Трансплантат, или графт, слизистой оболочки щеки обычно используют в восстановительной хирургии мочеиспускательного канала. Такие положительные свойства буккального графта, как хорошая эластичность и прочность, богатая микрососудистая сеть, высокая резистентность к инфекции и легкодоступность для забора, позволяют расширить поле его потенциального использования в реконструктивной урологии [1]. К одним из возможных вариантов применения буккального графта относится уретеропластика при стриктурах мочеточника. Клиническому внедрению буккального графта для уретеропластики предшествовала экспериментальная работа на трех бабуинах, положительные результаты которой дали основание надеяться на успех в использовании этого пластического материала для реконструкции мочеточника [2].

Первое сообщение о применении буккального графта при уретеропластике в отношении людей опубликовано J. Naude в 1999 г.; хороший результат был получен от всех 6 пациентов при сроке послеоперационного наблюдения от 3 до 72 мес. [3]. Несмотря на почти 20-летнюю историю использования буккального графта при уретеропластике, только незначительное число работ посвящено данной проблеме и все они в основном представлены единичными наблюдениями [4–7]. В настоящее время при протяженных стриктурах верхних отделов мочеточника, когда нецелесообразно использование таких методик, как уретероуретероанастомоз «конец в конец», уретероцистоанастомоз, трансуретероуретероанастомоз, уретеропластика по типу «psoas hitch» или уретероцистопластика по Боари, чаще применяют более сложные и трудоемкие операции (замещение мочеточника кишечником или аутотрансплантация почки), ассоциированные с высокой частотой осложнений и требующие соответствующего большого хирургического опыта специалистов [8–10]. Например, по данным S. Armatys и соавт. [11], частота ранних осложнений после заместительной кишечной пластики мочеточника составила 42,9%, включая такие тяжелые осложнения, как непроходимость кишечника, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, респираторная недостаточность, раневая инфекция и несостоятельность анастомоза. Это обстоятельство диктует необходимость изучения более безо-пасных хирургических методов для улучшения результатов лечения такой категории пациентов. В связи с этим нами был проведен анализ мирового опыта использования буккального графта, который, на наш взгляд, представляется достаточно перспективным методом лечения протяженных форм стриктуры мочеточника.

В обзоре [12] указано, что в мировой литературе насчитывается 12 исследований, включивших в общей сложности 48 операций (46 пациентов) с применением буккального графта при стриктурах мочеточника. Этот трансплантат применяли при стенозе проксимального или среднего отдела мочеточника в виде накладки по методике «onlay» или тубуляризированного графта. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений составила в среднем 16,7 и 10,4% соответственно, при этом рестеноз отмечен в 6,25% наблюдений. В целом показатель успеха лечения составил в среднем 91,6% при сроках наблюдения от 3 до 85 мес. (медиана – 22 мес.).

Собственный поиск источников литературы по этой теме в базе данных PubMed выявил 16 оригинальных исследований, представивших опыт уретеропластики с помощью буккального графта. Из них в 12 работах для этой цели выполнили открытую операцию, в 3 – роботическую и в 1 – лапароскопическую (см. таблицу). Две публикации A. Pandey и соавт. [13, 14] были посвящены одному исследованию, поэтому в нашем анализе они рассмотрены как одно. Кроме того, одно наблюдение с использованием буккального графта при стенозе свищего хода уретерокутанеостомы из работ данных авторов мы не включили в свой анализ, так как оно не соответствовало критерию стриктуры мочеточника в классическом понимании.

В 11 исследованиях, где применяли открытую операцию по реконструкции мочеточника с использованием буккального графта, суммарно выполнено 44 вмешательства в отношении 42 пациентов. Данное соотношение обусловлено тем, что работы D. Kroepfl и соавт. [9] и М. Ф. Трапезниковой и соавт. [18] включали по одному наблюдению, когда имело место выполнение операции с двух сторон при сочетании стриктур обоих мочеточников. Протяженность стриктуры мочеточника в среднем составила 6 см (от 2,5 до 11). При этом в большинстве случаев использована методика onlay – 84,1% (37/44), а тубуляризированный графт применен только в 15,9% (7/44) наблюдений. В части случаев производили укутывание буккального графта мобилизованным сальником с целью улучшения кровоснабжения зоны операции и повышения приживаемости графта [3, 5, 11, 14–16], а в работе O. Fahmy и соавт. [21] для этого был использован лоскут паранефрального жира. Однако данных за наличие какого-либо преимущества у этого приема не получено.

Ранние послеоперационные осложнения зафиксированы только в двух исследованиях и не включали тяжелых осложнений. В целом во всей выборке частота осложнений раннего послеоперационного периода составила 11,4% (5/44). Поздние послеоперационные осложнения отмечены также в двух работах, составив 6,8% (3/44) от всех наблюдений. Необходимо добавить, что в двух наблюдениях с вторичным сморщиванием ипсилатеральной почки (полной потери функции почки) до проведения буккальной пластики мочеточника уже было диагностировано существенное снижение функции почки с соответствующей стороны. В связи с этим можно утверждать, что данное вмешательство существенно не повлияло на регресс функции почки. К примеру, в одном из таких наблюдений в работе [15] раздельная функция почки на стороне пораженного мочеточника составляла перед операцией лишь 15%. В другом исследовании [18] также у пациентки, у которой в связи с прогрессированием вторичного сморщивания почки через 1,5 года была выполнена нефрэктомия, выраженные анатомо-функциональные изменения почки присутствовали до операции. В то же время в этих двух наблюдениях адекватный просвет мочеточника в зоне реконструктивно-пластической операции был сохранен.

Сроки наблюдений после открытых операций составили от 3 до 85 мес. (медиана – 26 мес.). В течение данного периода наблюдений в большинстве случаев выявлена удовлетворительная проходимость восстановленного с помощью буккального графта сегмента мочеточника. Так, успех операции констатирован в 41 (93,2%) из 44 наблюдений. При этом какая-либо объяснимая закономерность развития рестеноза мочеточника не установлена: сроки его возникновения имели широкий разброс – от 6 до 39 мес. Наглядный пример эффективности открытой уретеропластики с помощью буккального графта при стриктуре мочеточника представлен на рисунке.

Что касается опыта применения роботических операций при буккальной уретеропластике в отношении 18 пациентов, то такую методику практиковали при меньших размерах стриктуры мочеточника по сравнению с открытым вариантом. Роботическая техника была применена при средней протяженности стриктуры мочеточника 3,25 см (от 1,5 до 6). Однако авторами исследований по роботической хирургии было указано, что использование буккальной пластики при относительно коротких стриктурах (1,5–3,0 см) обусловлено долгосрочными грубыми рубцовыми изменениями в этой области, не позволившими выполнить прямой уретероуретероанастомоз. При среднем периоде послеоперационного наблюдения 15 мес. (от 4 до 30) восстановление пассажа мочи по мочеточнику достигнуто у 88,9% (16/18) пациентов. Этот показатель успешности лечения сопоставим с результатом, полученным после открытых вмешательств. Ранние осложнения после роботической методики отмечены в небольшой части наблюдений – у 11,1% (2/18) пациентов, что также соответствует аналогичным показателям при применении открытой операции. Указанные работы не содержали данных за поздние осложнения, что, возможно, связано с небольшими сроками наблюдений и малым опытом роботической уретеропластики с использованием буккального графта.

Относительно единственного наблюдения с применением лапароскопической техники для буккальной уретеропластики можно добавить, что данная операция была проведена 42-летнему мужчине с ятрогенной (после контактной уретеролитотрипсии) стриктурой верхней трети мочеточника длиной 3 см, включая 1 см облитерированного участка [25]. Безусловно, какой-либо анализ по прак-тике лапароскопической методики возможен только по мере увеличения такого опыта.

Таким образом, вне зависимости от техники пересадки буккального графта (onlay или тубуляризированный графт), использования приема по окутыванию графта сальником или без него, выбранного операционного доступа (открытый, роботический или лапароскопический) получены достаточно хорошие функциональные результаты и низкие показатели рецидива стриктуры мочеточника. Тем не менее необходимо учитывать, что практически всеми исследователями было отмечено умеренное расширение мочеточника в области оперативного вмешательства. Вероятной причиной этого считают отсутствие мышечной стенки в структуре аутотрансплантата.

Результаты проведенного анализа мирового опыта применения буккальной уретеропластики позволяют утверждать, что это довольно простая в техническом исполнении методика, сопряженная с минимальным риском ранних и поздних послеоперационных осложнений и обеспечивающая достаточно высокую эффективность по восстановлению адекватной проходимости мочеточника при его протяженных стриктурах. Такие результаты лечения могут быть достигнуты при любом варианте оперативного вмешательства – открытом, лапароскопическом или роботическом. Отмеченные благоприятные исходы уретеропластики с помощью буккального графта дают основание рассматривать данную операцию как потенциально выгодную альтернативу применяемым при протяженных стриктурах мочеточника сложным и связанным с высоким риском послеоперационных осложнений методикам – заместительной кишечной пластике мочеточника и аутотрансплантации почки. Тем не менее ограниченное число клинических наблюдений и относительно короткий в целом период послеоперационного наблюдения не позволяют делать окончательные выводы о возможностях данного метода, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.