Актуальность. В дополнение к визуализации опухолей наукоемкая высокотехнологичная позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ) все чаще применяется для выяснения скрытых причин лихорадки неясного генеза, вызванной различными инфекциями [1–5]. Установлено, что все органы человека, в том числе и почки, проявляют физиологическую тропность к меченой молекуле глюкозы [6, 7]. Известно, что пиелонефрит как проявление инфекции верхних мочевыводящих путей (ВМП) может быть односторонним или двусторонним с гематогенным или восходящим путем инфицирования [8, 9]. Наличие нарушения оттока мочи (анатомические аномалии, конкременты, опухоли, беременность и др.) либо сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, си-стемные заболевания, иммунодефицит и др.), а также отсутствие эффекта от проводимой противовоспалительной терапии более 3 сут., дает основание говорить об осложненной форме воспаления паренхимы, что требует стационарного лечения и углубленного обследования с целью уточнения причин ее возникновения [10, 11]. Вместе с тем в клинической практике существует такое собирательное понятие, как лихорадка неясного генеза, при которой гипертермия является единственным объективным проявлением болезни при отсутствии лабораторного и инструментального подтверждения локализации воспаления [5, 12]. Лихорадку при уросепсисе обычно можно диагностировать на ранней стадии и отличать от сепсиса других причин с помощью базовой диагностической оценки, включающей физический осмотр, лабораторные анализы крови, мочи, их бактериологическое исследование и сонографию [13]. Вместе с тем у ряда пациентов при отсутствии обструктивного компонента лейкоциты в моче обнаруживаются только через 5 сут. от начала лихорадочного периода, бактерии из мочи высеваются в тот период у 30%, а из крови — не более чем у 15% обследованных [14]. По данным аутопсии, нераспознанный острый пиелонефрит как причина смерти от бактериального шока на фоне лихорадки неясного генеза — явление далеко не редкое. В связи с этим разработка новых эффективных методов визуализации острого воспаления в паренхиме почек при отсутствии лабораторного подтверждения представляется чрезвычайно актуальной [15, 16]. В последнее время в специальной научной литературе появились данные, указывающие на то, что компьютерная и магнитно-ядерная томография в этой группе пациентов в ряде случаев позволяет заподозрить наличие инфильтративного процесса в паренхиме и только наукоемкая высотехнологичная совмещенная позитронно-эмиссионная и компъютерная томография (ПЭТ/КТ) позволяет визуализировать нарастание молекулярно-клеточной активности ткани почек, характерной для острого воспаления, однако в клинической урологии использование этого метода крайне ограниченно [5, 12–14]. Известно, что физиологический метаболизм 18F-ФДГ в паренхиме здоровых почек направлен на энергетическое обеспечение процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции и соответствует общему фону метаболической активности здоровых внутренних органов, таких как печень, селезенка и др. Острый пиелонефрит на ранних стадиях формирования при определенных условиях может быть результатом асептического дистанционного ферментативно-перекисного поражения интерстициальной ткани паренхимы почек, что сопровождается лихорадкой с нарастанием локального молекулярно-клеточного метаболизма глюкозы в очагах воспаления, фиксируемого в процессе ПЭТ/КТ-сканирования всего тела. Лабораторные признаки бактериального участия в патологическом процессе присоединяются позже [17].
В представленных клинических наблюдениях мы даем оценку результатам двух поисковых ПЭТ/КТ-исследований с 18F-ФДГ глюкозой, позволивших диагностировать острый первичный пиелонефрит как причину лихорадки неясного генеза. Это были мужчины 41 и 39 лет, с годичным безрецидивным периодом после удаление глиобластомы головного мозга, которым ПЭТ/КТ сканирование всего тела выполнялось на аппарате Biograph («Siemens») визуальным методом с изучением активности метаболизма в зонах интереса. Исследования проводили в стандартном режиме в течение 30 мин, через 20 мин после внутривенного ведения 5 мл (200 МБк) препарата [20, 21]. Препарат изготовлен в Тюменском радиологическом центре на компактном циклотроне фирмы «Scanditronix».
В первом наблюдении у пациента И., 41 год, с безрецидивным 12-месячным периодом после удаления глиобластомы головного мозга на фоне общего благополучия в течение 5 дней по вечерам при повторных измерениях отмечался подъем температуры до 39,2°С с ознобом без проявлений болевого синдрома. К врачам не обращался, принимал жаропонижающие препараты с временным эффектом. По результатам осмотра участковым терапевтом на 7-е сутки от начала заболевания общее состояние было расценено как средней тяжести. Однако отсутствие клинических проявлений, указывающих на локализацию очага воспаления как причины лихорадочного состояния, стало показанием к направлению в инфекционную больницу. В стационаре проведены физикальное, лабораторное и инструментальное обследования, включившие рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, органов брюшной полости и мочевыводящих путей, при этом дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Выполнены туберкулиновая проба, бактериологическое исследование крови, мочи, кала, мокроты, ликвора, полученного при люмбальной пункции; серологические реакции на брюшной тиф и паратифы, кокковые инфекции, вирусы простого герпеса, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусы, на наличие антител к ВИЧ, показавшие отрицательный результат (табл. 1).
Консультирован нейроонкологом, офтальмологом (с осмотром глазного дна), оториноларингологом, урологом (с проведением ректального осмотра). Дополнительно проведена оценка состояния периферических лимфоузлов, проявлений кардиального, суставного, урогенительного и неврологических синдромов. Из анамнеза стало известно, что у пациента ранее не было проявлений инфекции мочевыводящих путей и эпизодов неясных лихорадочных состояний. Он не выезжал за рубеж, не страдал хроническими инфекционными, системными заболеваниями и на момент госпитализации не получал какого-либо медикаментозного лечения. По результатам обследования не было обнаружено инфекционных причин лихорадки, поэтому для исключения возможного прогрессирования онкологического заболевания по рекомендации нейроонколога выполнена ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ (рис. 1).
В результате проведенного сканирования данных за рецидив и метастазирование онкологического заболевания не было, однако получена визуальная ПЭТ/КТ-картина, характерная для острого двустороннего пиелонефрита: гиперметаболизм меченой глюкозы в паренхиме обеих почек и атония ВМП.
Пациенту проведено комплексное противовоспалительное лечение, включившее эмпирическую антибактериальную терапию меронемом внутривенно по 1 г каждые 8 ч, на фоне которой на 3-и сутки нормализовалась температура, улучшилось общее состояние. При этом только на 7-е сутки от начала лечения в повторных анализах мочи появились лабораторные признаки мочевого синдрома. Отсутствие роста бактерий в моче могло быть следствием их подавления антибиотиком (табл. 2).
На 18-е сутки от начала лечения все клинико-лабораторные проявления острого пиелонефрита как причины лихорадки неясного генеза были купированы и пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
Проведенные контрольные физикальные и параклинические исследования через 1 мес. после выписки не выявили клинико-лабораторных проявлений хронизации воспаления в мочевыводящих путях.
Во втором наблюдении у пациента С. 39 лет с 12-месячным безрецидивным периодом после перенесенной операции на головном мозге, после эпизода переохлаждения в течение 7 дней отмечался подъем температуры до 39,5°С. Аналогично отсутствие клинических проявлений, указывающих на локализацию очага воспаления как причины лихорадочного состояния, стало также показанием к направлению в инфекционную больницу. В стационаре больному проведены физикальное, лабораторное и инструментальное обследования, включившие рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, органов брюшной полости и мочевыводящих путей (дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено). Выполнены туберкулиновая проба, бактериологическое исследование крови, мочи, кала, мокроты, ликвора, полученного при люмбальной пункции; серологические реакции на брюшной тиф и паратифы, кокковые инфекции, вирусы простого герпеса, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусы, на наличие антител к ВИЧ, показавшие отрицательный результат.
Проведены консультации нейроонколога, офтальмолога с осмотром глазного дна, оториноларинголога, уролога с проведением ректального осмотра. Оценивали состояние периферических лимфоузлов, возможные проявления кардиального, суставного, урогенительного и неврологических синдромов, отсутствие которых позволило исключить инфекционные причины лихорадки. Результаты лабораторных исследований представлены в табл. 3.
По рекомендации нейроонколога пациенту выполнено ПЭТ/КТ-сканирование всего тела с 18F-ФДГ, по результатам которого не найдено данных за рецидив и метастазирование онкологического заболевания, однако получена визуальная ПЭТ/КТ-картина ВМП, характерная для острого двухстороннего пиелонефрита: гиперметаболизм меченой глюкозы в паренхиме обеих почек и атония ВМП (рис. 2).
Пациенту проведен курс комплексной противовоспалительной терапии, включивший эмпирическое назначение меронема внутривенно по 1 г каждые 8 ч, что сопровождалось купированием гипертермии на 2-е сутки. При повторных исследованиях мочи, полученной при естественном мочеиспускании, на 7-е сутки выявлены лабораторные признаки мочевого синдрома в отсутствие бактериального роста.
После купирования клинико-лабораторных проявлений острого пиелонефрита на 14-е сутки от начала лечения пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. Проведенные контрольные физикальные и параклинические исследования через 1 мес. после выписки не выявили клинико-лабораторных проявлений хронического воспаления мочевыводящих путей.
В результате проведенного пилотного исследования показана эффективность молекулярно-клеточного исследования состояния паренхимы почек как единственного из существующих в настоящее время методов долабораторного субклинического выявления очагов бактериального воспаления.
В наших наблюдениях в обоих случаях формирование острого пиелонефрита на ранних стадиях изначально могло быть результатом асептического дистанционного ферментативно-перекисного поражения интерстициальной ткани паренхимы почек, что сопровождалось лихорадкой с нарастанием локального молекулярно-клеточного метаболизма глюкозы в очагах воспаления, фиксируемого в процессе ПЭТ/КТ-сканирования всего тела. И если во втором наблюдении провоцирующим фактором этого процесса мог быть эпизод переохлаждения, то в первом наблюдении установить пусковой механизм патологического процесса в почках не удалось, что часто трактуется как идиопатический субклинический фактор возникновения острого пиелонефрита [22–24].
Таким образом, из пяти основных причин возникновения лихорадок неясного генеза пиелонефрит может занимать одно из ведущих мест, что важно учитывать при проведении дифференциальной диагностики этих состояний, а неинвазивное ПЭТ/КТ-сканирование всего тела с 18F-ФДГ позволит с высокой вероятностью визуализировать очаг воспаления [13, 14].
Обсуждение. В рамках обсуждения настоящей статьи возникает правомерный вопрос о клинической значимости примененного метода и его объективности. Наиболее важным аспектом является то, что для многих заболеваний не существует ни четко установленных критериев интерпретации изображений, ни соответствующих научных публикаций, сравнивающих ПЭТ/КТ с другими методами визуализации радиологической или ядерной медицины, которые могли бы правильно определить клиническую роль ПЭТ/КТ.
В статье J. P. Pijl и соавт. (2017) описано 15 ретроспективных исследований, включивших в общей сложности 823 пациента с лихорадкой неясного происхождения, у которых в 58% результат ФДГ-ПЭТ/КТ позволил определить причины лихорадки [3].
М. Heuker и соавт. (2017) пишут, что позитронно-эмиссионная томография с 18 F-ФДГ может применяться для выявления инфекции и воспаления: «Все известные патогены активно накапливают 18 F-ФДГ и могут усиливать сигнал, наблюдаемый при ПЭТ/КТ визуализации инфекции in vivo» [25].
Кроме того, S. B. Singh и соавт. (2023) считают, что поскольку метаболические изменения происходят раньше, чем морфологические изменения в очаге воспаления, «ПЭТ/КТ с 18 F-ФДГ имеет дополнительное преимущество, заключающееся в выявлении областей воспаления на ранних стадиях по сравнению с другими диагностическими методами» [26].
С. Н. Wan и соавт. (2018) указывают, что, хотя КТ и МРТ часто используются у пациентов с острым пиелонефритом, клиническая ценность совмещенной позитронно-эмиссионной томографии с 18 F-ФДГ систематически не проводилось. Наши исследования показали что ПЭТ/КТ с ФДГ успешно подтверждают клинические диагнозы в сложных случаях, «так, в коре интактных почек наблюдается лишь минимальное поглощение ФДГ, а проявления гиперметаболизма сопровождают острую фазу ее воспаления» [12].
G. B. Piccoli и соавт. (2011) и Н. К. Song и соавт. (2022) в своих статьях обращают наше внимание на то, что острый пиелонефрит, как правило, характеризующийся лихорадкой, болью в пояснице и пиурией, иногда может сопровождаться только гипертермией без четких клинических признаков и пиурии. Это следует учитывать в том случае, если имеет место лихорадка неясного генеза и нет типичных клинических и лабораторных признаков строгого воспаления в почках. Если не удается найти другую причину лихорадки и нельзя полностью исключить острый пиелонефрит, следует проводить более активно визуализирующие тесты независимо от клинических особенностей или наличия пиурии. Таким образом, при отсутствии строгой корреляции с клиническими или биохимическими маркерами острого пиелонефрита методом выбора являются визуализирющие методы исследования [27, 28].
Выводы. Острый пиелонефрит как эпизод воспаления преимущественно интерстициальной ткани почки при определенных условиях на начальных этапах формирования патологического процесса может проявляться изолированным лихорадочным состоянием. ПЭТ/КТ-сканирование всего тела с 18F-ФДГ позволяет выявлять очаги повышенного молекулярно-клеточного метаболизма глюкозы в паренхиме почек еще до появления лабораторных проявлений мочевого синдрома.
