В литературе имеется несколько определений приапизма. Приведем определение, наиболее полно, на наш взгляд, отражающее сущность заболевания. Приапизм – частичная или полная эрекция, длящаяся более 4 ч, сохраняющаяся после прекращения сексуальной стимуляции/оргазма или не связанная с ними [1]. Естественное течение заболевания в случае неоказания лечебной помощи неизбежно приводит к тромбозу, а впоследствии и к фиброзу кавернозных тел, что сопровождается стойкой утратой эректильной функции [2].

По оценкам разных авторов, приапизм (без уточнения формы заболевания) является поводом для госпитализации 0,11–0,4% пациентов урологического профиля, получающих лечение в условиях стационара [3, 4].

Проблема приапизма недостаточно разработана и плохо освещена как в отечественной, так и в мировой литературе. На сегодняшний день опубликованы только консолидированные рекомендации по диагностике и лечению приапизма, подготовленные Американской урологической ассоциацией в 2001 г. Причем в опубликованном отчете этой организации отмечено, что большая часть информации о приапизме представлена в виде описания отдельных или серии случаев [5]. Отечественных рекомендаций по лечению приапизма на данный момент нет.

Существует несколько классификаций приапизма. В клинической практике традиционно используется гемодинамическая классификация, наиболее четко отражающая патофизиологические особенности различных форм заболевания, что имеет принципиальное значение для определения тактики лечения. Выделяют две основные гемодинамические формы: венозный (ишемический, low-flow, ischemic, stasis, veno-occlusiv) приапизм и артериальный (неишемический, high-flow, non-ischemic, arterial) приапизм.

Ишемический приапизм характеризуется отсутствием кровотока в пещеристых телах полового члена. По сути, он аналогичен синдрому длительного сдавления. Через 12 ч с момента развития приапизма морфологически обнаруживается интерстициальный отек и повреждение эндотелия синусоидальных пространств пещеристых тел полового члена. Через 48 ч могут обнаруживаться тромбы и массивный некроз гладкомышечных клеток. Ишемический приапизм – состояние, требующее неотложной помощи, поскольку способно быстро приводить к необратимому фиброзу пещеристых тел с утратой эректильной функции [1, 5].

Неишемический (артериальный) приапизм встречается гораздо реже и связан с нерегулируемым притоком крови к пещеристым телам. Клинически он характеризуется отсутствием болевого синдрома и менее ригидной по сравнению с ишемическим приапизмом эрекцией. В основе патогенеза артериального приапизма лежит превышение артериального притока к половому члену на фоне нормального венозного оттока, в связи с чем в кавернозной ткани циркулирует артериальная кровь и длительное время (иногда до нескольких лет) не развиваются ишемические процессы. Как правило, возникновение артериального приапизма обусловлено травмой полового члена или промежности, приведшей к формированию патологической фистулы в кавернозном теле. Помимо травм причиной артериального приапизма могут быть хирургические вмешательства и любое состояние, нарушающее целостность кавернозных артерий. Его развитие, часто отсроченное – в течение 24 ч после травмы. Неишемический приапизм не считается состоянием, требующим экстренной помощи [6, 7].

Артериальный приапизм встречается редко – примерно в 50 раз реже ишемического (венозного) [1, 9].

Ввиду малой частоты встречаемости артериальный приапизм редко когда диагностируется при первом обращении к урологу. Между тем прогноз этих пациентов в отношении сохранения эректильной функции при своевременно и адекватно оказанной урологической помощи существенно лучше, чем при венозном приапизме.

При обращении пациента с приапизмом основной и наиболее важной задачей является дифференциальная диагностика гемодинамических форм этого заболевания, поскольку прогноз и лечебная тактика этих состояний принципиально различаются. Очень часто форма приапизма очевидна, особенно если известна его этиология. Например, приапизм, осложняющий заболевания нервной системы, нарушения кроветворения, всегда ишемический. Приапизм, развивающийся вследствие интракавернозных инъекций, также всегда ишемический. Патологическая эрекция, последовавшая за падением с ударом промежностью о твердый предмет («травма всадника»), как правило, имеет неишемический генез.

В неоднозначных ситуациях проводится исследование газового состава крови, аспирированной из кавернозных тел. При ишемическом приапизме выявляются гипоксия, гиперкапния и ацидоз, тогда как при неишемическом отклонении от нормы не наблюдается. В таблице указаны значения параметров газового состава крови в норме и при ишемическом приапизме.

В качестве альтернативы анализу газового состава крови D. Montague и соавт. [10] предлагают цветовое дуплексное ультразвуковое сканирование полового члена и промежности. При ишемическом приапизме наблюдается значительное снижение или полное отсутствие кровотока в артериях полового члена, тогда как при неишемическом приапизме кровоток будет нормальным или даже повышенным. Ультразвуковое сканирование также может выявлять артериовенозные аномалии, в частности фистулы или псевдоаневризмы при травмах у пациентов с неишемическим приапизмом. Авторы рекомендуют проводить обследование вначале промежности, затем – кавернозных тел полового члена.

Ангиография артерий полового члена также позволяет дифференцировать ишемическую и неишемическую формы приапизма. Однако ввиду инвазивности в настоящее время ангиография у пациентов с приапизмом считается оправданной только в рамках планируемой эмболизации сосудов, т.е. при поставленном диагнозе артериального приапизма.

Роль других визуализационных методов диагностики невелика. Тем не менее в литературе указываются три возможные роли МРТ в диагностике приапизма [11]. Во-первых, она может быть использована для выявления артериовенозных фистул, однако необходимо учитывать ограниченную разрешающую способность метода, что не позволяет в достаточной степени оценивать состояние мелких сосудов. Во-вторых, у пациентов с ишемическим приапизмом МРТ может применяться для диагностики тромбов и оценки распространенности некроза гладкой мускулатуры. В-третьих, этот метод может применяться с целью диагностики метастазов злокачественных новообразований в половой член, которые в ряде случаев служат причиной приапизма. Несмотря на это, в настоящее время МРТ не входит в список рекомендованных методов для диагностики приапизма.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

П а ц и е н т Н. 38 лет обратился в ГКБ № 57 с жалобами на постоянную эрекцию в течение 5 дней.

В ходе сбора анамнеза пациент отметил, что за 3 нед до настоящего обращения имело место ножевое ранение в промежность. В одном из стационаров Москвы пациенту выполнены ревизия раневого канала, первичная хирургическая обработка раны, ушивание кровоточащих сосудов. Согласно представленной медицинской документации, раневой канал в промежности имел глубину около 4 см, заканчивался слепо. Повреждений магистральных сосудов, уретры, пещеристых тел, прямой кишки выявлено не было.

На 7-е сутки после операции пациент отметил формирование устойчивой эрекции, которая зависела от положения тела. Эрекция уменьшалась в положении лежа на боку. Ситуация расценена как приапизм. Этиология приапизма уточнена не была. Назначена медикаментозная терапия, включившая диазепам (реланиум) 2 мл внутривенно 1 раз в сутки, свечи с бензокаином (анестезином), реополиглюкин 400 мл внутривенно 1 раз в сутки, баралгин 5 мл внутривенно 1 раз в сутки, цефотаксим 1 г внутримышечно 2 раза в сутки, гепарин – 5000 ЕД подкожно 1 раз в сутки. Эффект от вышеописанной комбинированной терапии, проводимой на протяжении 4 сут, оказался незначительным. Патологическая эрекция сохранялась, в связи с чем пациент был переведен в урологическое отделение № 1 ГКБ № 57.

Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфатические сосуды не увеличены. Пульс – 72 в 1 мин. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Визуально наружные половые органы сформированы и развиты правильно. При пальцевом ректальном исследовании: предстательная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. При осмотре половой член в состоянии туменесценции, Er 3–4, безболезненный при пальпации, кожные покровы не изменены, головка полового члена умеренно напряжена. Половой член незначительно пульсирует. Кожный покров полового члена не гиперемирован, без очаговых изменений. Послеоперационная рана промежности без признаков воспаления, швы состоятельны.

С учетом клинической картины заболевания – недавно перенесенное ножевое ранение промежности – у пациента заподозрен артериальный приапизм. С целью подтверждения диагноза выполнена пункция кавернозных тел с последующей аспирацией крови и анализом ее газового состава. Полученные результаты подтвердили отсутствие ишемии, гиперкапнии и ацидоза (pO2 – 56 мм рт.ст., pCO2 – 37 мм рт.ст., рН – 7,4), что позволило удостовериться в неишемическом (артериальном) генезе приапизма.

Основой для развития артериального приапизма, как уже ранее отмечалось, является артериовенозная фистула, поэтому следующим этапом стало проведение селективной ангиографии сосудов полового члена. Исследование выполнено из аксиллярного доступа моделированным катетером 5 Fr с контрастированием йогексолом (омнипаком). Визуализация сосудистого русла оказалась достаточной без введения вазоактивных препаратов. В ходе исследования была выявлена псевдоаневризма a. uretralis sinistra c формированием шунта со спонгиозным телом (рис. 1). С целью прерывания патологического кровотока пациенту выполнена эмболизация a. uretralis sinistra металлической клипсой (рис. 2).

Эрекция купирована на операционном столе. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. После двухсуточного наблюдения пациент в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение урологом. Пациент катамнестически осмотрен через 3 и 6 мес после операции. Признаков кавернозного фиброза нет. Произведено анкетирование по шкале МИЭФ-5. Результаты составили 23 и 24 балла соответственно, что позволяет говорить об отсутствии у пациента эректильной дисфункции.

В плане обсуждения целесообразно проанализировать каждый этап лечебно-диагностического процесса с позиции разумной достаточности.

Приапизм манифестировал на 7-е сутки после ножевого ранения промежности, пациент не отмечал значительного болевого синдрома (умеренный болевой синдром мог быть объяснен перенесенной травмой), а сама патологическая эрекция каким-то образом зависела от положения тела. В принципе уже на этом этапе диагноз «артериальный приапизм» был очевиден.

При ишемическом приапизме боли в половом члене появляются очень быстро – через несколько часов после развития эрекции. Отсутствие болей в течение суток – очень серьезный аргумент в пользу неишемического генеза приапизма. Связь эрекции с положением тела – абсолютно не характерный для ишемического приапизма симптом. Кроме того, имеются указания на травму промежности с возможным вовлечением проксимальных отделов кавернозных тел. Некоторые сомнения может вызывать только манифестация заболевания через неделю после травмы. Обычно этот риск реализуется существенно раньше.

Диагноз приапизма был поставлен, но его форма не определена даже предположительно, что считаем недопустимым, так как подходы к лечению артериального и венозного приапизма различаются диаметрально.

Далее была назначена лекарственная терапия. Основной препарат – диазепам (реланиум) – транквилизатор бензодиазепинового ряда. Из этого следует вывод, что патологическая эрекция была расценена как следствие чрезмерно расторможенной психики вследствие стресса. Между тем приапизм, в отличие от эректильной дисфункции, синдрома тазовой боли и т.д., не является психосоматическим заболеванием. За исключением одной его формы – перемежающегося ночного приапизма, признаков которого в изучаемой ситуации, разумеется, не было.

Назначение гепарина, относящегося к группе прямых антикоагулянтов, указывает на то, что все-таки предполагался ишемический (венозный) приапизм и препарат назначен для профилактики тромбоза кавернозных тел.

В целом всю лечебную тактику приходится признать полностью ошибочной. Венозный приапизм необходимо купировать в кратчайшие сроки, пусть даже ценой экстренной шунтирующей операции. По истечении суток у пациента прогрессивно падают шансы на восстановление эректильной функции в будущем. И столь же прогрессивно увеличивается риск острого кавернита. Консервативная или выжидательная тактика в случае венозного приапизма недопустима.

По прошествии 4 сут (при венозном приапизме это практически гарантированный кавернозный фиброз в исходе, причем независимо от адекватности последующего лечения) пациента перевели в урологическую клинику, где немедленно была сделана пункция кавернозных тел и опреден газовый состав аспирированной крови.

Болевого синдрома как не было, так и нет, при пальпации отмечено вовлечение в патологическую эрекцию спонгиозного тела (для венозного приапизма последнее – казуистическая) – диагноз очевиден. Насколько нужна пункция кавернозных тел? Не является ли эта манипуляция избыточной? Формально да, является. Однако артериальный приапизм встречается редко, опыт ведения таких больных весьма ограничен даже для сотрудников ургентной андрологической службы [12]. В этой ситуации выполнять ангиографию, основываясь только на клинических данных без лабораторного подтверждения, представляется несколько безответственным. В связи с этим, вероятно, стоит рекомендовать исследование газового состава пенильной крови при любом подозрении на артериальный приапизм.

Еще раз обращаем внимание на то, что при венозном приапизме пункция кавернозных тел направлена прежде всего на купирование патологической эрекции, диагностическая составляющая второстепенна; при подозрении на артериальный приапизм пункция кавернозных тел делается исключительно с диагностической целью.

Результатом эмболизации, выполненной на основании данных ангиографии (фистула), стало купирование патологической эрекции в кратчайшие сроки – в течение 4 ч с момента поступления пациента в стационар.

Несколько слов об антибактериальной профилактике. Если мочевые пути не травмированы, антибактериальная профилактика должна быть ориентирована на предотвращение нагноения послеоперационной раны [13]. В изучаемой ситуации еще одной целью антибактериальной профилактики может быть предотвращение острого кавернита. Наиболее частым возбудителем этих осложнений являются негоспитальные штаммы Staphylococcus spp. В связи с этим препаратом выбора являются цефалоспорины I–II поколений и ингибиторзащищенные аминопенициллины. Если же у больного имеется открытая рана, полученная в нестерильных условиях, предпочтение должно быть отдано ингибиторозащищенным аминопенициллинам, так как они способны предотвращать размножение не только характерной для данной ситуации грамположительной флоры, но и анаэробных возбудителей [14].

У нашего пациента антибактериальная профилактика первоначально проводилась цефотаксимом – цефалоспорином III поколения. Препарат имеет высокую активность в отношении негоспитальных грамотрицательных палочек – характерных возбудителей неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы [15]. Однако в данной ситуации эти возбудители малоактуальны, так как непосредственно мочевые пути не были травмированы. Актуален стафилококк. Антистафилококковая активность цефотаксима невысока, хотя и считается клинически значимой. Выбор данного препарата для антибактериальной профилактики нельзя признать полностью ошибочным, скорее он не лучший в изучаемой ситуации.

В дальнейшем был назначен амоксициллин/клавуланат, который в ранее проведенных исследованиях продемонстрировал наиболее высокую эффективность в режиме антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах по поводу приапизма [16].

В заключение конспективно отметим наиболее принципиальные аспекты ведения больных с подозрением на артериальный приапизм.

В случае возникновения сомнений при определении гемодинамической формы приапизма целесообразны пункция кавернозных тел, аспирация пенильной крови и определение ее газового состава. Это доступно в любом стационаре, так как газовые анализаторы есть в каждом реанимационном отделении, пусть даже и нехирургического профиля.

Если есть уверенность, что приапизм венозный, его необходимо немедленно купировать. Подчеркнем: тактика максимально активная.

Если отсутствуют гипоксия, гиперкапния и ацидоз, т.е. приапизм признан неишемическим, артериальным, не стоит предпринимать попытки экстренно купировать патологическую эрекцию своими силами в условиях неспециализированной клиники. Скорее всего, в кратчайшие сроки разовьется рецидив. Однако каждое повторное внедрение в кавернозные тела сопровождается прогрессивно возрастающим риском острого кавернита [17]. Еще раз подчеркнем: лабораторно подтвержденный артериальный приапизм – ситуация не экстренная.

Основным методом лечения артериального приапизма на современном этапе является селективная эмболизация патологического сосудистого соустья, выявленного методом ангиографии.