Введение. Хронический простатит (ХП) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, с которым сталкивается уролог. По данным отечественной литературы, в России ХП страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, в регионах с низкими сезонными температурами, особенно в сочетании со значительными перепадами температур, распространенность заболевания выше 70% [1, 2]. Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью, влиянием на половую, репродуктивную и психоэмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин молодого и наиболее трудоспособного возраста [3].

Психологический стресс играет важную роль при любых хронических болевых синдромах, включая синдром хронической тазовой боли (СХТБ) [4, 5]. Так, у мужчин с СХТБ значительно чаще выявляются признаки психологического стресса, чем в контрольной группе здоровых мужчин, сексуальные расстройства отмечают 43% из них и у 17% присутствует канцерофобия [6]. У пациентов с абактериальным простатитом отмечается значительно больше признаков ипохондрии, депрессии и истерии [7, 8].

В настоящее время ХП по распространенности занимает место в ряду таких заболеваний, как ИБС и сахарный диабет, что позволяет называть ХП одной из наиболее актуальных проблем урологии, что связано отчасти еще и с тем, что этот диагноз является так называемой корзиной для клинически неясных состояний [9, 10]. Подтверждением служит тот факт, что более 90% всех случаев ХП относится к абактериальному простатиту, или синдрому хронической тазовой боли (СХТБ), категории III простатита по классификации Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH).

Современные представления об этиологии ХП весьма неоднозначны, поэтому данное заболевание рассматривается как мультифакториальное с позиций междисциплинарного подхода.

Одной из приоритетных теорий возникновения СХТБ у мужчин является простатическая, связанная с возникновением асептического воспаления в предстательной железе [3]. Анализ данных литературы показывает, что нет единого мнения на лечение больных данной патологией. В рекомендациях по лечению воспалительных заболеваний мочеполовой системы Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines, 2011) сказано: «Для лечения невоспалительного СХТБ предложен ряд медикаментозных и физических методов. Поскольку при этом заболевании отсутствуют признаки инфекции, подробное обсуждение этих методов выходит за пределы данных рекомендаций».

Учтя все вышеперечисленное и отсутствие четких рекомендаций по лечению данной патологии, мы попытались сформировать свое мнение, основанное на собственных результатах и данных литературы. Поскольку доказан факт вовлечения в патогенез СХТБ сосудистого компонента [11, 12], мы предположили, что у данной категории больных страдает в том числе микроциркуляторное звено кровоснабжения предстательной железы.

Цель: выявление изменений микроциркуляторного русла предстательной железы, их коррекция и оценка влияния на течение СХТБ.

Материалы и методы. Нами обследованы 60 соматически здоровых, сексуально активных мужчин в возрасте 20–46 лет (средний возраст – 36±4,3 года), подписавших информированное согласие на обследование и лечение. Пациенты предъявляли жалобы на боль и/или дискомфорт в области таза (чаще – в промежности, в крестце), расстройства мочеиспускания, сексуальной функции, длившиеся не менее 3 мес. Продолжительность заболевания варьировалась от 6 мес. до 5 лет. Воспалительный компонент в предстательной железе был исключен посредством микроскопического бактериологического исследования секрета предстательной железы, ПЦР-диагностики соскоба из уретры.

Пациентам проведено комплексное обследование, включившее анкетирование для объективизации жалоб с помощью анкет-опросников (Лорана–Сегала, Visual analog scale [VAS], суммарной количественной оценки мужской копулятивной функции [МКФ]). О состоянии предстательной железы судили на основании данных пальцевого ректального исследования, трансректального УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы с цветным допплеровским картированием, исследования микроциркуляции предстательной железы методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02. Показатели микроциркуляции регистрировали в положении пациента лежа на спине с помощью накожного датчика, установленного в зоне непосредственной проекции предстательной железы (в области промежности между мошонкой и анусом по передней срединной линии).

Результаты исследований были обработаны общепринятыми методами. Проведен расчет числовых характеристик клинико-лабораторных показателей: среднего и его стандартной ошибки (для количественных нормально распределенных признаков); медианы и интерквартильных интервалов (для количественных показателей с отличным от нормального видом распределения); относительные частоты (для качественных данных). Оценка значимости различий средних значений в независимых выборках определялась с использованием t-критерия Стьюдента (для количественных признаков при нормальном распределении данных и равенстве дисперсий) непараметрических критериев Манна–Уитни, двухвыборочного критерия Колмогорова–Смирнова (для количественных показателей при распределении, отличном от нормального или различных дисперсиях), относительных частот по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (для качественных признаков). Разницу между средними значениями показателей считали значимой при р<0,05.

Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имевших приближенно нормальное распределение, описывали средним значением (М) и средним квадратичным отклонением (s) в формате M±s. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имевших приближенно нормального распределения, описывали медианой и интерквартильным размахов (25-й и 75-й перцентили) (О. Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA).

Результаты. Пациенты предъявляли жалобы на сексуальные расстройства, боли неопределенной локализации (в промежности, внизу живота, в области крестца, мошонки), дизурические явления (поллакиурия, ослабление струи мочи), нарушение эрекции (табл. 1). Средний балл по шкале оценки качества жизни (Лорана–Сегала) составил 9,8±2,7, средний балл по шкале боли VAS (Visual analog scale) – 6±1,2.

Средний объем предстательной железы при проведении ультразвукового исследования до лечения был в пределах возрастных норм (22,4±2,6 см3). Выявленные микроциркуляторные нарушения в предстательной железе указывали на стазическую форму кровотока: снижение среднего потока крови, индекса эффективности микроциркуляции; увеличение показателя шунтирования в большей степени за счет снижения нейрогенного тонуса и в меньшей степени за счет повышения миогенного тонуса. Все вышеперечисленные микроциркуляторные нарушения в предстательной железе при СХТБ свидетельствуют об уменьшении объема кровотока в артериолах, явлениях застоя крови в венулах предстательной железы (табл. 2).

Учтя выявленные микроциркуляторные изменения, мы решили изучить воздействие препарата Афалаза на микроциркуляцию предстательной железы и клинические проявления СХТБ.

Препарат Афалаза содержит антитела к простатспецифическому антигену (ПСА) аффинно очищенные, которые модифицируют функциональную активность эндогенного ПСА, что сопровождается усилением регуляторного влияния данного антигена на функциональные и метаболические процессы в ткани предстательной железы. Кроме того, в препарат входят антитела к эндотелиальной NO-синтазе аффинно очищенные, которые способствуют увеличению скорости кровотока в сосудах полового члена и предстательной железы, оказывают протективное действие по отношению к эндотелию (способствуют снижению реактивности сосудов, уменьшению сосудистого спазма и улучшению периферической микроциркуляции). В аннотации к препарату заявлено, что совместное применение компонентов сопровождается синергетическим эффектом: антитела к эндотелиальной NO-синтазе за счет эндотелиопротективного действия и улучшения васкуляризации усиливают антипролиферативную и противовоспалительную активность антител к ПСА. Синергетический эффект, вероятно, обусловлен также неспецифическими механизмами усиления внутриклеточной трансдукции сигнала разведения антител к эндотелиальной NO-синтазе [13–16]. Мы назначали препарат Афалаза всем включенным в исследование пациентам по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 16 нед. Оценка результатов лечения оценивалась непосредственно по окончании терапии.

На фоне проводимой терапии пациентов отмечено значимое снижение выраженности основных клинических проявлений боли (см. табл. 1). Среднее значение сексуальных расстройств, по данным суммарной количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ), на фоне терапии значительно уменьшилось, улучшилось качество жизни. Объем предстательной железы практически не изменился (см. табл. 1).

При оценке микроциркуляции в точке проекции предстательной железы отмечено статистически значимое увеличение среднего потока крови, уменьшение миогенного тонуса и увеличение нейрогенного, снижение показателя шунтирования, увеличение индекса эффективности микроциркуляции. Данные изменения расценены как снижение спастических и застойных явлений в железе, уменьшение сброса крови по коллатералям и депонирования крови в сосудах микроциркуляторного русла, снижение внутрисосудистого сопротивления.

С целью иллюстрации эффективности Афалазы приводим клиническое наблюдение.

П а ц и е н т А. 48 лет обратился с жалобами на снижение потенции, периодические ноющие боли в области промежности, иррадиирущие в область крестца.

Из анамнеза: наблюдается у уролога с диагнозом ХП в течение 5 лет, неоднократно проходил курсы простатотропной (простакор, витапрост), антибактериальной (ципрофлоксацин, джозамицин), противовоспалительной (индометацин) терапии с непродолжительным, нестойким эффектом, частота обострений – 3–4 раза в год.

При объективизации жалоб оценка по шкале VAS составила 5 баллов, по шкале МКФ – 16, балл по шкале оценки качества жизни – 4. При пальцевом ректальном исследовании простата однородна эластической консистенции, междолевая бороздка определяется, умеренно болезненна. По данным ТРУЗИ объем предстательной железы составил 20,5 см3, отмечена диффузная неоднородность ее структуры. В секрете простаты: лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты, бактерии – 0, лецитиновых зерен умеренное количество.

При оценке микроциркуляции выявлены значимые микроциркуляторные нарушения: миогенный тонус – 0,91 отн.ед., нейрогенный тонус – 0,66 отн.ед., показатель шунтирования – 1,19 усл.ед., индекс эффективности микроциркуляции – 0,96 усл.ед., средний поток крови – 8,31 перф.ед.

Пациенту был поставлен диагноз: хронический абактериальный простатит. СХТБ. Назначен препарат Афалаза по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 16 нед. На фоне терапии выраженность симптомов заболевания значимо уменьшилась, балл по ВАШ снизился до 1, балл по шкале МКФ – до 6, значимо улучшился показатель качества жизни, составив 1 балл. Данные пальцевого ректального исследования, ТРУЗИ простаты, показатели анализа секрета простаты значимо не изменились. При оценке микроциркуляции выявлено значительное улучшение показателей: миогенный тонус – 0,76 отн.ед., нейрогенный тонус – 0,70 отн.ед., показатель шунтирования – 1,06 усл.ед., индекс эффективности микроциркуляции – 11,6 усл.ед., средний поток крови – 11,43 перф.ед. На контрольных визитах через 3 и 6 мес. после лечения признаков обострения заболевания не выявлено.

Заключение. У больных СХТБ в процессе обследования были выявлены микроциркуляторные изменения в предстательной железе, которые сопровождались характерными клиническими проявлениями, такими как боль и/или дискомфорт в области таза, расстройства мочеиспускания и сексуальной функции. На фоне лечения с применением препарата Афалаза отмечено улучшение микроциркуляции предстательной железы, положительная динамика в отношении клинических проявлений заболевания, повышение качества жизни, что позволяет нам утверждать, что Афалаза является эффективным препаратом в лечении больных СХТБ.