Введение. Косметический и эстетически приемлемый внешний вид наружных половых органов как результат оперативной коррекции гипоспадии является важным аспектом оценки наряду с общеизвестными критериями хороших функциональных результатов [1, 2].

Цель оперативной коррекции гипоспадии – расположение меатуса на головке, свободное мочеиспускание широкой струей, отсутствие искривления полового члена. Однако зачастую в результате операции с так называемым хорошим результатом имеются дистопия меатуса, сохраняющееся искривление полового члена, видимые грубые рубцы, неестественный вид кожи, транспозиция и расщепление мошонки. Вследствие этого у подростков и юношей может развиваться комплекс неполноценности, сопровождающийся страхом публичной демонстрации половых органов и интимной близости [3–5]. Именно поэтому при хирургическом вмешательстве необходимо создавать внешний вид полового члена, максимально соответствующего естественно физиологическому.

Цель настоящего исследования – улучшение результатов лечения детей с гипоспадией путем усовершенствования оценки результатов и внедрения этапных методов коррекции с использованием свободных лоскутов щеки по технике Bracka, коррекции дефицита кожи мошоночными лоскутами и пликацией кавернозных тел для устранения искривления.

Материалы и методы. В отделении уроандрологии РДКБ с 2013 по 2015 г. проведено лечение 476 пациентов с различными формами гипоспадии. Возраст прооперированных больных составил от 1 года до 17 лет (средний возраст – 3 года). Все больные в зависимости от формы гипоспадии и метода лечения были разделены на три группы.

Первую группу составили 270 пациентов с дистальными формами гипоспадии (венечная и дистально-стволовая), к которым мы применяли технику TIP в ее классическом описании по Snodgrass [6].

В обязательном порядке во время операции вызывали искусственную эрекцию и оценивали искривление полового члена. У 80% пациентов имелось искривление около 30–50°, что потребовало мобилизации дорсального сосудисто-нервного пучка и коррекции искривления путем дорсальной пликации кавернозных тел.

Во 2-й группе – 112 больных проксимальными формами (пеноскротальная, мошоночная и промежностная) гипоспадии – проводили этапное лечение по Bracka с использованием слизистой щеки [7]. Перед операцией все пациенты данной группы были консультированы эндокринологом для определения тактики ведения в отдаленном послеоперационном периоде.

В 3-ю группу вошли 94 пациента, которые перенесли от 3 до 6 операций до поступления в нашу клинику (стволовая и пеноскротальная формы). В связи с множественными кожными рубцами, сохраняющимися деформациями полового члена им также было проведено этапное хирургическое лечение по Bracka со слизистой щеки. При поступлении у этих пациентов были зафиксированы неудовлетворительные результаты лечения – свищи, деформации ствола полового члена, дефекты уретры. При дефиците кожи, зафиксированном у 12 больных после ранее проведенных операций, нами осуществлено его замещение путем выкраивания и поднятия мошоночных кожных лоскутов, которые позволили укрыть дефект кожи стволовой части (рис. 1). На рис. а–д приведен пример ребенка, перенесшего повторные операции по поводу гипоспадии типа хорды. Родители ребенка обратились в нашу клинику в связи с выраженным искривлением полового члена, мочеиспусканием из пеноскротальной области. Причиной искривления полового члена послужили некорригированное дорсальное искривление кавернозных тел, короткая артифициальная уретра с ее рубцовым перерождением, грубые послеоперационные рубцы кожи. Для получения хорошего косметического результата потребовалось проведение этапного хирургического лечения с применением лоскута слизистой щеки для создания уретры и лоскутов кожи мошонки для замещения дефицита кожи ствола полового члена.

При сохраняющейся транспозиции мошонки в отношении семи больных использовали мобилизацию кожи полового члена, устранение транспозиции путем перемещения кожных лоскутов, опущения вниз мошонки и поднятия полового члена кверху (рис. 2). Мы применяли пластику связки полового члена, иногда иссекали избыточные жировые массы в лонной области.

Результаты. Результаты лечения оценивали по двум основным направлениям: функциональному и косметическому. Критерии оценки функционального результата: расположение меатуса, характер мочеиспускания, наличие осложнений – свищей, стенозов сохраняющегося искривления полового члена. Косметические результаты оценивали по следующим критериям: внешний вид гениталий после завершения лечения, расположение и форма меатуса, наличие грубых кожных рубцов, количество послеоперационных осложнений, впоследствии потребовавших повторных оперативных вмешательств.

Для объективной оценки внешнего вида использовали шкалу HOPE [2], в которой по 10-балльной системе оценивают расположение меатуса, форму меатуса, вид головки, вид кожи полового члена, степень ротации и искривления полового члена.

Описание стандарта хорошего результата лечения по оценочной шкале HOPE [2]:

• Меатус: расположен на дистальной части волярной поверхности головки полового члена.
• Внешний вид меатуса и головки полового члена: отсутствие рубцов, неровностей, асимметрии и выпячиваний.
• Внешний вид кожи: отсутствие рубцов, неровностей и асимметрии.
• Половой член выпрямленный, без искривления и ротации.

На рис. 3 представлена шкала HOPE с оценочными критериями степени отклонения от нормы.

Шкала HOPE предложена в 2012 г. Fred van der Toorn и соавт. [2]. В зависимости от суммы полученных баллов проводится группирование результатов лечения. Распределяются результаты на 3 группы: хорошие (50–60 баллов), удовлетворительные (30–50 баллов), неудовлетворительные (до 30 баллов).

Хорошие результаты получены от 310 (65%) пациентов. Размер и внешний вид были практически не отличимыми от естественного и удовлетворяли родителей. При наблюдении пациентов в отдаленном периоде (более 1 года) проблем функционального и косметического характера выявлено не было. При опросе пациенты и их родители были удовлетворены внешним видом.

Удовлетворительный результат получен от 104 (22%) прооперированных, в основном от пациентов с проксимальными формами гипоспадии и после повторных операций (2-я и 3-я группы). Основной причиной был неестественный меатус, наличие грубых послеоперационных рубцов.

Неудовлетворительный результат констатировали в 62 (13%) наблюдениях, так как именно у этих пациентов возникли осложнения, потребовавшие дополнительных операций (см. таблицу). Осложнения в 1-й группе имели место в 10 (4%) наблюдениях, во 2-й – в 26 (23%), в 3-й – в 26 (28%), т.е. в целом у 62 (13%) пациентов.

При использовании этапного метода лечения Bracka с использованием лоскутов слизистой щеки осложнения отмечены в 7 (20%) наблюдениях, из них в 4 (13%) имело место развитие свища уретры и в 3 (7%) – расхождение швов сформированной уретры. Основные причины, приведшие к осложнениям, – это гиперплазированый и ригидный лоскут, маленький размер головки.

Во всех 59 наблюдениях формирования свищей уретры потребовалась операция по ушиванию свища, при расхождении швов трем больным была выполнена уретропластика. По окончании лечения всех больных случаев рецидивов свища, искривления и ротаций полового члена выявлено не было.

При сравнении результатов лечения в первых двух группах – т.е. у первичных больных, оперированных нами с использованием описанных выше методик, и исходного состояния больных, поступивших после неудачных операций из других клиник (3-я группа), выявлены следующие закономерности: косметические результаты лечения пациентов первых двух групп были хорошими: от 50 до 60 баллов по шкале HOPE. В то же время при поступлении больные 3-й группы оценены только как неудовлетворительные (до 30 баллов). Кроме этого больные 3-й группы имели и функциональные дефекты, требовавшие оперативных вмешательств, 12 больных – этапного лечения с использованием слизистой щеки. Конечно, пациенты 3-й группы были после неудачных операций, но 42 из них хирургическое лечение было завершено и констатирован хороший результат лечения. При этом у этих пациентов сохранилось искривление полового члена, имелись грубые рубцы, что и послужило поводом для обращения в нашу клинику.

Обсуждение. Постановка проблемы эстетики в хирургической коррекции гипоспадии стала возможной в результате совершенствования за последние 25–30 лет как методик оперативного вмешательства, так и технического оснащения – шовного материала, инструментария, катетеров, оптических приспособлений, средств ухода в послеоперационном периоде. Применение современных расходных материалов и приспособлений позволяет снижать частоту осложнений и улучшать результаты оперативного лечения [1, 4, 6]. Однако только оборудованием и оснащением проблемы не исчерпываются.

При дистальных формах гипоспадии обязательно не только создание артифициальной уретры с меатусом на головке полового члена, но и коррекция вентрального искривления, которая, по нашим наблюдениям, необходима в 80% случаев. Искривление устраняется путем мобилизации дорсального сосудисто-нервного пучка и пликации кавернозных тел [8].

Многими специалистами отмечено значение качественного и радикального выполнения первого этапа (выпрямления полового члена) для достижения хорошего конечного результата. Рекомендуется полная мобилизация кожи ствола полового члена с целью визуализации и последующего пересечения всех продольно идущих соединительнотканных элементов (эмбриональных спаек), искривляющих ствол. Применение пробы искусственной эрекции позволяет подтвердить отсутствие искривления.

В случае сохраняющегося искривления дополнительным методом выпрямления служит дорсальная пликация кавернозных тел (Stage) [8].

Внешний вид головки и меатуса значительно влияет на оценку результата. Выполнение в процессе ортопластики некоторых подготовительных мероприятий для будущей гландулопластики также улучшает конечный результат. Необходимо глубокое рассечение головки по средней линии и мобилизация краев головки на уровне белочной оболочки кавернозных тел. Сформированная таким образом глубокая срединная расщелина головки укрывается лоскутом крайней плоти или слизистой щеки. На следующем этапе уретро- и гландулопластики результатом ушивания краев головки становится естественный меатус в виде вертикальной щели.

Заключительная задача ортопластики – укрывание образовавшегося на волярной поверхности дефекта. Может применяться пластика свободным кожным лоскутом по Bracka или при обширном дефекте и заведомом дефиците кожи – пластика слизистой щеки.

Создание достаточного запаса кожи необходимо для последующей уретропластики, одним из основных принципов которой является наложение швов без натяжения, во-первых, и разумно ограниченная мобилизация краев уретральной пластинки с целью сохранения адекватного кровоснабжения, во-вторых. Если, несмотря на принимаемые усилия, уретральная пластинка оказывается недостаточно широкой для уретропластики, может быть произведено ее продольное рассечение по типу операции Snodgrass [8].

К нам обращались пациенты, прошедшие хирургическую коррекцию у ведущих урологов страны, которые были отпущены с утверждением, будто результат лечения хороший. Однако если оценивать эти результаты по шкале HOPE, становится очевидным, что оценка их была необъективной.

Так, например, на рис. 4 обращают на себя внимание выраженная деформация кожи (4 балла), меатуса (1 балл), грубые рубцы (4 балла), деформация головки (4 балла). При этом меатус расположен на головке, что позволяет дать оценку 10 баллов. Общая оценка составила 23 балла, что в соответствии с использованной нами градацией позволяет признать данный результат лечения неудовлетворительным.

Представленный результат у пациента на рис. 5 – это выраженное искривление полового члена, избыток кожи. При оценке по шкале HOPE также не позволяет поставить его в ряд «хороших».

Заключение. Несмотря на различие в методах хирургического лечения всех видов гипоспадии, включивших наиболее тяжелые и повторные, хорошие косметические результаты достигнуты большинством (65%) пациентов. Функциональные же результаты различались в зависимости от формы гипоспадии. Что касается первичных больных дистальными формами гипоспадии, хорошие результаты лечения составили 96%, больных проксимальными формами – 77%. В то же время хорошие результаты от больных, перенесших неоднократные вмешательства, составили 72%, что сопоставимо с группой первичных больных проксимальными формами. Полученные результаты от больных после повторных неудачных операций подтверждают высокую эффективность применяемых нами хирургических методов (этапная пластика по Bracka, использование лоскута слизистой щеки, замещение дефицита кожи мошоночными лоскутами, устранение транспозиции мошонки). Использование объективных методов оценки результатов – балльная система по шкале HOPE – будет способствовать мотивации хирургов на достижение наилучших результатов лечения.