Лазерная энуклеация гиперплазии простаты (HOLEP и THULEP): сравнительный анализ эффективности при лечении рецидивов гиперплазии простаты


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.4.50-54

Д.В. Еникеев, П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Н.И. Сорокин, М.Э. Еникеев, А.М. Дымов, Р.Б. Суханов, О.Х. Хамраев, М.С. Тараткин, А.В. Дымова, Ж.Ш. Иноятов

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Москва, Россия
Введение. Частота рецидивов доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) после трансуретральной резекции простаты составляет от 5 до 15%. А после проведения лазерной энуклеации гиперплазии простаты частота рецидивов существенно меньше (не превышает 1–1,5%). В то же самое время, методики лазерной энуклеации до сих пор не имеют широкого применения при рецидивах гиперплазии простаты, поскольку существует мнение, что их выполнение является технически сложной задачей.
Цель работы. Описать отличительные особенности тулиевой и гольмиевой лазерных энуклеаций гиперплазии простаты при рецидиве ДГПЖ и показать, что возникающие при этом технические трудности не служат препятствием к широкому применению данной методики.
Материалы и методы. Наше исследование носило ретроспективный характер; в нем участвовали 676 пациентов в возрасте от 54 до 87 лет с клинически выраженной инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией предстательной железы (IPSS>20; Qmax<10). Все пациенты были разделены на четыре группы. Первая группа (I; 489 пациентов) – после гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии простаты (HoLEP); третья (III; 153 пациента) – после тулиевой энуклеации (ThuLEP); во вторую (II; 23 пациента) и четвертую (IV; 11 пациентов) группы вошли больные с рецидивом гиперплазии простаты, перенесшие HoLEP (II группа) и ThuLEP (IV группа). Всем пациентам до операции и через 6 мес после нее была проведена оценка функциональных показателей мочеиспускания.
Результаты. Средняя продолжительность операции ThuLEP была меньше, чем HoLEP (p=0,02); средняя длительность повторной и первичной ThuLEP и HoLEP статистически значимо не различалась (p>0,05); разницы в длительности госпитализации и катетеризации между четырьмя группами отмечено не было (p>0,05). Через 6 мес после оперативного вмешательства во всех группах имело место статистически значимое улучшение показателей IPSS, Qmax, QoL, PVR по сравнению с дооперационными значениями (p>0,05).
Заключение. Нами было установлено, что особенности (технические сложности) проведения повторной операции, такие как тяжелое отделение аденоматозной ткани от капсулы простаты, многоузловой характер аденомы, повышенная плотность ткани, легкопреодолимы и не ведут к значительному усложнению методики.
В свою очередь – высокая радикальность, низкая частота осложнений и рецидивирования, возможность проведения операции даже пожилым пациентам с отягощенным соматическим фоном – эти особенности позволяют говорить о том, что лазерная энуклеация гиперплазии простаты не просто допускает эффективное избавление от инфравезикальной обструкции, вызванной гиперплазией простаты, но и служит методом выбора при лечении пациентов с рецидивом ДГПЖ.
Ключевые слова: ThuLEP, HoLEP, лазерная энуклеация, монополярная энуклеация, удаление аденомы простаты, инфравезикальная обструкция

Введение. На сегодняшний день монополярная трансуретральная резекция гиперплазии простаты (ТУР простаты) является стандартом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) при объеме простаты менее 80 см3 [1]. Биполярная ТУР простаты позволяет удалять железы и большего объема. Обе методики зарекомендовали себя как высокоэффективные операции с высокой степенью безопасности. При этом частота рецидивов после ТУР простаты варьируется от 5 до 15% [1–4], а данный показатель для лазерной энуклеации гиперплазии простаты (тулиевой лазерной энуклеации [ThuLEP] и гольмиевой лазерной энуклеации [HoLEP]) в среднем составляет 1–1,5% [2, 5, 6]. Однако существует мнение [7], будто проведение эндоскопической лазерной энуклеации при рецидивах гиперплазии простаты остается технически сложной задачей.

Цель работы: описать отличительные особенности ThuLEP и HoLEP гиперплазии простаты при рецидиве ДГПЖ и показать, что возникающие при этом технические трудности не являются препятствием к широкому применению данной методики.

Материалы и методы. Исследование было проведено в период с декабря 2013 по март 2017 г. и носило ретроспективный характер. В нем участвовали 676 пациентов в возрасте от 54 до 87 лет.

Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие клинически выраженной инфравезикальной обструкции, обусловленной гиперплазией предстательной железы (IPSS>20; Qmax<10).

Критерием исключения пациентов из исследования являлось наличие гистологически подтвержденного злокачественного новообразования предстательной железы, наличие острого воспалительного процесса в мочевых путях или предстательной железе.

Все пациенты были разделены на четыре группы. Первая группа (I; 489 пациентов) – после HoLEP гиперплазии простаты; третья (III; 153 пациента) – после ThuLEP; во вторую (II; 23 пациента) и четвертую (IV; 11 пациентов) группы вошли больные с рецидивом гиперплазии простаты, перенесшие HoLEP (вторая группа) и ThuLEP (четвертая группа). Троим пациентам из группы HoLEP (13,0%) и одному из группы ThuLEP (9,0%) первично была выполнена открытая аденомэктомия; все остальные пациенты с рецидивом гиперплазии предстательной железы изначально перенесли трансуретральную резекцию простаты.

Перед проведением лазерной энуклеации и через 6 мес после нее проведена оценка функциональных показателей мочеиспускания (IPSS – международная шкала оценки простатических симптомов, QoL – показатель качества жизни, Qmax – максимальная скорость потока мочи, PVR – объем остаточной мочи) (табл. 1).

В работе использовался резектоскоп № 26 Ch с постоянной ирригацией, обеспечивавший низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), и рабочий элемент с каналом для проведения лазерного волокна.

Для проведения гольмиевой лазерной энуклеации гиперплазии простаты применялась лазерная установка VersaPulse («Lumenis», Израиль) мощностью 100 Вт с длиной волны 2100 нм и лазерное волокно диаметром 550 мкм с концевым свечением. Операция проводилась при мощности лазерного излучения 70 Вт; при работе в области семенного бугорка мощность снижалась до 40 Вт.

Для проведения тулиевой лазерной энуклеации использовался тулиевый лазер Urolase (НТО «ИРЭ-ПОЛЮС», Россия) мощностью 120 Вт с длиной волны 1940 нм и лазерное волокно с диаметром светонесущей жилы 600 мкм. Операции выполнены при средней мощности лазерного излучения 60 Вт и энергии 1,5 Дж. При работе в зоне семенного бугорка мощность излучения снижалась до 30 Вт.

Удаление аденоматозной ткани проводилось с помощью ригидного нефроскопа (диаметр рабочего канала – 5 мм) и морцеллятора VersaCut («Lumenis», Израиль) [8, 9].

Для сравнительного анализа были использованы метод хи-квадрат и критерий Фишера. Величина p<0,05 была принята за статистически значимое различие.

Результаты. При оценке эффективности HoLEP и ThuLEP нами было установлено, что:

  • средняя масса удаленной ткани после первичного и повторного вмешательств статистически значимо не различалась (p>0,05);
  • средняя длительность гольмиевой энуклеации несколько превышала среднюю длительность тулиевой лазерной энуклеации (p=0,02);
  • средние длительности первичных и повторных операций статистически не различались (p>0,05);
  • разницы в длительности госпитализации и катетеризации между четырьмя группами отмечено не было (p>0,05) (табл. 2).

Через 6 мес после оперативного вмешательства во всех группах было выявлено статистически значимое улучшение показателей IPSS, Qmax, QoL, PVR в отсутствие различий в них между группами (p>0,05) (табл. 3).

Кроме того, в группах II и IV (повторные операции) не наблюдалось повышения частоты осложнений: после повторной HoLEP частота кратковременного стрессового недержания мочи не превышала 10%, а после повторной ThuLEP данное осложнение не было отмечено ни в одном из наблюдений. Частота повторной катетеризации после первичной операции не превышала 1,5%, в группах пациентов II и IV повторной установки уретрального катетера не потребовалось ни в одном из наблюдений.

Все остальные осложнения относились к первой категории по шкале Clavien–Dindo (табл. 4).

Обсуждение. В литературе существует мнение [10–12], что основной причиной рецидива гиперплазии предстательной железы после ТУР простаты является неполное удаление ткани аденомы в апикальной части. При проведении резекции ткани в зоне апекса хирурги предпочитают не приближаться к зоне семенного бугорка, боясь повредить сфинктер (особенно при объеме гиперплазии простаты более 80 см3) [13].

В свою очередь, при выполнении лазерной энуклеации простаты операция начинается в зоне апекса; обнаружив нужный слой, мы проводим наиболее радикальное удаление гиперплазированной ткани из этой зоны, предупреждая последующие рецидивы [12].

По данным нашей работы и данным ряда других авторов [11, 12], средний возраст пациентов, перенесших повторное пособие, значительно превышает таковой пациентов с впервые возникшими жалобами на инфравезикальную обструкцию. В группах II и IV (повторная операция) количество пациентов, принимавших антитромботические препараты (11%), было больше, чем в группах I и III (5%). Оба эти факта говорят о том, что проведение лазерной энуклеации при рецидиве гиперплазии простаты не просто один из вариантов лечения, а метод выбора, позволяющий избегать осложнений и снижать риск рецидива у больных старшей возрастной группы.

Продолжительность первичных и повторных операций в нашей работе была сопоставимой, однако при проведении энуклеации при рецидивах ДГПЖ нами был отмечен ряд особенностей:

  • значительная деформация зоны операции (в нашем исследовании этот факт отмечен во всех случаях), что может быть связано с неполноценным удалением всех узлов гиперплазированной ткани при первичной операции;
  • выраженная деформация шейки мочевого пузыря (у 15 пациентов – 44,1%);
  • локализация устья мочеточника в области шейки мочевого пузыря (у 5 больных – 14,7%) и в ложе простаты (у 1 больного – 2,9%);
  • отсутствие семенного бугорка ввиду его удаления в ходе операции имело место у 2 пациентов – 5,9%;
  • меньшая кровоточивость тканей (у большинства прооперированных) обеспечивала лучшую видимость при проведении энуклеации;
  • как правило, нами отмечена более высокая плотность тканей при проведении морцелляции; в завершение энуклеации перед смещением аденоматозной ткани в мочевой пузырь мы провели несколько инцизий лазером по поверхности узла гиперплазии, что в последующем облегчало захват морцеллятором ткани;
  • сравнительно высокий процент больных с многоузловой аденомой (70,6%) [11], требующий тщательного выделения всех узлов гиперплазии из значительно меняющей рельеф зоны операции;
  • в отношении одного пациента при вовлечении устьев мочеточников в зону энуклеации интраоперационно от дренирования верхних мочевых путей было решено воздержаться; в послеоперационном периоде проведен ультразвуковой мониторинг за состоянием верхних мочевых путей, не было отмечено ни нарастания дилатации чашечно-лоханочной системы, ни клинических проявлений нарушенного оттока мочи;
  • не наблюдалось отличий в проведении повторной лазерной энуклеации у пациентов, изначально перенесших ТУР или открытую аденомэктомию.

Хотелось бы отметить, что при любом изменении рельефа простаты у хирурга всегда имеется ориентир (в виде апикальный зоны и семенного бугорка), по которому возможно определить необходимую глубину инцизии и выйти в слой энуклеации.

В случае потери анатомических ориентиров целесообразно вернуться в зону апекса, где слой энуклеации выражен лучше, и миновать проблемный участок, используя режущие свойства лазера. На наш взгляд, для этого случая больше подходит тулиевый лазер [14] и связано это, прежде всего, с небольшой глубиной проникновения лазерного излучения; кроме того, благодаря его высокой мощности возможно проводить наиболее точные инцизии.

Лазерную энуклеацию при рецидивах гиперплазии простаты можно выполнять также и по технике en-bloc [15]: при наличии выраженной деформации ткани выделяется требуемый слой в зоне апекса и, следуя ему, удаляется вся гиперплазированная ткань.

Но важно отметить, что для проведения энуклеации по методике en-bloc необходимо обладать значительным опытом выполнения эндоскопических энуклеаций.

Заключение. Нами было установлено, что особенности (технические сложности) проведения повторной операции, такие как: тяжелое отделение аденоматозной ткани от капсулы простаты, многоузловой характер аденомы, повышенная плотность ткани – легко преодолимы и не ведут к значительному усложнению методики.

Лазерная энуклеация гиперплазии простаты не просто допускает эффективное избавление от инфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ, но и является методом выбора при лечении пациентов с рецидивом аденомы простаты благодаря своей высокой радикальности, низкой частоте осложнений и возможности проведения операции даже пожилым пациентам с отягощенным соматическим фоном.


Литература


1. Gratzke C., Bachmann A., Descazeaud A., Drake M. J., Madersbacher S., Mamoulakis C., Oelke M., Tikkinen K. A., Gravas S. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015;67(6):1099–1109.

2. Cornu J.N., Ahyai S., Bachmann A., de la Rosette J., Gilling P., Gratzke C., McVary K., Novara G., Woo H., Madersbacher S. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. Eur Urol. 2015;67(6):1066–1096.

3. Rassweiler J., Teber D., Kuntz R., Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP) – incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006;50(5):969–979.

4. Mamoulakis C., de la Rosette J.J. Bipolar transurethral resection of the prostate: Darwinian evolution of an instrumental technique. Urology. 2015;85(5):1143–1150.

5. Vincent M.W., Gilling P.J. HoLEP has come of age. World J Urol. 2015;33(4):487–493.

6. Herrmann T.R., Liatsikos E.N., Nagele U., Traxer O., Merseburger A.S., Eau Guidelines Panel on Lasers T. EAU guidelines on laser technologies. Eur Urol. 2012;61(4):783–795.

7. Djavan B., Eckersberger E., Handl M.J., Brandner R., Sadri H., Lepor H. Durability and retreatment rates of minimal invasive treatments of benign prostatic hyperplasia: a cross-analysis of the literature. Can J Urol. 2010;17(4):5249–5254.

8. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Enikeev M.E., Enikeev D.V., Sorokin N.I., Sukhanov R.B., Dymov A.M., Khamraev O.Kh., Davydov D.S., Taratkin M.S. Holmium laser enucleation of prostatic hyperplasia: technical aspects. Andrologiya i genital’naya khirurgiya. 2015;4(16):62–66. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Еникеев Д.В., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Давыдов Д.С., Тараткин М.С. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты. Андрология и генитальная хирургия. 2015;4(16):62–66).

9. Enikeev D.V., Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Enikeev M.E., Tsarichenko D.G., Sorokin N.I., Sukhanov R.B., Dymov A.M., Khamraev O.Kh., Davydov D.S., Taratkin M.S., Simberdeev R.R. Holmium laser enucleation of the prostate (HOLEP) for small, large and giant prostatic hyperplasia. Practice guidelines. Experience of more than 450 surgeries. Urologiia. 2016;4:63–69. Russian (Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Еникеев М.Э., Цариченко Д.Г., Сорокин Н.И., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Давыдов Д.С., Тараткин М.С., Симбердеев Р.Р. Гольмиевая лазерная энуклеация

10. Marien T., Kadihasanoglu M., Miller N.L. Holmium laser enucleation of the prostate: patient selection and perspectives. Res Rep Urol. 2016;8:181–192.

11. Elkoushy M.A., Elshal A.M., Elhilali M.M. Reoperation After Holmium Laser Enucleation of the Prostate for Management of Benign Prostatic Hyperplasia: Assessment of Risk Factors with Time to Event Analysis. J Endourol. 2015;29(7):797–804.

12. Elshal A.M., Elmansy H.M., Elhilali M.M. Feasibility of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) for recurrent/residual benign prostatic hyperplasia (BPH). BJU Int. 2012;110(11 Pt C. C): E845–850.

13. Glybochko P.V., Rapoport L.M., Enikeev M.E., Enikeev D.V. Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) for small, large and giant prostatic hyperplasia: tips and tricks. Urologia. 2017.10.5301/uj.5000232. C. 0.

14. Enikeev D.V. Glybochko P. V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Vinarov A.Z., Enikeev M.E., Sorokin N.I., Spivak L.G., Sukhanov R.B., Dymov A.M., Khamraev O.Kh., Taratkin M.S., Vinnichenko V.A. Current laser technologies for the surgical treatment of prostatic hyperplasia. Urologiia. 2017;1:108–113. Russian (Еникеев Д.В. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Еникеев М.Э., Сорокин Н.И., Спивак Л.Г., Суханов Р.Б., Дымов А.М., Хамраев О.Х., Тараткин М.С., Винниченко В.А. Современные лазерные технологии в хирургическом лечении гиперплазии простаты. Урология. 2017;1:108–113).

15. Scoffone C.M., Cracco C.M. The en-bloc no-touch holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) technique. World J Urol. 2016;34(8):1175–1181.


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: Д. В. Еникеев – к.м.н., заместитель директора НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека по научной работе, Москва, Россия; e-mail: enikeev_dv@mail.ru


Бионика Медиа