Дивертикул уретры – мешковидное выпячивание мочеиспускательного канала, состоящее из всех его стенок или только из слизистой оболочки и расположенное между периуретральными тканями и передней стенкой влагалища. Данное патологическое образование является редким в практике не только врачей-урологов, но и акушеров-гинекологов, поэтому часто могут иметь место диагностические ошибки и неправильный выбор тактики хирургического лечения.
Большинство опубликованных исследований посвящено наличию дивертикула уретры у небеременных женщин. Встречается крайне мало публикаций, посвященных лечению дивертикулов уретры именно у беременных.
В данной статье приводится описание нашего опыта диагностики и дородового лечения дивертикула уретры во время беременности, а также проведения дивертикулэктомии в ближайший послеродовой период.
Описание клинического наблюдения
Беременная 2-м ребенком пациентка П. 36 лет с 1 родами в анамнезе обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Начиная с 24-й недели второй беременности отмечает болевые ощущения в проекции мочеиспускательного канала в положении сидя, лежа, при ходьбе (уровень боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ – 10), а также подтекание мочи после мочеиспускания (постмиктурический дриблинг), ощущение инородного тела во влагалище, боль при половом акте (диспареунию), выделение гнойно-геморрагического содержимого из уретры в момент мочеиспускания и непроизвольно. До этого момента в течение последних 3 лет отмечала эпизоды рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей без наличия вышеуказанных жалоб, применяла антибактериальную терапию с временным эффектом. Были предположены такие диагнозы, как цистит, угроза выкидыша, киста бартолиновой железы. Выполнялась пункция образования, при которой получено гнойное содержимое. Гинекологами было также заподозрено преждевременное отхождение вод. Была выполнена МРТ брюшной полости и органов малого таза, по данным которой диагностировано парауретральное образование, связанное с мочеиспускательным каналом (рис. 1).
На фоне продолжающегося регулярного самостоятельного опорожнения образования и нарастающей болевой симптоматики пациентка обратилась в Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии на сроке 33 нед. беременности, где после анализа симптомов и анамнеза, пересмотра снимков МРТ был подтвержден дивертикул уретры. Принято решение о родоразрешении пациентки естественным путем на доношенном сроке. С 34-й недели до момента родов установлен постоянный уретральный катетер Foley, на фоне которого болевая симптоматика уменьшилась, наблюдалось периодическое частичное опорожнение дивертикула и выполнялись многократные пункции последнего с целью его полного опорожнения. Период установки постоянного катетера и вышеуказанных манипуляций сопровождался курсом приема фосфомицина раз в 10 дней. Роды состоялись естественным путем на 36,5-й недели. Дивертикул мануально опорожняли перед родами и во втором периоде родов для профилактики инфицирования плода. В послеоперационном периоде пациентка отметила возобновление жалоб и усиление болевой симптоматики. На 7-е сутки после естественных родов была госпитализирована в клинику урологии МГМСУ для хирургического лечения дивертикула уретры.
При гинекологическом осмотре обнаружено объемное образование на передней стенке влагалища размером 5,0х5,0 см с признаками многократных пункций, болезненное при пальпации, при компрессии отмечено выделение из уретры геморрагического содержимого (рис. 2).
При проведении видеоуретроцистоскопии по правой полу-окружности среднего отдела уретры определялось сообщение дивертикула с мочеиспускательным каналом, из которого при компрессии дивертикула выделялось геморрагическое содержимое (рис. 3).
Под спинальной анестезией произведен разрез передней стенки влагалища в продольном направлении. При ревизии выявлен дивертикул, полукольцевидно охватывающий уретру. Дивертикул был иссечен, при этом наблюдались инфильтративно-воспалительные процессы тканей дивертикула вследствие ранее перенесенных вмешательств (рис. 4). Дефект мочеиспускательного канала после иссечения дивертикула был восстановлен тремя рядами швов викрил 4,0. Слизистая влагалища ушита отдельными узловыми швами.
Мочевой пузырь был дренирован уретральным катетером на 10 суток. По результатам патоморфологического исследования, стенка дивертикула уретры выстлана уротелием с наложением фибрина и частичной десквамацией уротелиального пласта, что свидетельствует об истинном характере дивертикула.
Послеоперационный период протекал без особенностей, после удаления уретрального катетера на 10-е сутки было восстановлено самостоятельное мочеиспускание. По результатам 3-месячного наблюдения, у пациентки не отмечено возобновления симптомов рецидива дивертикула уретры.
По результатам различных исследований, распространенность дивертикула уретры варьируется от 1 до 10% [1]. Частота встречаемости во время беременности неизвестна, но, вероятно, она еще ниже [2].
Дифференциальный диагноз следует проводить с кистой гартнерова хода, кистой стенки влагалища, уретероцеле, цистоцеле, парауретральной кистой, фиброаденомой и карциномой или аденомой уретры [3].
В диагностике дивертикула уретры у беременных определяющее значение имеют визуальные инструментальные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография.
Четкого руководства по лечению дивертикулов уретры при беременности не существует [4], но возможно консервативное ведение дивертикула во время беременности и проведение дивертикулэктомии после родов [4–6]. Считается, что дивертикулэктомия во время беременности связана с повышенным анестезиологическим и операционным риском, таким как кровотечение [5]. Необходимо помнить, что такие осложнения, как рецидив инфекции мочевыводящих путей и возможность обструкции на втором этапе родов при дивертикуле больших размеров, могут осложнять течение родов [4, 5].
Наше наблюдение, а также все наблюдения, опубликованные в литературе, демонстрируют возможность проведения естественных влагалищных родов при дивертикуле уретры [2, 5, 6].
Правильное хирургическое лечение дивертикула уретры заключается в его полном иссечении, так как его неполное удаление является одной из основных причин рецидива.
Обзор литературы показал малое количество описанных клинических наблюдений дивертикула уретры у беременных [2–6]. Считаем необходимым проведение дополнительного обучения врачей-урологов и акушеров-гинекологов для повышения уровня профессиональной подготовки специалистов о данном редком заболевании.
