Введение. Заключительной стадией нелеченого или неадекватно леченого острого простатита является образование абсцесса предстательной железы. Его ормирование сопровождается усилением болей в промежности, повышением температуры тела по вечерам до 39–40°С, дизурией вплоть до острой задержки мочеиспускания. Основным этиологическим фактором служит E. сoli [1–3].
Диагностика абсцесса простаты основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания, результатах пальцевого ректального исследования простаты и методов визуализации предстательной железы: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Методы визуализации позволяют выявлять в простате очаг пониженной эхогенности и уточнять состояние парапростатического пространства [4–6].
Традиционным методом лечения больных абсцессом простаты является его вскрытие и дренирование промежностным доступом. Этот метод лечения надежен, но травматичен и требует продолжительного периода реабилитации. При развитии инфравезикальной обструкции выполняется троакарная цистостомия [7].
Данные литературы [8] и собственный опыт [9] свидетельствуют, что абсцессы, не выходящие за пределы капсулы железы, поддаются лечению малоинвазивным способом.
Цель исследования: показать возможность лечения больных абсцессом предстательной железы минимально инвазивным методом – пункцией абсцесса с аспирацией гнойного содержимого и введением в его полость антибиотика.
Материалы и методы. С 2009 по 2019 г. в урологической клинике Гродненского государственного медицинского университета на лечении находились 23 пациента с абсцессом предстательной железы.
Возраст больных варьировался от 58 до 67 лет. У всех была типичная клиническая картина: боли в промежности, температура тела 38–39°С, учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание. Для подтверждения диагноза «абсцесс простаты» всем пациентам выполнено УЗИ мочевого пузыря и простаты, 18 пациентам – КТ таза и 5 – МРТ таза. У 4 пациентов был диагностирован абсцесс простаты с формированием гнойного парапростатита.
Четырем пациентам выполнено вскрытие и дренирование абсцесса промежностным доступом, 19 – промежностная чрескожная пункция абсцесса с эвакуацией содержимого и введением в его полость антибиотика.
Техника лечебной пункции при абсцессах простаты. На операционном столе пациент находился в положении для операций на промежности. Обезболивание общее. В прямую кишку вводили указательный палец левой руки и определяли предполагаемую для пункции область простаты. На 2–3 см выше заднего прохода слева или справа от разделительного шва выполняли пункцию длинной иглой. Продвижение иглы к простате контролировали пальцем, введенным в прямую кишку, и трансабдоминальным или трансректальным УЗИ простаты.
Введение иглы в простату требовало некоторого усилия из-за плотности ткани простаты. Нахождение иглы в просвете абсцесса подтверждалось поступлением гноя в шприц при оттягивании поршня. Полученный гной отправляли на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Полость абсцесса тщательно промывали раствором фурацилина до чистых промывных вод. Степень опорожнения гнойной полости и заполнения его промывной жидкостью контролировали с помощью УЗИ. После полной эвакуации промывной жидкости в полость абсцесса вводили 0,5 г амикацина. Всем пациентам после пункции проводили эмпирическую антибактериальную терапию. После получения результатов посева гноя 6 пациентам проведена коррекция антибактериальной терапии.
После операции выполняли УЗИ простаты через день. Если в предстательной железе определялась полость с жидким содержимым объемом более 50% от объема абсцесса, пункцию повторяли с повторным введением антибиотика.
Результаты. Из анамнеза установили, что 15 пациентам длительно (более 7 дней) проводилось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером после операций на органах брюшной или грудной полости, после чего у них развилась клиническая картина острого простатита. Длительное дренирование мочевого пузыря постоянным катетером как фактор, способствующий развитию абсцесса простаты, отмечен и другими авторами [10, 11]. Для троих пациентов острый простатит стал результатом безуспешного лечения хронического простатита; у двоих сформировался после трансректальной биопсии простаты. У троих прооперированных предрасполагающих факторов развития острого простатита не установлено.
При пальцевом ректальном исследовании у всех пациентов отмечены увеличение простаты в размерах и выраженная болезненность при пальпации. У 14 человек в простате определялся очаг флюктуации, у остальных простата была увеличенной, плотной и бугристой. У 4 пациентов мочеиспускание было резко затруднено, объем остаточной мочи до 300–400 мл, что потребовало дренирования мочевого пузыря методом троакарной надлобковой цистостомии.
Больше всего данных о состоянии предстательной железы получили, выполняя трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), КТ или МРТ.
При ТРУЗИ сформированный абсцесс предстательной железы имел характерный вид гипоэхогенного очага неоднородной плотности (рис. 1).
Компьютерная томография была выполнена 18 пациентам. Этот метод визуализации позволил выявить абсцесс, представленный очагом с гиподенсивным содержимым неоднородной плотности (рис. 2).
Двоим пациентам КТ позволила диагностировать абсцесс простаты с распространением гноя в парапростатическое пространство (гнойный парапростатит).
Магнитно-резонансная томография таза выполнена 5 пациентам. На томограммах абсцессы определялись как округлые очаги деструкции ткани простаты с неровными краями и жидким содержимым в центре (рис. 3).
У 2 пациентов с помощью МРТ таза удалось выявить абсцесс простаты, осложнившийся гнойным парапростатитом.
Все абсцессы простаты с гнойным парапростатитом потребовали выполнения открытого вмешательства промежностным доступом: вскрытия парапростатического абсцесса и абсцесса простаты с дренированием гнойной полости дренажной трубкой. У остальных 19 больных полость абсцесса была ограничена тканью простаты. Этим пациентам проведена промежностная чрескожная пункция абсцесса, эвакуировано от 12 до 60 мл гноя.
При бактериологическом исследовании эвакуированного гноя из полости абсцесса в 12 (52,2%) случаях была выделена E. coli, в 6 (26,1%) – K. pneumonia, в 3 (13,0%) – Enterococcus faecalis, от 2 (8,7%) пациентов роста микрофлоры не получено. Таким образом, в 65,2% случаев абсцесс простаты был вызван микроорганизмами кишечной группы.
У всех пациентов после аспирации гноя из полости абсцесса и введения в его полость антибиотика температура тела нормализовалась через 2–3 дня. Дизурические расстройства стали менее выраженными. В те же сроки отмечена положительная динамика показателей периферической крови: снижение количества лейкоцитов и палочкоядерных лейкоцитов, снижение концентрации С-реактивного белка.
У 14 пациентов через 2–3 дня после пункции абсцесса при контрольном трансректальном или трансабдоминальном УЗИ в простате визуализировалась полость с жидким содержимым, но в 2 раза меньших размеров, чем была до пункции. В этих случаях продолжали парентеральное введение антибиотиков и дезинтоксикационную терапию. Повторных пункций не потребовалось. Через 1 мес. после пункции при УЗИ в области бывшего абсцесса определялась гиперэхогенная зона, пальпаторно – очаг уплотнения.
Повторная пункция абсцесса потребовалась 5 пациентам, у которых через 2–3 дня после первой пункции при УЗИ в простате визуализировалась полость с жидким содержимым, по объему составившая более 50% первоначального объема абсцесса. При повторной пункции из полости абсцесса эвакуировано от 7 до 18 мл гноя и в полость повторно введен антибиотик. После повторной пункции объем полости прогрессивно уменьшался. Ни в одном случае третьей пункции не потребовалось.
Таким образом, пункционный метод лечения больных абсцессом простаты позволяет быстро достигать лечебного эффекта, не прибегая к травматичному открытому дренированию гнойника промежностным доступом.
Через 3 мес. после пункции абсцесса выполняли пальцевое ректальное исследование простаты и трансабдоминальное или трансректальное УЗИ простаты. При пальцевом исследовании предстательная железа была с неровной поверхностью безболезненная, отмечались отдельные очаги уплотнения. При трансабдоминальном и трансректальном УЗИ в предстательной железе в зоне бывшего абсцесса визуализировался гиперэхогенный очаг размером от 2×2 до 3×3 см без жидкостных включений (рис. 4).
Обсуждение. Критическая оценка наших наблюдений позволяет подтверждать современный взгляд на диагностику абсцесса простаты – «золотым» стандартом в силу доступности и информативности является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) [4, 5, 12, 13].
Вместе с тем, как показывают наши наблюдения, КТ и МРТ таза позволяют получать значимо больше информации как о самой предстательной железе и локализации в ней патологических очагов, так и о состоянии других органов и тканей таза. Поэтому этим исследованиям следует отдавать предпочтение при обследовании пациентов, у которых подозревается абсцесс предстательной железы.
В лечении пациентов с абсцессом предстательной железы общепринятым считается метод вскрытия абсцесса и дренирования его полости. Однако рядом специалистов в дренировании абсцесса предстательной железы предпочтение уже отдается минимально инвазивным пункционным методам [8]. Применяемая нами методика пункционного лечения абсцесса предстательной железы, не распространяющегося на парапростатическую клетчатку, представляет собой минимально инвазивную пункционную методику.
А полученные нами результаты лечения пациентов с абсцессом предстательной железы методом промежностной чрескожной пункции позволяют дать положительную оценку методике в силу легкости выполнения, минимальной инвазивности процедуры, быстрого развития терапевтического эффекта, возможности контроля динамики состояния полости абсцесса методами визуализации простаты, возможности проведения повторной пункции при необходимости и отсутствия осложнений метода.
Выводы
1. Лечение пациентов с абсцессом предстательной железы методом промежностной чрескожной пункции с аспирацией содержимого и введением в полость абсцесса антибиотика – малоинвазивная и эффективная процедура.
2. Использование методов визуализации (КТ, МРТ) для диагностики абсцесса простаты дает максимально полную информацию о состоянии предстательной железы, локализации абсцесса в ней и о состоянии парапростатических тканей.
3. Результаты прицельной пункции абсцесса предстательной железы с аспирацией гноя и последующим введением в полость абсцесса антибиотика позволяют рекомендовать эту методику для практического использования.
