнений в работе Д. С. Меринова и его коллег составил 10,66%, а переливания крови потребовали 5,44% пациентов. Авторы оценивали результаты лечения 938 больных КН, подвергнутых ПНЛ из моно- и мультидоступов. Перкутанная нефролитотрипсия из одного прокола сопровождалась кровотечением в 9,5% наблюдений, тогда как выполненная из 5 доступов – в 50%. При этом эпизодической необходимости в суперселективной эмболизации, ревизии почки с ушиванием ее ран и нефрэктомии избежать не удалось [35].

С точки зрения нефронсберегающих технологий ЛП также выигрышно отличается от своего оппонента. Не секрет, что при ПНЛ часть нефронов погибает в рубцах раневого канала. В случаях полных кораллов, когда возникает необходимость в формировании нескольких перкутанных доступов, объем повреждений паренхимы увеличивается. Так, в исследованиях A. el-Nahas и T. Akman потери функции почки через год после ПНЛ по поводу КН составили 8,5 и 20,4% соответственно [11, 36].

Не менее грозными осложнениями перкутанной хирургии почечных камней являются обострение пиелонефрита и сепсис, не позволяющий избежать летальности [6–9, 37]. Как правило, именно после нефролитотрипсии по поводу КН атаки пиелонефрита носят особенно жестокий характер, порой требующий люмботомии, декапсуляции почки и дренирования забрюшинного пространства [12]. По данным А. Г. Мартова [13], послеоперационный пиелонефрит сопровождает не менее 25% перкутанных операций при КН. В упомянутой работе Д. С. Меринова и соавт. [35] это осложнение отмечено у 185 (19,72%) оперированных, однако степень выраженности воспалительных проявлений заставила прибегнуть к методам экстракорпоральной детоксикации в отношении 176 (95,14%) из них. В нашем исследовании подобных случаев не было, а обострения пиелонефрита, возникшие в 2,92% наблюдений, потребовали лишь смены антибактериальных препаратов. Объяснение подобного различия в результатах кроется в особенностях способов извлечения камней. Так, технология перкутанного вмешательства подразумевает работу в условиях повышенного внутрилоханочного давления, возникающего на фоне ирригации водного раствора. Последнее провоцирует пиеловенозный рефлюкс, особенно опасный в случаях пиокаликса, нередко сопровождающего кораллы. В свою очередь пиелолитотомия осуществляется через вскрытую лоханку, а гной из блокированных чашечек аспирируется под прямым визуальным контролем. Это происходит на низком внутрилоханочном давлении, что исключает активацию механизмов рефлюкса. Более того, в нашем исследовании большая часть камней удалена целиком. В тех случаях когда размер чашечных отрогов превышал диаметр шеек, конкремент раскалывали так, чтобы удалить сначала лоханочную его часть. По эвакуации последней выполняли механическую фрагментацию чашечных компонентов, очищая полостную систему до конца. Тем не менее избежать резидуального нефролитиаза нам не удалось. Как правило, это были камни, скрытые в «отшнурованных» изолированных чашках. Реже оставленные обломки располагались в их передних группах, не доступных извлечению из лапароскопического доступа вследствие отрицательных углов атаки инструментов. Несмотря на это, «stone-free rate» в нашем исследовании составил 86,13%. При тех же условиях показатель степени элиминации камней варьируется от 53,6% при моно-ПНЛ до 83,8% при мульти-ПНЛ [10–12, 35].

При всех своих достоинствах лапароскопическая пиелолитотомия имеет уязвимые места. Так, нам не удалось избавиться от интраоперационных осложнений (1,46%). Оба возникли при формировании доступа к лоханке на фоне воспалительных изменений забрюшинного пространства. Выраженные паранефрит и педункулит порой настолько преображают анатомию и собственно ткани, что переводят ЛП в разряд операций экспертного уровня. Более того, сопоставление инфильтрированных и отечных краев пиелотомной раны сопряжено не столько с трудностями формирования интракорпоральных швов в тесном контакте с магистральными сосудами, сколько с их прорезыванием. Последнее нередко ставит под сомнение герметичность лоханки. Описанные обстоятельства вынуждали прибегать к двойному дренированию, принятому нами в конце концов за стандарт. На наш взгляд, пиелолитотомия при КН должна завершаться и внутренним стентированием, и нефростомией [33]. Подобная двойная страховка позволяет формировать лишь «наводящие» швы и отказаться от страховых дренажей, не заботясь об уринорее. Наконец, пиелолитотомия у пациентов с «внутрипочечной» лоханкой сопряжена с такими техническими трудностями и рисками, что целесообразность ее исполнения находится за гранью здравого смысла.

Подводя итог нашему исследованию, мы сопоставили полученные данные с результатами, описанными в современной литературе. Так, в 2016 г. C. Zhao и соавт. [38], изучив базы данных Pubmed, Web of Science, Wiley Online Library и Elsevier, провели мета-анализ, посвященный сравнению результатов перкутанной и лапароскопической хирургии крупных конкрементов почки. Анализируя публикации последних лет, авторы сформировали группу исследования из 473 пациентов, оперированных лапароскопически. Группу сравнения составили 523 человека, подвергнутые ПНЛ. Отсутствие различий учетных признаков сводных когорт позволило провести адекватное статистическое их сравнение и получить следующие результаты. Так, несмотря на бóльшую продолжительность (р=0,01), лапароскопические операции обеспечили лучшие показатели «stone-free» (р<0,001) и отсутствие необходимости повторных вмешательств (р=0,006). Более того, в отличие от ПНЛ, сопровождались меньшим общим количеством осложнений (р=0,03). Причем кровотечения и необходимость в гемотрансфузии возникали при ПНЛ значительно чаще (р=0,02 и р=0,01 соответственно). В итоге в случаях крупного нефролитиаза авторы констатировали высокую эффективность лапароскопических технологий [38]. В то же время и к аналогичным выводам в своих мета-анализах пришли и J. Wang, и X. Rui. Однако максимальное количество пациентов в отдельной когорте ЛП не превысило 89 человек [22, 24]. Таким образом, двадцатипятилетняя история противостояния перкутанной и лапароскопической хирургии нефролитиаза совершила очередной виток своей спирали.

Проводя обзор современной отечественной литературы, мы обнаружили, что максимальный заявленный опыт ПНЛ при КН опубликован Д. С. Мериновым и соавт. в неоднократно упоминавшейся ранее работе [35]. Выполняя ПНЛ при кораллах К3–К4 ежедневно в течение шести последних лет, авторы накопили колоссальный опыт, обеспечивший прекрасные исходы лечения. Именно поэтому мы сравнивали собственные результаты с данными наших коллег, получив следующий итог. Несмотря на возможно большую продолжительность (130 [100;150] мин в нашей серии против 92,7±34,5 мин при ПНЛ), ЛП оказалась более безопасной. Так, послеоперационные осложнения ЛП отмечены в 5,11% наблюдений. В свою очередь обобщенный показатель осложнений ПНЛ составил 31,34%, при этом в 25% случаев возникала необходимость в таких методах устранения проблем, как ревизия почки (0,1%), нефрэктомия (0,1%), эмболизация (0,43%), гемотрансфузия (5,44%), экстракорпоральная детоксикация (18,76%) или гемодиализ (0,1%). При сопоставимых сроках госпитализации (ЛП 7 [7; 11] дней, ПНЛ 10,2 [8,6; 12,3] дня) ЛП продемонстрировала чуть лучшие показатели элиминации камней (86,13 против 83,8%). Кроме того, лапароскопический доступ обеспечивает возможность проведения симультанных и сочетанных операций [39, 40]. Так, в нашем исследовании в 13,9% случаев попутно выполнялись лапароскопические холецистэктомии, аллопластики при послеоперационных вентральных, поясничных и паховых грыжах, резекции почки при кистах и опухолях, миомэктомии.

Активное развитие в течение последних лет ретроградной трансуретральной контактной нефролитотрипсии доказало свою эффективность при крупных почечных камнях [41]. Но эта технология предусматривает использование такого оборудования, как фиброуретеропиелоскоп и лазерный литотриптер, а также специального расходного материала (гидрофильные мочеточниковые кожухи, нитиноловые корзинки-экстракторы и т д.). Последнее ставит под сомнение возможность проведения подобного высокотехнологичного и чрезвычайно дорогостоящего вмешательства в подавляющем большинстве урологических стационаров России.

Безусловно проведенный анализ не лишен недостатков. Это ретроспективное и нерандомизированное исследование с четкой корреляцией полученных результатов с опытом лапароскопической хирургии. Тем не менее оно демонстрирует эффективность и безопасность лапароскопических технологий в лечении крупного нефролитиаза у отобранных больных.

Заключение. Краеугольный камень хирургии коралловидных камней кроется в корректном выборе способа их удаления у конкретного пациента. Так, при наличии плотного коралла, чашечные отроги которого соответствуют диаметру их шеек, расположенного в большой «внепочечной» лоханке, лапароскопическая пиелолитотомия служит альтернативой не только «открытому», но и перкутанному вмешательству.