Введение. Радикальная цистпростатэктомия (РЦПЭ) является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного уротелиального рака мочевого пузыря (РМП) у мужчин [1–7]. За последние десятилетия техника РЦПЭ за счет внедрения нервосберегающей модификации [8, 9] расширенной тазовой лимфодиссекции [1, 4, 10, 11] и ортотопической деривации мочи претерпела значительные изменения. В отношении тщательно отобранных пациентов применяется простатосберегающий способ РЦПЭ, при котором улучшается континенция и сексуальная функция. Однако отдаленные онкологические результаты данных операций остаются противоречивыми [12–16]. При патоморфологическом исследовании после РЦПЭ в предстательной железе (ПЖ) часто выявляется уротелиальный рак или аденокарцинома простаты. Частота случайно выявленного рака ПЖ в гистологических препаратах колеблется от 2 до 60% [13, 17, 18], а переходно-клеточного рака ПЖ – от 12 до 48% [17, 19, 20].

Цель: установить частоту поражения ПЖ переходно-клеточным раком и первичной аденокарциномой у больных РМП после РЦПЭ.

Материалы и методы. Нами проведено ретроспективное исследование на основании материала 328 радикальных цистэктомий (РЦ) по поводу РМП, выполненных мужчинам в период с 1995 по 2016 г. Возраст пациентов колебался от 22 до 82 лет (57±3,7 года). Распределение мужчин в соответствии с классификацией TNM представлено в табл. 1.

Ортотопическая цистопластика была выполнена 236 (71,8%) больным, из них 16 (4,8%) – гастроцистопластика (ортоГЦП), 196 (59,7%) – илеоцистопластика (ортоИЦП), 24 (7,3%) – сигмоцистопластика (ортоСЦП), гетеротопическая – 9 (2,7%), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку – 40 (12,1%) и уретерокутанеостомия – 43 (13,1%).

Органоограниченная опухоль (≤pT2N0M0) была диагностирована у 185 (56,4%) больных. У 70 (21,3%) пациентов новообразование прорастало в паравезикальную клетчатку или в соседние органы. В 73 (22,2%) наблюдениях выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (табл. 1).

Из большинства прооперированных нами мужчин 243 (74%) страдали высоко- или умереннодифференцированным переходно-клеточным РМП (табл. 2).

Радикальная цистпростатэктомия с удалением мочевого пузыря (МП), околопузырной клетчатки, ПЖ, семенных пузырьков, регионарной тазовой лимфаденэктомией выполнена 283 (86,3%) мужчинам, простатосберегающая цистэктомия – 45 (13,7%). Полностью ПЖ оставлена у 21 (6,4%) пациента, верхушка простаты – у 24 (7,3%) (табл. 3). Срезы препарата ПЖ готовили с интервалом 2–3 мм. Способы деривации мочи у больных после простатосберегающей цистэктомии представлены в табл. 3.

Алгоритм, используемый нами для отбора кандидатов для простатосберегающей цистэктомии, представлен в табл. 4.

Каждые 6 мес в течение первых двух лет, а затем ежегодно проводилось контрольное обследование, включившее лабораторные исследования, определение уровня ПСА крови, УЗИ и СКТ брюшной полости и малого таза, экскреторную урографию, динамическую сцинтиграфию, остеосцинтиграфию. Оценивали функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и мочевого резервуара, степень метаболических нарушений, а также онкологический статус больных.

Результаты и обсуждение. Распространение переходно-клеточного РМП на ПЖ имело место у 50 (15,2%) больных. У 12 (3,6%) пациентов верифицирована первичная аденокарцинома ПЖ. Уротелиальный рак ПЖ может быть результатом прямой инвазии РМП (продолженный рост) или быть первичной опухолью самой простаты (непродолженный рост). В большинстве случаев распространение переходно-клеточного рака на ПЖ было результатом прямой инвазии. Стромальная инвазия выявлена у 46 (92%) больных. У 4 (8%) пациентов не было связи между первичным РМП и очагами уротелиального рака в ПЖ.

Важным вопросом остается клиническая значимость случайно верифицированной аденокарциномы ПЖ. При этом к существенным факторам относятся размер опухоли ≥0,5 мл [21] и оценка по шкале Глисона ≥5 [22]. Основываясь на этих критериях, клинически значимый рак ПЖ был диагностирован у 4 (33,3%) наших больных. По данным литературы, клинически значимый рак ПЖ верифицируется в 18–62% случаев после РЦПЭ [13, 17, 19].

По данным [23], средний уровень ПСА в группе больных с инцидентальным раком ПЖ составил 2,84 нг/мл, в контрольной группе – 2,91 нг/мл. Более того, в группе больных инцидентальным раком ПЖ уровень ПСА крови не отражал индекс Глисона и стадию pT. Результаты этого исследования не подтверждают первостепенной роли предоперационного уровня ПСА крови у таких пациентов.

Заключение. Результаты собственных исследований и данные литературы свидетельствуют о существенном риске поражения ПЖ переходно-клеточным раком или наличии сопутствующей аденокарциномы ПЖ у больных после РЦПЭ по поводу РМП. Считаем, что высокий онкологический риск простатосберегающей цистэктомии, несмотря на ее небольшие функциональные преимущества, диктует необходимость полного удаления ПЖ при хирургическом лечении РМП.