Эректильная дисфункция (ЭД) является значимой общемедицинской проблемой, влияющей на качество жизни, межличностные отношения, психологический и физиологический комфорт как мужчин с данной патологией, так и их партнеров. На территории Российской Федерации, по данным 2012 г., из 1225 опрошенных симптомы ЭД имел 1101 (89,9%) мужчина. Легкая степень ЭД по шкале МИЭФ-5 отмечена у 71,3%, средняя – у 6,6% и тяжелая – у 12% респондентов [7].

В лечении и диагностике заболевания используется полиэтиологический подход, а первой линией терапии, несмотря на все многообразие причин, являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) [1–4]. Рынок ингибиторов насыщен широко известными и признанными продуктами, поэтому вряд ли стоит ожидать его дальнейшего развития. В настоящее время существует четыре иФДЭ-5, которые доступны на многих континентах, два других – только в Азии, и еще один – в Бразилии. Два из них, силденафил и тадалафил, контролируют подавляющее большинство мирового рынка препаратов для пероральной терапии эректильной дисфункции (ЭД), варденафил также входит в тройку лидеров продаж [8]. Каждый из этих продуктов обладает своими уникальными характеристиками, но в действительности они не сильно отличаются от лидеров рынка по своим клиническим эффектам [8, 9]. Данные наблюдательных исследований и отчетов о безопасности [10–12] свидетельствуют об отсутствии существенных различий в частоте и характере любых нежелательных явлений среди мужчин, получавших силденафил, тадалафил и варденафил. По меньшей мере в трех сравнительных исследованиях отмечено, что частота специфических осложнений была сходной для всех выборок, за исключением миалгии, на которую чаще всего указывалось при приеме тадалафила [10–12]. Все три упомянутых иФДЭ-5 проявили себя как высокоэффективные средства с благоприятным профилем безопасности в широкой популяции мужчин с ЭД, а также в различных подгруппах [13].

Однако клиническое изучение силденафила началось гораздо раньше, чем других ингибиторов, поэтому силденафил на сегодняшний день является самой изученной в плане безопасности и эффективности молекулой данной группы: к 2016-му году зарегистрировано 74 двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследования, в которых оценена эффективность и безопасность применения препарата более чем для 16 тыс. мужчин с ЭД. Более 25 лет клинического опыта подтвердили профиль риска/пользы силденафила и установили его в качестве эффективного варианта лечения ЭД. Силденафил может быть назначен мужчинам с сопутствующими заболеваниями, такими как гипертония (при АД менее 170/100 мм рт.ст.), сахарный диабет, травматические повреждения спинного мозга, синдром обструктивного апноэ сна, рассеянный склероз, нарушения функции почек, рак предстательной железы, болезни Паркинсона, депрессия и травматические стрессовые расстройства [14].

Несмотря на сопоставимую безопасность и эффективность силденафила, в некоторых исследованиях, в которых мужчинам предлагали препараты как силденафила, так и тадалафила, большинство отдали предпочтение тадалафилу [15, 16]. Приверженность пациентов не зависела от последовательности приема этих препаратов, тяжести ЭД или ее этиологии, возраста или дозировки, хотя оба препарата были признаны одинаково эффективными и безопасными. Авторами отмечено, что основными факторами, влияющими на этот выбор, было улучшение сексуальной уверенности в себе. При этом пациенты, принимавшие более 2,5 доз силденафила в неделю или высокие дозы силденафила, имели большую вероятность продолжить прием силденафила как препарата собственного выбора [15, 16].

На сегодняшний день о хорошо продуманном перекрестном исследовании, в котором бы была проведена оценка безопасности, эффективности и предпочтений пациента для силденафила, тадалафила и варденафила, пока не сообщается. В подавляющем большинстве случаев не представлено достоверных данных, свидетельствующих о том, что один иФДЭ-5 превосходит другой, что создает текущее мнение клиницистов о том, что каждый пациент имеет право (в зависимости от назначения врача) проверить все три препарата, а затем выбрать тот, который лучше всего подходит для него [17–19].

Это мнение было поддержано в независимом шведском исследовании [20], в котором пациентам была предложена возможность попробовать максимальную дозу из 8 таблеток короткого действия (4 таблетки 100 мг силденафила и 4 таблетки 20 мг варденафила) и 8 пролонгированных таблеток (20 мг тадалафил). Среди 138 пациентов, которые ответили на лечение и завершили исследование, не было никакой существенной разницы между теми, кто предпочел длительно действующий препарат (тадалафил, 55%), и теми, кто выбрал лекарственные средства короткого действия (44%: силденафил, 27%; варденафил, 17%). Кроме того, 19% пациентов настаивали на комбинированном приеме препаратов короткого и длительного действия как оптимально отвечающем их потребностям. Мужчины с легкой степенью ЭД, как правило, предпочитали пролонгированный препарат, но не было выявлено никакой разницы в предпочтении, связанном с возрастом или причинами ЭД. Для пациентов, предпочитавших ингибиторы короткого действия, основными причинами были эффективность (82%) и малое количество побочных эффектов (15%). Другим показателям, таким, как, например, быстрое начало действия, уделили внимание лишь 3% респондентов [20].

Неутешительные данные представлены G. Corona и соавт. [21]: частота прекращения приема назначенного иФДЭ-5 составила, по их данным, 4% в месяц, что означает, что чуть менее половины пациентов прекращают прием препарата в течение одного года. Проанализировано 22 исследования, в общей сложности оценены 162 936 пациентов.

В соответствии с мета-регрессионным анализом имеющихся данных отмена иФДЭ-5 чаще встречалась среди молодых людей. Сделан вывод о том, что молодые мужчины чаще имеют интрапсихический или реляционный компонент, лежащий в основе их проблем с эректильной функцией, и что использование иФДЭ-5 в течение короткого периода может восстановить нормальную сексуальную функцию. Неблагоприятные побочные явления также могут снижать качество жизни, особенно у пациентов с активным образом жизни [21].

Значительная часть отказов от приема препарата происходит в течение первого года после начала лечения. Среди факторов, которые были связаны с более высокой вероятностью прекращения лечения, отмечены возраст старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний и тяжелая степень ЭД (МИЭФ-5 ниже 10 баллов) [22, 23].

Частота прекращения выше и отказ от лечения наступают раньше у пациентов с неудовлетворительным ответом на лечение. Пациенты, которые не в состоянии ответить на один иФДЭ-5, могут реагировать на другие ингибиторы, при этом не следует рассматривать отказ от иФДЭ-5 прежде, чем предпринято по крайней мере 8 неудачных попыток при максимальных дозах препарата [24–26]. Кроме того, ежедневное дозирование иФДЭ-5 в течение нескольких месяцев (тадалафила), может быть эффективным не менее чем в 50% случаев при предыдущих неудачах с приемом по требованию [27–29]. Схема применения препарата однократно в день может быть альтернативой для тех пациентов, кто предпочитает спонтанные, а не запланированные сексуальные контакты, или для тех, кто предполагает достаточно интенсивный режим сексуальной активности, поскольку одной из трудностей применения этих препаратов является отсутствие четкого представления о времени осуществления возможного полового акта [30].

Показатель частоты отмены также был выше у пациентов с высокой частотой интеркуррентных заболеваний (сахарный диабет – 27,7%, гипертония – 36,9%), что неудивительно, поскольку эффективность терапии несколько ниже, а повышение дозировки сопряжено с определенными рисками. Адекватный контроль сопутствующих заболеваний с соответствующими методами лечения и коррекцией образа жизни может улучшить не только эректильную функцию саму по себе, но и результаты приема иФДЭ-5 [21, 31, 32]. В исследовании Huri и др. [33] на основе анкет респондентов с сопутствующими заболеваниями были проанализированы проблемы, связанные с приемом иФДЭ-5. Процесс употребления лекарственных средств сам по себе оказался наиболее распространенной причиной отказа от дальнейшего приема препарата (55,3% проанализированных случаев), при этом практически все эти мужчины (54,1% всех респондентов) отметили «недопустимое/неуместное время введения и/или интервал дозирования». Авторы предполагают, что для мужчин с выраженными сопутствующими заболеваниями интервал между приемом иФДЭ-5 и α-адреноблокаторов, которые используются как при артериальной гипертензии, так и для уменьшения симптомов нижних мочевых путей (СНМП), остается клинической проблемой [33]. На сегодняшний день прием α-адреноблокаторов не служит противопоказанием к назначению иФДЭ-5, но перечислены меры предосторожности при совместном использовании этих препаратов. Пациенты, которые демонстрируют гемодинамическую нестабильность при терапии α-адреноблокаторами, подвергаются повышенному риску симптоматической гипотензии при одновременном применении этих препаратов [34]. В мета-анализе Gacci и соавт., в который вошли 12 плацебо-контролируемых исследований, частота нежелательных явлений при комбинированной терапии иФДЭ-5+ α-адреноблокатор составила 6,8%, в то время как частота этих явлений при применении одного лишь блокатора составила немногим меньше – 5,1% [35]. Известно, что профиль побочных эффектов силденафила не ухудшается на фоне антигипертензивных препаратов, даже когда пациент находится на нескольких антигипертензивных средствах [36]. Тем не менее при использовании комбинированной терапии пациенты должны быть стабильными и рекомендуемый временной разрыв между приемом препаратов составляет 3–4 часа [34]. Также следует отметить, что улучшение качества жизни, уменьшение суммарного балла IPSS и улучшение скорости потока мочи (Qmax) помимо улучшения эректильной функции вторично наблюдали в исследованиях мужчин с ДГПЖ и ЭД при монотерапии силденафилом в дозировках 50 и 100 мг [37, 38].

Очевидно, что эффективность является лишь одним из факторов, влияющих на приверженность лечению: частота отмены высока и даже в случаях успешной терапии достигает 31–57%, а сама необходимость лечения ЭД модулируется многочисленными внешними факторами [39–41]. Эмоциональные составляющие отношений играют очень важную роль в этом. Причины отказа даже от успешного, по оценкам врача и пациента, лечения включают: неудовлетворенные ожидания эффективности, потеря интереса к сексу, отсутствие возможностей или желания для общения с партнером, а также незаинтересованность партнера в сексе. Финансовые причины также важны, но указываются респондентами не так часто, как эмоциональные факторы или отношения с партнером [42]. Как показало исследование Son и соавт., даже в случае успешного лечения вероятность отказа от приема лекарств высока. Основной причиной на основе опроса 156 мужчин стали неоправданные ожидания партнеров или эмоциональная неготовность к восстановлению половой жизни после продолжительной абстиненции (37%) [41]. Нередки ситуации, когда женщина-партнер считает, что эрекция вызвана лишь фармакологически и мужчина не заинтересован в близости именно с ней [43]. Кроме того, пожилые люди, вероятнее, будут иметь сексуальную активность с женщинами, которые вступили в период менопаузы и испытывают некоторую сексуальную дисфункцию. Задачей клинициста в таких случаях самостоятельной отмены препарата вследствие низкой активности в паре видится не только воссоздание удовлетворительной эрекции, но и некоторая психотерапевтическая работа с парой совместно с заинтересованными специалистами [44].

В работе Kim и соавт. [45] из 485 респондентов (средний возраст – 53,6 года) 116 (23,9%) мужчин прекратили использование иФДЭ-5, несмотря на эффективность терапии. Наиболее распространенными причинами прекращения были «нежелание принимать лекарства в зависимости от полового акта» (31%) и «спонтанное восстановление эректильной функции без дальнейшей фармподдержки» (30,2%), которые оказались наиболее распространенными для респондентов в возрасте 30–49 лет [45].

Справедливости ради стоит отметить, что не каждый человек с сексуальной дисфункцией испытывает страдания по этому поводу и нуждается в терапии. В Кельнском исследовании клиницисты заявили о распространенности ЭД на уровне 19,2%, в то время как только 6,9% мужчин испытывали неудовлетворенность своей сексуальной жизнью и нуждались в лечении [46]. С другой стороны, многие другие мужчины демонстрируют положительное отношение к сексу в своей жизни. Пациенты, длительно принимающие силденафил, как правило, положительно относятся к сексу и почти все считают, что ЭД следует преодолевать: возраст, образование и доход существенно не влияют на это восприятие [47]. Также, по данным российского исследования, 95,35% женщин довольны результатами лечения их половых партнеров силденафилом [48].

Исходя из представленных выше данных, можно сделать вывод, что, несмотря на высокую распространенность ЭД и эффективность и безопасность доступных в настоящее время для терапии иФДЭ-5, вероятность отказа от приема препарата существует, при этом эмоциональная спонтанность при половом акте занимает одну из ключевых позиций, даже в случае успешной терапии. Если мужчины на самом деле в наибольшей мере озабочены данным вопросом, необходимы дополнительные исследования и принятие некоторых новых клинических решений в отношении выбора форм и дозирования лекарств. По всей видимости, важной задачей для врача являются беседа и обучение пациентов, понимание их потребностей и ожиданий, что может иметь важность при подборе надлежащей терапии.

Данная проблема может быть частично решена назначе нием новой лекарственной формы препарата. Необходимость поиска и использования воды для принятия традиционных твердых лекарственных форм может прервать близость, тем самым уменьшив спонтанность и снизив качество текущего сексуального опыта. Таким образом, пероральная форма, быстро растворяющаяся во рту и не требующая приема воды, может стать значительным преимуществом для многих пациентов [49]. Орально диспергируемые пленки (ОДП) в последнее время стали одной из самых популярных форм [50] введения лекарств из-за удобства приема и высокой комплаентности. Не требующая воды форма лекарственного средства разделяет преимущества таблеток (точная дозировка и простота приема) и жидких форм (легкость проглатывания). Исследования показали, что 4 из 5 пациентов предпочитают орально диспергируемые лекарственные формы по сравнению с обычными твердыми [51].

Орально диспергируемые пленки помещаются на язык пациента (без использования воды), а затем распадаются и растворяются с высвобождением лекарственного средства, а получившаяся субстанция проглатывается и действует через желудочно-кишечный тракт. Кроме ОДП, существуют и орально диспергируемые таблетки, которые, однако, имеют ряд особенностей: сложный дорогостоящий процесс изготовления, повышающий конечную стоимость продукта, и трудности с транспортировкой и хранением ввиду их хрупкости [52, 53]. Кроме того, диспергируемые таблетки производятся при более высоком сжатии для предотвращения разрушения во время доставки, подобное увеличение твердости обусловливает длительное время дезинтеграции даже при увеличении количества разрыхлителей [54].

Возможность перорального применения лекарств может определяться способностью пациента безопасно принять лекарственную форму, что может быть проблематичным для лиц, испытывающих трудности при проглатывании твердых таблетированных средств. Эпидемиологические исследования показывают, что такие состояния вовсе не редкость – распространенность дисфагии может достигать 22% среди пациентов старше 50 лет. В связи с этим существует значительная заинтересованность в обеспечении растворимой лекарственной формы силденафила в дополнение к обычной таблетированной [55].

В корейском исследовании при сравнении пленочной и таблетированной форм в дозах 50 и 100 мг в группах здоровых добровольцев не выявлено значимой разницы в фармакокинетике, профиле биоэквивалентности и абсорбции, а также серьезных побочных эффектов. Эти результаты показывают, что новая форма может использоваться взаимозаменяемо с традиционной таблетированной формой и может быть предпочтительной с точки зрения удобства дозирования и приема [56]. В двух аналогичных исследованиях при участии здоровых добровольцев при сравнении пленок и таблетированных форм, содержащих 50 мг силденафила, продукты имели один и тот же профиль безопасности, фармакокинетические значения параметров существенно не различались и биоэквивалентность соответствовала значениям 80–125%, рекомендованным FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) и EMEA (Европейское агентство лекарственных средств) [56, 57]. Аналогичные результаты биоэквивалентности были продемонстрированы в других работах при исследовании дозировки 100 мг [49, 58].

Как уже отмечалось, ОДП (например, препарат Динамико Форвард) совмещают преимущества обычных таблеток и жидких лекарственных форм [50]. Препарат Динамико Форвард предлагает удобный способ приема, который не требует запивания водой [59]. В настоящий момент в России представлены упаковки препарата по одной или две пленки в упаковке с содержанием силденафила в наиболее популярных дозировках 50 и 100 мг [59]*.

Удовлетворенность пациентов терапией ЭД является сложным и личным вопросом, и нет четко установленных и надежных критериев для того, чтобы продемонстрировать предпочтения при выборе того или иного иФДЭ-5 [60, 61]. Потребности и ожидания пациентов варьируются в широких пределах; вовлечение пациента и, если это возможно, его сексуального партнера в процесс выбора подходящей лекарственной формы препарата путем предоставления врачом соответствующей информации о вариантах терапии, в том числе ожидаемой выгоде и возможных побочных эффектах или осложнениях, играет важную роль в принятии решения о наиболее целесообразном подходе к лечению ЭД. Степень удовлетворенности пациентов фармакологической терапией иФДЭ-5 определяется не только эректильной реакцией и побочными эффектами, но и тем, насколько хорошо лечение соответствует потребностям и ожиданиям пациентов и как влияет на динамику отношений. Таким образом, оценка эффективности терапии включает также удовлетворенность пациентов и их приверженность лечению, а пересмотр их ожиданий имеет важное значение для обеспечения оптимальной долгосрочной стратегии лечения, что в настоящее время становится все более доступным ввиду наличия различных лекарственных форм среди средств для лечения эректильной дисфункции.

Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Тева». За дополнительной информацией обращаться: OOO «Тева» Россия, 115054, Москва, ул. Валовая, д. 35. Тел. +7 (495) 644-22-34, факс +7 (495) 644-22- 35 www.teva.ru
DNCO-RU-00216-Dok-Pharm