Введение. Болезнь Пейрони – заболевание, проявляющееся неконтролируемым фиброзом белочной оболочки полового члена, приводящим к деформации полового члена и нарушению проникающей способности полового члена [1]. Хирургическое лечение болезни Пейрони по-прежнему остается актуальной проблемой [2]. Главной целью лечения стало выпрямление полового члена и восстановление проникающей способности. На выбор метода операции влияют степень и локализация кривизны, тип деформации, длина полового члена, эректильный статус, опыт хирурга и предпочтение пациента. Дисктуабельным остается вопрос выбора трансплантата (графта) для заместительной корпоропластики белочной оболочки полового члена. Кроме того, противоречивы данные касательно результатов инцизии и графтинга в отношении развития послеоперационной эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Пейрони.

Цель исследования: оценить эффективность заместительной корпоропластики трансплантатом слизистой щеки (ТСЩ) в лечении болезни Пейрони.

Материалы и методы. В исследование включены 28 пациентов (средний возраст – 54,8±6,2 года) со стабильной стадией болезни Пейрони, подвергшихся заместительной корпоропластике с использованием ТСЩ в период с января 2011 по февраль 2016 г. в клинике урологии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. Критерии включения: угол искривления полового члена более 45°, стабильная стадия течения болезни (более 6 мес), сохранная эректильная функция с или без медикаментозной стимуляции.

Предоперационное обследование включало опрос, сбор анамнеза заболевания и жизни, физикальный осмотр, клинические лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ. Специфическими методами диагностики являлись анкетирование по шкале МИЭФ-5, фармакодопплерография полового члена с измерением гемодинамических показателей (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) в кавернозных артериях. Во всех случаях выполнялась фотофиксация эрегированного полового члена с определением поверхности искривления (табл. 1).

Операции проводили по методике [3]. После циркумцизии и дегловации (скальпирования) полового члена выполняли мобилизацию сосудисто-нервного пучка или уретры (при вентральном искривлении). На фоне артифициальной эрекции измеряли длину полового члена, угол искривления. Инцизию бляшки осуществляли поперечно продольной оси полового члена с углами отклонения линий разреза около 120° по типу знака «Мерседес» на боковых поверхностях кавернозных тел (рис. 1).

После рассечения бляшки натягивали половой член, замеряя дефект белочной оболочки.

Следующим этапом получали графт путем забора с внутренней поверхности щеки. Границы ТСЩ при этом соответствовали размеру дефекта (рис. 2).

Графт укладывали в ложе дефекта белочной оболочки и фиксировали непрерывным швом (рис. 3). Герметичность и выпрямление полового члена определялись артифициальной эрекцией. При необходимости (остаточная девиация) накладывали пликационные швы. Операцию завершали восстановлением всех слоев, тщательным гемостазом и наложением тугой фиксирующей повязки.

Послеоперационная реабилитация включала тракцию полового члена до 6–8 раз в сутки (либо использование вакуумных устройств) с целью профилактики контрактуры графта; прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) 2–3 раза в неделю для восстановления эректильной функции.

Контрольное исследование проведено через 3, 6 и 12 мес и более.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Prism 6 for Windows» v 6.04 GraphPad Software, Inc (США). Для каждого количественного параметра были определены среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных – частоты (%).

Результаты. Медиана наблюдения составила 30 мес. Выпрямление полового члена достигнуто в 93,2% случаев. Спустя 1 мес осложнения со стороны ротовой полости отсутствовали. Клиническая симптоматика, связанная с перенесенным оперативным вмешательством спустя 3 и 12 мес, представлена в табл. 2.

Согласно результатам опроса по анкете МИЭФ-5, до операции легкая степень эректильной дисфункции имела место у 6 (21,4%) пациентов, после операции — у 4 (14,3%), умеренная – у 1 (3,5%) и 3 (10,7%) мужчин соответственно.

Результаты исследования пенильной гемодинамики представлены в табл. 3.

Обсуждение. Корпоропластика с использованием ТСЩ – достаточно новый и еще малоизученный метод лечения пациентов со стабильной стадией болезни Пейрони и сохранной половой функцией. Сама по себе методика операции (инцизия и графтинг) осталась без изменения, а особенностью операции стало применение буккального графта. Последний благодаря таким положительным свойствам, как хорошая эластичность, отсутствие волосяных луковиц, простота забора, устойчивость к агрессивной среде, быстрый неоангиогенез и отличная приживляемость, оказался «идеальным» графтом в реконструктивной хирургии уретры [4]. Однако к результатам операции при болезни Пейрони предъявляются совсем другие требования. Корпоропластика с использованием ТСЩ должна быть сопоставимой по эффективности и безопасности с уже известными методами, т.е. у пациента должно быть ликвидировано искривление, мешающее ему жить половой жизнью, а количество осложнений со стороны зоны операции и зоны забора графта должно быть минимальным. Предложенная и впервые выполненная в России методика заместительной корпоропластики с использованием ТСЩ обеспечила положительный результат в 93% наблюдений, что сопоставимо с результатами использования других графтов (табл. 4) [5, 6].

Наиболее частыми осложнениями после операции были парестезия и онемение головки полового члена, чувство инородного тела в области операции. При этом с увеличением времени наблюдения за пациентами после операции выраженность этих жалоб значимо уменьшалась. Чувство инородного тела спустя 12 мес после операции имелось лишь у 3 (10,7%) пациентов, перенесших дополнительную пликацию белочной оболочки для коррекции остаточной кривизны после графтинга. Мы считаем, что данное осложнение обусловлено использованием нерассасывающихся нитей во время пликации. Ни один пациент не имел осложнений со стороны ротовой полости после забора ТСЩ. А очень пугающее пациента осложнение в виде укорочения полового члена констатировали лишь у 1 (3,6%) пациента.

Вторым критерием эффективности корпоропластики (инцизии и графтинга) является отсутствие негативного влияния операции на эректильную функцию пациента. В нашей работе изменения эректильной функции оценивали при помощи опросника МИЭФ по необходимости в постоянной медикаментозной коррекции нарушения эрекции и по результатам фармакодопплерографии.

Слабость эрекции через 3 мес отмечена у 7 (25 %) пациентов, в то время как через 12 мес – лишь у 3 (10,7%). Однако это снижение эректильной функции легко корригировалось приемом препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5, что, по мнению пациентов, не снижало их качество жизни.

Ингибиторы ФДЭ-5 по прошествии 3 мес наблюдения принимали 8 (28,6%) пациентов, а спустя 12 мес после операции медикаментозная коррекция эректильной функции требовалась только 3 (10,7%) пациентам. Следует отметить, что прием данной группы препаратов на сроке 3 мес велся профилактически 2 раза в неделю, в то время как через 12 мес пациенты принимали препараты по необходимости.

У 3 (10,7%) прооперированных имелось снижение суммы по шкале МИЭФ-5 на 2 балла, что соответствует легкой степени ЭД. Еще у 1 пациента констатировали снижение суммы баллов по шкале МИЭФ-5 с 23 до 12. При анализе данного пациента с умеренной послеоперационной ЭД обращает на себя факт полной удовлетворенности достижением выпрямления и эрекции полового члена в отсутствие половых контактов с партнершей в связи с наличием у нее гинекологического заболевания.

Послеоперационные показатели пиковой систолической скорости свидетельствовали о положительной динамике артериального кровотока. Статистически значимые изменения пиковой систолической скорости (см. табл. 3) как справа, так и слева, по нашему мнению, обусловлены влиянием нескольких факторов: нормализацией геометрических параметров кавернозных тел, увеличением и улучшением артериального притока за счет уменьшения внешней констрикции кавернозной ткани бляшкой, приемом ингибиторов ФДЭ-5 в послеоперационном периоде.

Не менее важную роль играют показатели венозного кровотока. Так, средние показатели конечной диастолической скорости до и после операции остались практически неизменными. Абсолютные величины демонстрировали тенденцию к увеличению венозной утечки слева (увеличение с 12,0 до 17,9 см/с), в то время как справа показатели остались без изменений (15,0 против 15,2 см/с). Анализ результатов показывает, что при уже имеющихся нарушениях венокорпорального механизма оперативное вмешательство само по себе не ведет к прогрессированию венозной утечки. Этот феномен, на наш взгляд, обусловлен улучшением артериального кровотока, о чем свидетельствует стабильный средний показатель индекса резистентности.

Заключение. Заместительная корпоропластика полового члена с использованием трансплантата слизистой щеки (инцизия и графтинг) – безопасный и эффективный метод лечения пациентов с болезнью Пейрони. Согласно данным клинико-инструментального исследования, не выявлено существенных негативных изменений эректильной функции после операции. Выдвигаемым требованиям «идеального графта» для заместительной корпоропластики полового члена, на наш взгляд, в большей степени соответствует трансплантат слизистой щеки.