Функциональное состояние почек при лапароскопической резекции с суперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2017.5.21-25

А.В. Максимов, А.Г. Мартов, Л.П. Павлов

Государственное автономное учреждение Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 1, Национальный центр медицины», Якутск, Россия; кафедра урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия, кафедра эндоскопической урологии РМАНПО, Москва, Россия
Целью исследования было оценить функциональное состояние почечной паренхимы после резекции почки в зависимости от использованной методики операции.
Материалы и методы. В исследование включен 21 пациент с новообразованиями почек стадии T1–2N0M0, 11 из которых выполнена лапароскопическая резекция почек с суперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии (основная группа), 10 — резекция почки с пережатием сосудистой ножки (контрольная группа). Средний возраст больных основной группы составил 56,8 года, среди них 3 мужчин и 8 женщин. В 5 наблюдениях опухоль локализовалась справа, в 6 – слева. Размер новообразования варьировался от 0,9 до 3,8 см, составив в среднем 1,9 см. Степень сложности предполагаемой резекции почки оценивали по шкале R.E.N.A.L. на основании данных МСКТ – оценка в среднем составила 5,1 балла, что соответствует легкой степени резектабельности опухоли. Больным контрольной группы выполнена резекция почки с пережатием почечной ножки en-block сосудистым зажимом с продолжительностью тепловой ишемии не более 20 мин. Средний возраст больных контрольной группы составил 57,3 года, локализация и размеры опухоли были сопоставимыми с таковыми в основной группе: слева процесс локализовался в 6 случаях, справа — в 4. Размеры опухоли варьировались от 1 до 4,1 см, в среднем составив 2,2 см. Средний балл по шкале R.E.N.A.L. на основании данных МСКТ равнялся 6,1. В обеих группах оценивалась разность клиренса креатинина между оперированной и интактной почками до операции и в раннем послеоперационном периоде для количественной характеристики изменения клубочковой фильтрации.
Результаты и обсуждение. Уровень сывороточного креатинина оставался в пределах нормы на всем протяжении периода исследований в обеих группах. В послеоперационном периоде отмечено снижение клиренса креатинина оперированной почки в 1,02 раза при суперселективной эмболизации и в 1,92 раза оперированной почки с пережатием сосудов. Имеет место снижение минутного диуреза резецированной почки с пережатием почечной ножки на 83,21%, диурез оперированной почки после эмболизации уменьшился на 43,53%.
Заключение. Проведенное исследование показывает отсутствие значимых функциональных нарушений отдельно взятой оперированной почки при ее резекции с предварительной суперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии.
Ключевые слова: резекция почки, эмболизация почечной артерии, клиренс креатинина

Введение. Почечно-клеточный рак остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии в связи с растущей заболеваемостью. В 2012 г. по всему миру зафиксировано 338 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака и 144 тыс. летальных исходов по этой причине [1]. Раннее обнаружение новообразований, связанное с широким распространением лучевых методов диагностики, позволяет до 70% опухолей выявить в локализованной форме (стадия T1–2N0M0), что дает возможность провести радикальное лечение [2]. Оперативный метод – основной в арсенале комплексного лечения больных локализованным почечно-клеточным раком [3]. Согласно последним рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациентам, страдающим почечно-клеточным раком стадии T1a–T1b, рекомендовано выполнять органосохраняющее вмешательство – резекцию почки [4].

Резекция почки по поводу почечно-клеточного рака в стадии T1N0M0, как и нефрэктомия, обеспечивает высокие и сопоставимые показатели 3-летней опухольспецифической выживаемости – до 99,3% [5]. В последнее время все больший интерес урологов вызывает функциональное состояние органа после резекции почки [6, 7], поскольку данная операция характеризуется существенно более низким риском развития хронической почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений, лучшими показателями общей выживаемости [8]. Органосохраняющие операции при новообразованиях почек, выполняемые с полным пережатием сосудов почки, приводят к ишемическим нарушениям почечной паренхимы, что доказано результатами исследования М. С. Мосоян [9]. Даже при среднем времени тепловой ишемии, равном 14,4 мин, снижение почечной функции наступает уже через 24 ч и усугубляется через 1 год. Это подтверждается исследованиями [10, 11], в которых продемонстрировано влияние каждой минуты ишемии на отдаленные функциональные результаты резекции почки.

Несмотря на различные варианты органосохраняющих резекций почек, ухудшение функционального состояния оперированной почки в послеоперационном периоде возникает в 18–20,7% случаев [3, 12], к чему приводит изначальное состояние оперируемой почки, в 65–70% подверженной нефросклеротическим изменениям на фоне имеющегося атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета [13]. Хирургическая травма почки при ее выделении для последующей резекции сама по себе обусловливает ишемические нарушения в почечной паренхиме [14–16]. Применяемая нами методика лапароскопической резекции почки с суперселективной баллонной эмболизацией (ССБЭ) почечной артерии [17] позволяет выполнять резекцию образования почки с минимальной травматизацией органа и с наименьшими функциональными потерями. Оценке функционального состояния резецированной почки посвящено настоящее исследование.

Материалы и методы. За 2016 г. выполнено 11 операций по методике лапароскопической резекции почки с ССБЭ почечной артерии [17] по поводу новобразований почки (основная группа). Среди прооперированных было 3 мужчины и 8 женщин, их средний возраст составил 56,8 года (от 29 до 72 лет). В 5 наблюдениях процесс локализовался справа, в 6 – слева; верхний сегмент почки был поражен в 1 случае, средний – в 3, нижний – в 7. Размер опухолей варьировался от 0,9 до 3,8 см, в среднем составив 1,9 см. Всем больным до операции выполнялись рутинные исследования (УЗИ почек с допплерографией сосудов почек, МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, реносцинтиграфия, общеклинические исследования). По данным МСКТ, степень сложности резекции почки по шкале R.E.N.A.L. составила 5,1 балла, что соответствует легкой степени резектабельности. Эмболизацию сегментарной почечной артерии, питающей участок паренхимы с образованием, проводили непосредственно перед лапароскопической резекцией почки. После выполнения суперселективной почечной ангиографии в сегментарную или долевую артерию почки устанавливали коронарный баллон соответствующего диаметра (2,5–3,5 мм), раздували его до достижения окклюзии и прекращения кровотока в паренхиме, после чего приступали к лапароскопическому этапу операции. После резекции и ушивания раны почки баллон тотчас сдували, запуская кровоток в ишемизированный участок. Среднее время тепловой ишемии сегмента почки составило 112,5 мин (от 90 до 150 мин), что обусловлено техническими причинами: баллонная эмболизация выполнялась в условиях рентгенхирургического кабинета, лапароскопический этап – в операционном зале.

В контрольную группу вошли 10 больных с новообразованиями почек, которым выполнена резекция почки с пережатием почечной ножки en-block сосудистым зажимом с временем тепловой ишемии не более 20 мин. Средний возраст больных составил 57,3 года (от 36 до 70 лет), локализация и размеры опухоли были сопоставимыми с таковыми в основной группе: слева процесс локализовался в 6 случаях, справа – в 4; верхний сегмент был поражен у 4 больных, средний – у 4 и нижний – у 2. Размеры опухоли варьировались от 1 до 4,1 см, в среднем составив 2,2 см. Средний балл по шкале R.E.N.A.L. составил 6,1.

Для оценки функциональных свойств почек у всех пациентов определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Реберга:

СКФ = (креатинин мочи/креатинин крови) ∙ минутный диурез.

Для определения уровня креатинина мочи осуществляли катетеризацию обоих мочеточников мочеточниковыми катетерами размером 6 Ch посредством цистоскопии и получали определенный обьем выделенной мочи из разных почек за единицу времени. В мочевой пузырь устанавливали цистоскоп с инструментальным каналом, через устья выполняли катетеризацию обоих мочеточников под УЗ-контролем с заведением мочеточниковых катетеров в полостную систему почек. Получали раздельный (справа и слева) обьем мочи за единицу времени. В собранной моче определяли концентрацию креатинина. В то же время измеряли уровень креатинина сыворотки крови. Скорость клубочковой фильтрации у пациентов обеих групп определяли за несколько дней до операции, в ходе оперативного вмешательства непосредственно после запуска кровотока в резецируемую почку и в последующие 5 дней после операции 1 раз в сутки.

Анализ полученных данных проводили с использованием статистических пакетов SPSS (Windows версия 7.5.2). Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по критерию t-Стьюдента для нормально распределенных величин. Различия признавали значимыми при p<0,05.

Реультаты и обсуждение. Полученные данные достоверно отражают динамику функционального состояния обеих почек – оперированной и здоровой – в обеих группах, поскольку основаны на прямом измерении содержания креатинина в моче и одновременно в крови. Уровень сывороточного креатинина оставался в пределах нормы на всем протяжении периода исследований в обеих группах (рис. 1).

Незначительное на первый взгляд до верхней границы нормы повышение уровня креатинина крови в контрольной группе объясняется функциональной компенсацией контралатеральной почки: снижение функции оперированной почки компенсируется повышением работы здорового органа, что в итоге обусловливает незначительный рост уремии. При более детальном рассмотрении оказалось, что по отношению к исходному уровню креатинина в основной группе отмечено некоторое, на 2,2%, снижение содержания остаточного азота, в контрольной группе, наоборот, повышение почти наполовину (45,5%). Объясняется это разностью клиренса креатинина оперированной и здоровой почек в обеих группах (рис. 2).

Разность клиренса в основной группе колебалась в пределах от 24,9% до операции до 28,73% в максимальном отклонении, что в среднем составило 22,75%. Клиренс креатинина резецированной и здоровой почек в основной группе не претерпевал значительных изменений (рис. 3, а). В контрольной группе разброс разности клиренса креатинина между резецированной и здоровой почками за весь период наблюдения оказался более значимым: от 26,4% накануне операции до 85,04% сразу после прекращения тепловой ишемии, что составило в среднем 58,4%.

В контрольной группе клиренс креатинина оперированной почки восстанавливался только к исходу первой недели и сопровождался компенсаторным повышением клиренса интактной почки (рис. 3, б).

Таким образом, в послеоперационном периоде отмечено статистически значимое снижение клиренса креатинина оперированной почки в 1,02 раза при ССБЭ и в 1,92 – при пережатии сосудов почки (p=0,03). Одновременно имело место компенсаторное повышение СКФ контралатеральной почки в 1,15 раза при ССБЭ и в 1,66 – при пережатии почечной ножки.

Качественные изменения работы почек сопровождаются и количественными изменениями. Это находит отражение в изменении минутного диуреза оперированной и контралатеральной почек. Восстановление минутного диуреза в основной группе происходило к началу вторых суток послеоперационного периода (рис. 4, а).

Наблюдалось равномерное снижение минутного диуреза обеих почек в момент операции и в первые часы послеоперационного периода, что обусловлено операционным стрессом, и такое же равномерное восстановление количества продуцируемой мочи к началу вторых суток: минутный диурез оперированной почки после эмболизации снизился в среднем на 43,53%, здоровой почки – на 20,71%.

У больных контрольной группы наблюдалось более позднее и менее выраженное восстановление минутного диуреза резецированной почки (рис. 4, б). Так, диурез резецированной почки снизился в среднем на 83,21%, интактной почки – на 31,61%, что указывает на более выраженные функциональные нарушения оперированного органа.

В основной группе разность диуреза между резецированной и здоровой почками изменилась с 23,94 до 29,73%, в контрольной – более существенно: с 39,7% до операции до 64,03% в послеоперационном периоде (рис. 5).

Из представленных графиков наглядно видно, что восстановление диуреза оперированной почки, подвергшейся селективной эмболизации, происходило к началу вторых суток, а во время операции и в первые 18 ч количество мочи практически не отличалось от показателя интактной почки, чего нельзя сказать о резецированной почке с пережатием сосудов: выработка мочи оперированной почкой снижалась к исходу первых суток до олигоурии и только со вторых суток постепенно возобновлялась, не достигая дооперационного уровня за весь период наблюдения.

Концентрация креатинина в моче, выделяемой обеими почками, не сильно разнилась в обеих группах (рис. 6). Разность креатинина мочи между оперированной и здоровой почками в основной группе выросла с 12,02 до 22,19%, в контрольной – с 14,67 до 31,5%.

Заключение. Полученные результаты показали, что СКФ отдельно взятой резецированной почки при ССБЭ почечной артерии практически не снижается по сравнению с дооперационными значениями (изменения в 1,02 раза), а при тотальной ишемии, вызванной пережатием сосудистой ножки почки, зафиксировано почти двукратное снижение СКФ (в 1,92 раза) без выраженных изменений уровня остаточного азота в крови в обеих группах, что обусловлено незначительным повышением (в 1,15 раза) СКФ контралатеральной почки в экспериментальной группе и более чем полуторакратным (в 1,66 раза) повышением СКФ интактной почки в контрольной группе. Приведенные данные наглядно показывают отсутствие значимых функциональных нарушений при резекции почки с предварительной ССБЭ почечной артерии.


Литература


1. Arnold M., Ferlay J., Forman D., Soerjomataram I., Karim-Kos H.E., Coebergh J.W., Byrnes G., Antilla A., Renehan A.G. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 european countries since 1988: analysis of the European cancer observatory. Eur J Cancer. 2015;51 (9):1164–1187.

2. Petrov S.B., Korol’ V.D., Grigor’ev V.E. Parenchyma-sparing surgery for kidney cancer. Modern approaches. Prakticheskaya onkologiya. 2012;13 (3):180–184. Russian (Петров С.Б., Король В.Д., Григорьев В.Е. Паренхимо-сберегающая хирургия при раке почки. Современные подходы. Практическая онкология. 2012;13 (3):180–184).

3. Alyaev Yu.G., Krapivin A.A. Localized and locally advanced kidney cancer: nephrectomy or resection? Onkourologiya. 2005;1:10–15. Russian (Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местно распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? Онкоурология. 2005;1:10–15).

4. EAU Guidelines 2015, http://www.uroweb.org/guidelines/onlineguidelines.

5. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J. Urol. 2007;178:41–46.

6. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I., Gill I.S., Blute M.L., Campbell S.C. Renal function after partial nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney. Urology. 2012;79(2):356–360.

7. Gusev A.A., Evseev S.V., Kogan M.I. Assessment of renal function and surgical treatment of renal cell carcinoma. Onkourologiya. 2013;1:17–23. Russian (Гусев А.А., Евсеев С.В., Коган М.И. Оценка почечных функций и оперативное лечение почечно-клеточного рака. Онкоурология. 2013;1:17–23).

8. Esayan A.M., Al’-Shukri S.Kh., Mosoyan M.S. Renal cell carcinoma and chronic kidney disease: attention to distant non-oncological outcomes. Nefrologiya. 2012;16(4): 94–99. Russian (Есаян А.М., Аль-Шукри С.Х., Мосоян М.С. Почечно-клеточный рак и хроническая болезнь почек: внимание к отдаленным неонкологическим исходам. Нефрология. 2012;16(4): 94–99).

9. Mosoyan M.S., Al’-Shukri S.Kh., Semenov D.Yu., Esayan A.M., Il’in D.M. Selective ischemia of the renal parenchyma as an alternative to the traditional renal vascular clamping in kidney resection. Vestnik urologii. 2014;3:3–11. Russian (Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Есаян А.М., Ильин Д.М. Селективная ишемия почечной паренхимы как альтернатива традиционному пережатию сосудистой ножки при резекции почки. Вестник урологии. 2014;3:3–11).

10. Thompson R.H., Lane B.R., Lohse C.M., Leibovich B.C., Fergany A., Frank I., Gill I.S., Blute M.L., Campbell S.C. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol. 2010;58:340–345.

11. Patel A.R. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters. Urol Oncol. 2011;29(6): 826–828.

12. Marberger M., Pugh R.C., Auvert J., Bertermann H., Costantini A., Gammelgaard P.A., Petterson S., Wickham J.E. Conservative surgery of renal carcinoma: the EIRSS experience. Br. J. Urol. 1981;53(6):528–532.

13. Ganzen T.N. Renal cell carcinoma: morphogenesis, clinical and morphological characteristics, differential diagnostics. Ph.D. Thesis. M.; 1993. Russian (Ганзен Т.Н. Почечноклеточный рак: морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика. Дисс. д-ра мед. наук. М., 1993).

14. Dzhavad-Zade M.D., L’nev S.N. Homeostasis in operations on the organs of the genitourinary system. M.: Meditsina; 1987. 240 c. Russian (Джавад-Заде М.Д., Льнев С.Н. Гомеостаз при операциях на органах мочеполовой системы. М.: Медицина; 1987. 240 c.).

15. Aivazyan A.V. Hemostasis during operations on the kidney. M. Nauka; 1982. 279 c. Russian (Айвазян А.В. Гемостаз при операциях на почке. М.: Наука; 1982. 279 c.).

16. Esilevskii Yu.M. Rheography of the urogenital system. M. Medpress-inform; 2004. 248 c. Russian (Есилевский Ю.М. Реография органов мочеполовой системы. М.: Медпресс-информ; 2004. 248 c.).

17. Maksimov A.V., Martov A.G., Pavlov L.P., Neustroev P.A., Vinokurov R.R. Laparoscopic partial nephrectomy with superselective balloon embolization of renal artery. Urologiia. 2017; 1:31–36. Russian (Максимов А.В., Мартов А.Г., Павлов Л.П., Неустроев П.А., Винокуров Р.Р. Лапароскопическая резекция почки с суперселективной баллонной эмболизацией почечной артерии. Урология. 2017; 1:31–36).


Об авторах / Для корреспонденции


А в т о р д л я с в я з и: А. В. Максимов – зав. урологическим отделением ГАУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 1, Национальный центр медицины», Якутск, Россия; e-mail: maximov_alex1971@mail.ru


Бионика Медиа