Введение. Расстройства мочеиспускания у мужчин проявляются различными симптомами, связанными с нарушением оттока мочи по нижним мочевыводящим путям и снижением накопительной функции мочевого пузыря. Термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП) объединяет все расстройства и применяется при разных заболеваниях со сходной клинической картиной. К одной из наиболее частых причин расстройства мочеиспускания у мужчин относится доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). С возрастом частота ДГПЖ увеличивается, достигая к 90 годам высокого уровня (90%) [1].
У части пожилых мужчин отмечаются структурно-функциональные изменения детрузора, в связи с чем ухудшается функция наполнения мочевого пузыря и формируется так называемая гиперактивность мочевого пузыря (ГМП). По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП разной степени выраженности присутствует более чем у 16,6% взрослого населения Европы [2]. В последние годы имеется стойкая тенденция к снижению хирургической активности в отношении больных СНМП [3]. Это объясняется большим многообразием, высокой безопасностью и эффективностью медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания. В рамках проведенного нами анкетирования мужчин Московского региона была изучена популярность тех или иных препаратов для терапии СНМП, проанализирована информация о длительности ее проведения и приверженности пациентов такому лечению.
Материалы и методы. Проспективное мультицентровое эпидемиологическое исследование «Особенности медикаментозной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей у мужчин Московского региона» проведено с использованием материалов, полученных с 1 апреля по 31 мая 2017 г. при анонимном анкетировании 525 мужчин, проживавших в Москве. Средний возраст включенных в исследование составил 64,2±9,93 (21–93) года. В исследование включили мужчин старше 18 лет, обратившихся за специализированной медицинской помощью в медучреждения Москвы с жалобами на расстройства мочеиспускания.
Методика исследования: анонимное анкетирование, в котором респонденты отвечали на вопросы специально разработанного опросника, включившего в общей сложности 140 пунктов.
Инструменты исследования:
- демографические данные – год рождения, рост, масса тела, расовая принадлежность;
- данные объективных обследований: результаты урофлоуметрии, объем предстательной железы по результатам УЗИ, уровень простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови;
- выявление наиболее беспокоящих пациента симптомов;
- характеристика проводимой медикаментозной терапии СНМП;
- определение уровня удовлетворенности пациента получаемым лечением;
- изучение истории назначения лекарственных препаратов для терапии СНМП каждому пациенту;
- анализ доли генерических и оригинальных лекарственных препаратов, принимаемых респондентами.
В каждом опроснике присутствовали ключи, необходимые для проведения статистической обработки результатов исследования.
Специалист, проводивший анонимное анкетирование, был обязан проверить правильность заполнения опросников и при необходимости уточнить пропущенные вопросы либо оставить более правильный ответ при наличии двух ответов при одном возможном.
Все стандартные вопросники, а также разделы с демографической и анамнестической информацией респонденты заполняли самостоятельно. На ряд вопросов, требовавших профессиональной оценки состояния пациента, ответы давали врачи.
Все заполненные опросники были подвергнуты статистической обработке. Данные представляли в виде M±σ, где M – среднее арифметическое, σ – среднеквадратичное отклонения. Применимость методов параметрической статистики определяли, рассчитывая величины коэффициентов асимметрии и эксцентриситета. Ввиду некомпактности распределения ряда числовых показателей использовали также методы непараметрической статистики, рассчитав величину медианы и квартилей.
Для поиска связи числовых показателей рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (для таблиц 2×2 – в точном решении Фишера). Для учета связи исследуемых показателей с возрастом также рассчитывали величину частного коэффициента корреляции в зависимости от принадлежности к возрастной группы. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
В таблице приведены данные о некоторых демографических и клинических показателях, характеризующих группу респондентов.
Результаты. Согласно результатам исследования, ту или иную терапию получали 419 (79,8%) из 525 респондентов. На рис. 1 приведена популярность назначений различных групп препаратов для лечения расстройств мочеиспускания у опрошенных нами мужчин. Очевидно, что наиболее часто используемыми препаратами являются α-адреноблокаторы (α-АБ) – 65% всех назначений. Другие группы препаратов используются пациентами существенно реже. На втором месте по популярности стоит комбинированная медикаментозная терапия – 25,5%. Вместе с вопросами о характере получаемой терапии нас интересовала история этого лечения: какие препараты респонденты получали в прошлом? Интересна закономерность, согласно которой в группах пациентов, использующих α-АБ и ингибиторы 5α-редуктазы (5АРИ), большая часть пациентов продолжала их применять и лишь немногие отказались от их применения. Следует отметить, что монотерапия 5АРИ используется пациентами в 5 раз реже, чем α-АБ. Низкая комплаентность наблюдается в группах М-холинолитиков (МХЛ), ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5), растительных препаратов и БАДов, а также в подгруппе комбинированной медикаментозной терапии. В этих группах доля пациентов, прекративших прием, превысила процент используемых в настоящее время. Можно заключить, что приверженность пациентов терапии α-АБ – наивысшая по сравнению с другими видами лечения.
Наиболее популярным представителем α-АБ стал тамсулозин. Его удельный вес составляет 73% от общего объема назначений АБ. Доксазозин (10,4%) и силодозин (9,5%) демонстрируют примерно равную популярность и существенно опережают альфузозин (3,4%) и теразозин (3,6%). Интересно и то, что 85,6% респондентов в Москве принимают оригинальные АБ, а не их генерические копии (рис. 1). Удовлетворены эффективностью такого лечения 74,3% опрошенных, что можно считать весьма высоким показателем. Большая часть (58,25%) пациентов принимают α-АБ в течение 1–3 лет, 33,25% – более 3 лет, 8,5% – менее 1 года. Данный факт еще раз свидетельствует в пользу высокой приверженности пациентов этому виду терапии.
Мы рассчитали удельный вес каждого из препаратов в общем объеме назначений (рис. 2). Тамсулозин сохраняет позицию самого популярного препарата и составляет 44,5% от общего объема всех лекарственных назначений больным СНМП. Ни одному из прочих препаратов не удалось преодолеть отметку в 10%. Доля растительных экстрактов и БАДов оказалась рекордно низкой в структуре назначаемых препаратов – 7%. Прогрессивное снижение их популярности в последние годы служит убедительным доказательством популяризации мнения Российского общества урологов (РОУ) и Европейской урологической ассоциации, более 10 лет настаивающих на необоснованности подобных назначений пациентам с СНМП и ДГПЖ. Обращает на себя внимание самый низкий уровень удовлетворенности эффектом лечения в группе пациентов, принимающих БАДы и растительные препараты (рис. 3). И именно в этой группе были отмечены наибольшие различия в количестве пациентов, принимавших терапию и отказавшихся от нее (рис. 1).
Следует отметить высокий уровень (более 74%) удовлетворенности пациентов получаемым лечением применительно ко всем группам препаратов, кроме растительных экстрактов и БАДов (рис. 3).
Наиболее частыми жалобами опрошенных нами пациентов во всех возрастных группах были вялая струя мочи и учащенное мочеиспускание, реже причиной обращения назывались ноктурия и ургентные позывы к мочеиспусканию. Жалобы на сексуальные расстройства регистрировались еще реже. В журнале «Урология» № 3 за 2018 г. [4] были опубликованы подробные данные анализа симптоматики у обследованных пациентов. Можно предположить, что с учетом многообразия возможностей индивидуального подбора терапии пациентам, принявшим участие в нашем опросе, подобрано необходимое им лечение. Обращает внимание очевидная корреляция назначений с жалобами. Так, ухудшение струи мочи и учащенное мочеиспускание – стандартные показания к назначению α-АБ, наиболее популярных в нашем опросе препаратов. Ургентные позывы к мочеиспусканию (показания к назначению МХЛ) наличествовали у небольшого числа пациентов. Умеренный уровень обеспокоенности сексуальным здоровьем подтверждается невысоким процентом назначений иФДЭ5.
Комбинированная медикаментозная терапия пациентов с СНМП в последние годы стала одним из самых бурно обсуждаемых и перспективных направлений нехирургического лечения расстройств мочеиспускания. Множественный характер жалоб диктует необходимость одновременного назначения двух и более лекарственных препаратов. Большинство наших респондентов в графе «Основная жалоба» указали не одну, а несколько причин, побудивших их обратиться к урологу. С одной жалобой к врачу обратились 39,8% респондентов. Все остальные предъявляли от 2 до 5 жалоб. Так, половина респондентов предъявили 2 (23%) или 3 (26,3%) жалобы одновременно. Четыре «основные» жалобы указали 9,5% респондентов, пять жалоб – 1,3%.
В нашем исследовании комбинированное лечение по частоте назначения уступает только монотерапии α-АБ (рис. 4). Наиболее популярной ожидаемо стала комбинация α-АБ и 5АРИ, на втором месте – комбинация α-АБ и иФДЭ5. Имеется тенденция к отказу пациентов от терапии сочетанием МХЛ с любыми препаратами. Можно предполагать, что причина кроется в недостаточно дружественном профиле безопасности этих препаратов. Аналогичная закономерность (отказ от использования в любых сочетаниях) прослеживается и в отношении растительных препаратов. Увеличение числа пациентов зарегистрировано только в отношении двух наиболее популярных упомянутых выше комбинаций.
В рамках нашего исследования всем пациентам, получавшим лекарственную терапию, был задан вопрос: кто это лечение назначил? Установлено, что по совету друзей, фармацевтов в аптеках или по собственному выбору препараты принимали суммарно не более 5% пациентов. Терапевты назначали «урологические» препараты еще реже – в 1,4% случаев. В 90,6% случаев назначения выполнял врач-уролог. Этот факт служит убедительным доказательством увеличившегося за последние годы авторитета врача-специалиста и более ответственного отношения к своему здоровью со стороны московских пациентов.
Обсуждение. Популярность той или иной медикаментозной терапии, уровень приверженности к такому лечению пациентов неоднократно становились предметом изучения в странах Европы и Америки. Проведя настоящее исследование, мы получили возможность сравнить ситуацию в Московском регионе с международными данными.
В 2003 г. в шести странах Европы была изучена популярность различных лекарственных препаратов для медикаментозной терапии ДГПЖ в условиях реальной клинической практики. Проект продолжался в течение года, включил более 5000 пациентов и получил название TRIUMPH [3]. Выявлено, что у 30% пациентов в качестве оптимального варианта ведения было выбрано динамическое наблюдение. Среди больных, получавших консервативное лечение, распределение препаратов оказалось следующим: 16% – 5АРИ, 79% – α-АБ, 5% – растительные экстракты. В нашей работе были получены сопоставимые показатели: соответствующие препараты получали 13, 65 и 7% пациентов. Результаты анализа мировой литературы показали, что во многих исследованиях именно α-АБ оказывались самыми часто назначаемыми препаратами для лечения СНМП. По данным наблюдательного исследования, опубликованного в 2012 г. R. Fourcade et al. [5], 48% из 1098 мужчин с ДГПЖ по назначению терапевта принимали именно α-АБ. В другом проспективном контролируемом исследовании препараты этой группы использовали 52% из 849 мужчин, получавших медикаментозную терапию ДГПЖ, но уже по назначению уролога [1]. Корейские ученые также подтвердили, что в большинстве (60%) случаев урологи и врачи общей практики назначают пациентам с ДГПЖ монотерапию α-АБ [6]. По данным исследования [7], в которое вошли 6,5 млн мужчин, 214 тыс. получали лечение по поводу СНМП, из них 87,1% принимали α-АБ , 8,1% – 5АРИ и всего лишь 4,7% использовали комбинированную терапию (47,6% мужчин были старше 75 лет). В ранее проведенном опросе урологов Южного и Северо-кавказского федеральных округов показано, что α-АБ являются основной группой лекарственных препаратов (96,6%), используемых в медикаментозной терапии СНМП при ДГПЖ. Комбинированная терапия с применением М-холиноблокаторов назначается лишь 14,8% урологов [8].
Ретроспективный анализ медицинских баз данных в США включил 8,7 млн пациентов, получавших различные группы лекарственных препаратов для лечении СНМП: большинство (80%) больных принимали α-АБ, из них 49,7% применяли оригинальный тамсулозин [9].
В нашем исследовании доля назначений оригинальных препаратов оказалась значимо больше – 85,6%. Буквальное сравнение полученных нами и T. Brian et al. [9] данных затруднительно ввиду существенной разницы в числе респондентов, но общая тенденция к преимущественному назначению оригинальных препаратов в лечении СНМП служит, по нашему мнению, положительным фактором.
В 2017 г. на съезде РОУ были озвучены российские данные, свидетельствовавшие о возрастающей частоте применения α-АБ (с 14% в 2005 г. до 54% в 2015 г.) и 5АРИ (с 2 до 10%) за последние 10 лет. Популярность препаратов растительного происхождения, наоборот, значительно снизилась – с 84 до 36% [10].
K. Verhamme et al. [11] установили, что приверженность приему лекарственных препаратов отличается в зависимости от их группы: 67% для α-АБ, 73% для 5АРИ и 71% для комбинированной терапии. При этом 26% пациентов преждевременно прерывают лечение. Согласно полученным нами данным, среди московских пациентов α-АБ также являются не только популярными, но и самыми охотно принимаемыми препаратами для лечения СНМП. Лишь 17,3% респондентов указали, что принимали α-АБ ранее и отказались от такой терапии. Соотношение принимавших 5АРИ и отказавшихся от их применения также было в пользу этих препаратов – 1,5 к 1,0. Все остальные варианты медикаментозной терапии, в том числе и различные схемы комбинированной терапии, продемонстрировали обратную зависимость – число пациентов, прекративших лечение, превышало таковое продолжавших прием препаратов. Низкая приверженность к комбинированной терапии при ее относительно высокой популярности среди московских пациентов, вероятно, служит следствием большей стоимости такого лечения по сравнению с монотерапией. Nichol et al. [12] сообщили, что среди 2640 мужчин, получавших различную медикаментозную терапию СНМП, лишь 40% продолжали лечение в течение 2 лет. Остальные по различным причинам лечение прекратили. Некоторые пациенты могут прекратить прием препарата в связи со снижением сексуальной функции, другие могут не до конца осознавать, что клиническое улучшение на фоне назначения, например, 5АРИ наступает не сразу, а как минимум через 3–6 мес. от начала приема. Отказ от дальнейшего консервативного лечения иногда обусловлен завышенными ожиданиями эффективности терапии. Вне зависимости от причины прекращения лечения наибольшая приверженность терапии в нашем исследовании имела место в группе пациентов, получавших α-АБ: 58,3% принимают эти препараты в течение 1–3 лет, 33,3% – более 3 лет. По нашему мнению, большая продолжительность курса лечения α-АБ и высокая «дисциплинированность» московских пациентов, продемонстрированные в ходе опроса, могут быть обусловлены не только высокой эффективностью и безопасностью такого лечения, но и установлением долгосрочных доверительных отношений между врачом и пациентом.
Сравнив полученные данные с международными, мы пришли к выводу об отсутствии существенных различий в оценке популярности медикаментозной терапии СНМП. Прослеживается общая для всех публикаций закономерность, свидетельствующая о высокой популярности, эффективности и комплаентности терапии СНМП препаратами группы α-АБ.
Заключение. Анализ проведенной медикаментозной терапии показал, что то или иное лечение получали 419 (79,8%) из 525 респондентов. Наиболее часто используемыми препаратами оказались α-АБ – они составляют 65% всех назначений. На втором месте по популярности стоит комбинированная медикаментозная терапия – 25,5%. Наиболее часто используемой комбинацией стали α-АБ и 5АРИ. На втором месте находится комбинация α-АБ и иФДЭ5. Интересно, что московские пациенты в 85,6% случаев выбирают оригинальные лекарственные средства, предпочитая их генерическим аналогам. В 90,6% случаев назначения выполнял врач-уролог.
При сравнении популярности того или иного вида медикаментозной терапии в разных странах Европы и США с полученными нами данными следует отметить тождественность выявленных закономерностей, что служит логическим следствием наличия общей для всех развитых стран формулировки клинических рекомендаций по лечению больных СНМП.
