Введение. Среди всех этиологических факторов органической эректильной дисфункции (ЭД) сосудистые нарушения составляют около 70%, из которых на артериогенные причины приходится более 60–80% всех случаев. Атеросклероз в 90% случаев служит причиной обструктивного поражения артерий полового члена (ПЧ). У 94,7% пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением общей подвздошной, наружной и внутренней подвздошной артерий выявляется нарушение половой функции, начальные признаки которого в 81,4% случаев возникают до появления симптомов перемежающейся хромоты [1–3].

Окклюзии и стенозы в бассейне внутренней половой артерии (ВПА) приводят к уменьшению притока артериальной крови к ПЧ и как следствие – к развитию ЭД [2, 4, 5].

В настоящее время основным способом исследования ПЧ при ЭД является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое выполняется в серошкальном (В-) режиме и режиме цветного допплеровского картирования (УЗДГ). Ультразвуковое исследование ПЧ и его артерий позволяет получить важную информацию об артериальном и венозном кровотоке в ПЧ, однако эта информация неполная, поскольку дает представление только о кровообращении в конечных артериях ВПА (a. penis profunda и a. dorsalis penis) и не отражает информации о перфузионных гемодинамических показателях в ВПА, являющейся «стратегической» в обеспечении и поддержании нормальной эрекции [5–9].

Однако ВПА расположена глубоко в малом тазу и традиционно используемыми способами УЗИ практически не доступна для визуализации [4, 6].

В связи с этим с учетом топографо-анатомических особенностей расположения ВПА у мужчин нами была предпринята попытка УЗИ данной артерии трансперинеальным доступом. Данная информация представляется нам важной при решении вопроса о выполнении открытых или эндоваскулярных реваскуляризирующих операций на ВПА [10, 11].

Цель исследования: определить практическую и диагностическую ценность УЗИ ВПА трансперинеальным доступом у пациентов с артериогенной ЭД.

Материалы и методы. Были обследованы 50 здоровых молодых мужчин-добровольцев в возрасте 23,6±3,4 года без признаков ЭД (21–22 балла по шкале МИЭФ-5), в том числе 10 молодых мужчин негроидной расы. Группа исследования состояла из 60 пациентов с ЭД (6–18 баллов по шкале МИЭФ-5), средний возраст – 49±4,6 года. Из них были 30 мужчин, больных раком предстательной железы (РПЖ), после комплексного лечения (радикальная простатэктомия, лучевая терапия, гормонотерапия) и 30 пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов.

Ультразвуковое исследование ПЧ трансперинеальным доступом выполняли в допплерографическом и В-режиме в сагитальной и фронтальной плоскостях. Ориентиром для топической локализации ВПА после ее выхода из малого таза при УЗИ являлась условная линия справа и слева, образованная за счет соединения крайних наружных точек линии биспинарум (линия, соединяющая седалищные бугры с двух сторон) с нижней точкой в проекции луковицы спонгиозного тела ПЧ по средней вертикальной линии.

Исследования проводили в состоянии де- и тумесценции с интракавернозным введением простагландина Е1 до 7,5 мг на аппарате VOLUSON 730 фирмы «GE», ACCUVIX-V10 фирмы «Samsung Medison» линейным датчиком 8–12 МГц. Определяли такие параметры, как пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) в состоянии де- и тумесценции, тип кровотока (магистральный, магистральный измененный, коллатеральный), наличие стенозов и окклюзий в артерии, четкость наружных и внутренних контуров артерии, глубина ее залегания на промежности, протяженность в промежностном отделе, наличие изгибов, ответная реакция артерии на интракавернозную стимуляцию вазоактивными препаратами в виде ее расширения и выпрямления. Определяли ПССК в тыльных и глубоких артериях ПЧ, глубокой тыльной вене ПЧ. Оценивали прирост показателей ПССК после фармакологической нагрузки. Для определения диагностической ценности трансперинеального исследования ВПА полученные данные сопоставляли с результатами магнитно-резонансной (МР) или динамической мультиспиральной компьютерной контрастной ангиографии (ДМККА) подвздошных артерий. Выполнено 45 МР-ангиографий (из низ 15 здоровым мужчинам) с анализом 90 половин таза и 30 ДМККА с анализом 60 половин таза в режиме volumе rendering и 3D mip.

Статистический анализ проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Рассчитывали средние величины (М), стандартное отклонение среднего значения (±SD), медиану (Мe). Статистическая значимость различий исследуемых параметров между группами проведена с применением парного непараметрического критерия Манна–Уитни. Определяли корреляционную зависимость между исследуемыми показателями по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Диагностическую ценность УЗИ ВПА трансперинеальным доступом оценивали путем расчета чувствительности и специфичности метода в диагностике патологических изменений в артерии при ЭД.

Результаты и обсуждение. Результаты УЗИ трансперинеальным доступом ВПА и сосудов ПЧ в исследуемых группах представлены в табл. 1, 2.

Показатели ПССК в ВПА у здоровых мужчин в состоянии де- и тумесценции были в 2–3 раза выше, чем в глубокой и тыльной артериях ПЧ и были статистически значимо выше, чем у пациентов с ЭД (р<0,05). В то же время у 5 (10%) здоровых мужчин без нарушения эрекции и в сочетании с артериальной гипотонией или, возможно, вследствие спазма ВПА на фоне стресса предстоящего исследования мы получили низкие значения ПССК, которые потребовали тщательного анализа и сопоставления полученных низких (менее 20 см/с) показателей ПССК с ангиографическими результатами МРТ. В последующем мы использовали эффективный способ устранения спазма ВПА при нормальном артериальном давлении перед началом трансперинеальной УЗДГ. Для этого применяли нитроглицерин в дозе 0,5 мг под язык за 5 мин до начала исследования. В последующем сопоставляли данные ангиографического исследования с результатами УЗИ ВПА у здоровых мужчин. При таком анализе мы не выявили влияния систематической ошибки на достоверность исследования после приема нитроглицерина. Аналогичный прием при исследовании ВПА был использован в работах [12, 13].

У всех здоровых мужчин на промежности отмечен магистральный неизмененный тип артериального кровотока, в 100% случаев выявлен прямолинейный ход ВПА в отличие от пациентов с артериогенной ЭД, у которых были выявлены низкие показатели ПССК в ВПА и артериях ПЧ (р<0,05), патологически измененный тип кровотока и непрямолинейность хода ВПА.

У всех здоровых мужчин в ответ на интракавернозное введение простагландина Е1 была зафиксирована реакция ВПА в виде расширения просвета артерии более чем на 50% от исходного значения. После фармпробы ВПА выпрямлялась, контуры ее становились более отчетливыми, диаметр ВПА достигал максимального значения (2,6 мм) и был статистически значимо больше, чем в подгруппах исследования (р<0,05).

При сопоставлении данных УЗДГ ВПА и ангиографического исследования малого таза в реформате volume rendering и 3D mip у здоровых мужчин было отмечено полное совпадение результатов. Была выявлена удовлетворительная артериальная перфузия в ВПА и артериях ПЧ при ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а при динамической мультиспиральной компьютерной контрастной ангиографии (ДМККА) отмечена удовлетворительная визуализация ВПА при заполнении ее контрастом (рис. 1 а, 1 б, 1 в). Анализ полученных ангиограмм ВПА осуществлен с учетом классификации Adachi и Jamaki [14].

По результатам исследования была рассчитана диагностическая ценность трансперинеальной УЗДГ ВПА. Специфичность метода рассчитывалась как отношение числа истинно установленных отрицательных результатов патологических изменений в артерии по всем изучаемым признакам при УЗИ ВПА трансперинеальным доступом у здоровых мужчин к общему числу здоровых мужчин и выражался в процентах. Специфичность ультразвукового исследования ВПА трансперинеальным доступом составила 90%.

У пациентов с СД при трансперинеальном УЗИ ВПА и артерий ПЧ отмечены по сравнению со здоровыми мужчинами различной степени выраженности фиброзно-склеротические изменения в кавернозной ткани ПЧ, статистически значимо по сравнению со здоровыми более низкие показатели ПССК в ВПА и артериях ПЧ в состоянии как де-, так и тумесценции (р<0,05). Отсутствовала или была невыраженной реакция расширения ВПА (<50%) на интракавернозное введение вазоактивного препарата у 20 (67%) мужчин. Диаметр ВПА на промежности после фармакологической пробы был статистически значимо меньше (1,5–2,1 мм), чем у здоровых мужчин (р<0,05). У всех мужчин с СД отмечены ультразвуковые признаки ангиосклероза ВПА и артерий ПЧ, что служило объяснением сниженной реакции артерии на фармакологическую стимуляцию эрекции (табл. 2).

При анализе результатов исследования 60 половин таза (ДМККА, МР-ангиография) стенозы и окклюзии были выявлены в 13 случаях. Выявленные изменения у пациентов с СД при ангиографическом исследовании были представлены одно- или двусторонними обрывами ВПА в тазовом и экстратазовом отделах (рис. 2 а, 2 б).

При УЗИ в В-режиме отмечены истончение стенки ВПА, признаки ее ангиосклероза вплоть до полной облитерации просвета сосуда (рис. 2 в).

В ряде случаев наблюдались признаки мультифокального атеросклероза в аортоподвздошных сегментах с двух сторон различной степени выраженности до полной окклюзии устья внутренней подвздошной артерии с явлениями кальциноза атеросклеротических бляшек.

У пациентов с РПЖ после комплексного лечения были выявлены наиболее выраженные нарушения перфузии в ВПА и артериях ПЧ по сравнению со здоровыми мужчинами и пациентами с СД. Стенозы и окклюзии у пациентов с РПЖ при трансперинеальном УЗИ ВПА были выявлены в 100% случаев. Стенозы и окклюзии приводили к значительным патологическим гемодинамическим перфузионным нарушениям в бассейне ВПА. У пациентов с РПЖ отмечены более низкие, чем у здоровых мужчин, показатели ПССК во ВПА (р<0,05): они варьировались в пределах от 12 до 13,5 см/с как в покое, так и при фармакологической стимуляции. Значения ПССА не превышали 16,5 см/с, что свидетельствовало о значительных перфузионных гемодинамических нарушениях в ВПА. У 22 (72,7%) пациентов с РПЖ практически отсутствовала реакция на интракавернозное введение вазактивных препаратов, и лишь у 8 (27,3%) пациентов отмечено незначительное увеличение просвета ВПА на промежности максимально до 2,1 мм, некоторое ее удлинение и выпрямление. Показатели ПССК практически не изменялись в артериях бассейна ВПА на всем протяжении исследования (табл. 2).

При анализе данных исследования 60 половин таза (МР-ангиография, ДМККА) у пациентов РПЖ в 100% случаев были выявлены стенозы и окклюзии в тазовом и промежностном отделе ВПА. Стенозы чаще всего выявлялись в тазовом отделе ВПА с двух сторон, носили мультифокальный характер, их протяженность составляла от 2–3 до 25 мм. Окклюзии ВПА чаще всего наблюдались на уровне седалищного выступа (spina ishiadica). Рентгенологических признаков сформированных коллатералей с ВПА через систему наружной подвздошной и бедренной артерий у пациентов сРПЖ после комплексного лечения выявлено не было.

У ряда пациентов диагностирован мультифокальный атеросклероз с поражением подвздошных артерий с признаками стенозирования просвета в области устья внутренней подвздошной артерии.

На основании полученных результатов исследования ВПА трансперинеальным доступом у мужчин с ЭД в сопоставлении с «золотым» стандартом (МР-ангиография и ДМККА) мы рассчитали показатель диагностической ценности метода исследования – чувствительность. Показатель рассчитан как отношение числа истинно выявленных положительных результатов патологических изменений в артерии по всем изучаемым признакам при УЗИ ВПА трансперинеальным доступом у мужчин с ЭД к общему числу мужчин с ЭД, выраженное в процентах. В нашем исследовании чувствительность УЗИ ВПА трансперинеальным доступом составила 95%.

Наши исследования подтвердили, что при интракавернозном введении простагландина Е1 реакция увеличения ПССК, расширения и выпрямления сосудов наблюдалась только в артериях бассейна ВПА и не происходила в рядом расположенных артериальных сосудах из других артериальных бассейнов. Аналогичные результаты, свидетельствующие об автономности сосудистой регуляции артерий бассейна ВПА, были получены в работах и других авторов [15].

Оценка морфометрических параметров ВПА нами лучше всего осуществлялась в В-режиме. Данный режим нам позволил достаточно удовлетворительно визуализировать стенку артерии, оценить ее толщину, резидуальный просвет сосуда. Кроме того, в В-режиме умеренно выраженные изменения в ВПА можно было отобразить в продольных и поперечных плоскостях. В то же время при выраженных изменениях в артерии, проксимальных стенозах и полной окклюзии сложнее выводить поперечное сечение сосуда из-за затемнения и других артефактов.

Анализируя стенотическое поражение в проксимальном отделе ВПА при вычислении значения ПССК во время УЗИ трансперинеальным доступом, мы отметили, что данный показатель гемодинамики может быть в ряде случаев повышен, что объясняется появлением так называемого постстенотического гиперкровотока в результате возникновения спиралеобразного типа гемодинамики в сосуде. У отдельных пациентов с ЭД и стенозами ВПА показатели ПССК превышали 21 см/с в состоянии покоя при одновременно выявленном магистральном измененном или коллатеральном типе кровотока в ВПА, которые затем правильно интерпретировались при сопоставлении с данными ангиографического исследования. Пиковая систолическая скорость кровотока в постстенотическом отделе при умеренном стенозе может повышаться с увеличением степени стеноза, что необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов [6].

В нашем исследовании была установлена прямая корреляционная зависимость умеренной силы между просветом ВПА и ПССК: чем он уже, тем ниже скорость в артерии (так называемая кривая Спенсера) (k=0, 6; р<0,05).

При УЗИ ВПА трансперинеальным доступом необходимо помнить и о том, что при непротяженном стенозе возможно получение неточных показателей ПССК вследствие нарушения соотношения высоко- (скорость) и низкочастотных компонентов, связанных с вихрями и разделением кровотока внутри артерии. В связи с этим значение ПССК в ВПА, на наш взгляд, является важным, но не единственным показателем в оценке перфузии в артерии при ЭД. Считаем, при УЗИ трансперинеальным доступом ВПА при ЭД для правильной интерпретации перфузионных гемодинамических нарушений необходимо учитывать не только ПССК в ВПА, но и протяженность стеноза, морфометрические характеристики артерии, тип кровотока, остаточный просвет артерии, реакцию на фармакологическую стимуляцию.

Тип кровотока в ВПА имеет важное диагностическое значение. В норме это магистральный неизмененный тип кровотока. Появление патологических изменений в артериях (ангиосклероз, стеноз, окклюзия) сопровождается изменением типа кровотока. При незначительных изменениях просвета и эластичности стенки кровоток соответствует магистральному измененному типу, а при полной окклюзии – коллатеральному типу.

Коллатеральный тип кровотока в ВПА, выявляемый при УЗИ, является важным и мощным признаком окклюзионно-стенотического поражения тазового отдела артерии и как, правило, определяется при стенозе более 70% просвета артерии [16, 17].

Показатели ПССК на промежности при коллатеральном типе кровотока в ВПА при проксимальном стенозе и/или окклюзии артерии зависят от емкости сформировавшейся коллатеральной сети ниже зоны стеноза и окклюзии. В связи с этим при анализе и оценке допплерографических данных перфузии в ВПА при обнаружении коллатерального типа кровотока необходимо учитывать данное обстоятельство.

Показатель глубины залегания ВПА и ее протяженности на промежности при УЗИ оставался во всех группах исследования относительно стабильным и варьировался в зависимости от типа конституции пациента. У гиперстеников отмечено увеличение показателя глубины за счет выраженности подкожно-жировой клетчатки в области промежности. Глубина залегания ВПА на промежности во всех группах исследования варьировалась от 1,3 до 2,6 см, а протяженность ВПА – от 2,1 до 4,5 см. Данная информация была нам полезной при оперативном доступе к ВПА.

Полученные в нашем исследовании показатели чувствительности и специфичности трансперинеального УЗИ ВПА показали удовлетворительные диагностические возможности метода исследования в оценке перфузионных гемодинамических и морфометрических характеристик артерии при артериогенной ЭД.

Показатели диагностической ценности УЗИ ВПА не уступают таковым ДМККА и МР-ангиографии. Применение ДМККА при исследовании ВПА в тазовом и экстратазовом ее отделах позволяет диагностировать окклюзионно-стенотические поражения в указанной артерии с диагностической чувствительностью и специфичностью на уровне 93–95 и 71–73% соответственно [12, 13].

Заключение. Трансперинеальное УЗИ ВПА позволяет оценить важные морфометрические особенности ВПА на промежности перед ее делением на артерии ПЧ – диаметр артерии, реакцию на стимуляцию, ход артерии, тип кровотока в артерии; определить наличие или отсутствие стенозов и окклюзий в артерии, а также определить ПССК.

Трансперинеальное УЗИ ВПА в значительной степени дополняет УЗИ ПЧ и в сочетании с ангиографическими исследованиями позволяет в полной мере оценить кровоток в ВПА.

Исходя из полученных при трансперинеальном УЗИ данных о типе кровотока в ВПА, можно судить о наличии дистального (экстратазового) или проксимального (тазового) типа окклюзионно-стенотического поражения ВПА. Полученная информация важна для принятия решения о возможности выполнения реваскуляризации ВПА с использованием нижней надчревной артерии на промежностный участок ВПА в ее постстенотическом отделе.

Трансперинеальное УЗИ ВПА может быть рекомендовано в качестве идентификатора патологических изменений в ВПА, так как обладает достаточно высокой чувствительностью (95%) в выявлении перфузионных гемодинамических нарушений в артерии при артериогенной ЭД и высоким дискриминационным показателем (специфичность 90%) в разграничении истинно отрицательных результатов у здоровых пациентов.