Фиброз – универсальный типовой адаптивный патологический процесс, обусловленный альтерацией клеток органов с последующим формированием участков рыхлой и плотной соединительной ткани. При незначительных повреждениях без вовлечения глубоких клеточных структур, в том числе базальной мембраны, могут возникать репаративные изменения с частичным или полным восстановлением клеточных элементов. При длительном и более обширном повреждении возникает недостаточность регенерации, развитие субституции и как итог – рубцевание с развитием органной недостаточности [1]. Отличительным признаком фиброза в любом органе является дифференцировка фибробластов в миофибробласты, которые производят белки внеклеточного матрикса. Подобная дифференцировка вызвана рядом факторов, такими как трансформирующий фактор роста бета (TGF-β), профибротическими цитокинами и вазоактивными пептидами. Их синтез и активация могут быть обусловлены инфекционными агентами, травмами, гипергликемией, гипоксией, апоптозом и рядом других альтерирующих воздействий. Сверхэкспрессия белков внеклеточного матрикса приводит к фиброзу тканей, что может служить причиной нарушения работы большинства органов, в том числе полового члена и сердца [2].
Кавернозный фиброз (КФ) представляет собой фокусное или тотальное замещение гладкомышечной ткани рубцовой в пещеристых телах полового члена. Данные структурные изменения обусловливают снижение эластичности пещеристой ткани, неспособность к полному наполнению кровью каверн, отсутствие компрессии субтунических венул и эмиссарных вен белочной оболочки, т.е. нарушение работы веноокклюзионного механизма. В норме у мужчин гладкомышечные клетки (ГМК) составляют 40–50% всей кавернозной ткани; функциональные нарушения, описанные выше, возникают при увеличении содержания соединительнотканных компонентов более чем на 50–60%. Исходом является развитие кавернозной недостаточности, которая приводит к органической эректильной дисфункции (ЭД) [3].
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества урологов (2019), ЭД – это продолжающаяся более 3 мес. неспособность достижения или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. Данное патологическое состояние имеет огромную социальную значимость, поскольку заметно снижает качество жизни работоспособной части мужского населения, влияя на репродуктивное и психоэмоциональное здоровье [4].
Проведен поиск литературы в базе данных SciVerse Scopus за период с 1981 по 2019 г. c использованием ключевых слов и логического оператора SQL: «corpus» AND «cavernosum» AND «fibrosis», по результатам которого определено 411 публикаций, посвященных изучению фундаментальных и клинических аспектов КФ. Дополнительно проведен уточняющий поиск работ по ключевым параметрам в информационных порталах The Cochrane Database, MEDLINE/PubMed Database, Embase-Elsevier, Web of Science Core Collection, eLIBRARY.
В настоящий обзор включены 62 наиболее релевантные отечественные и зарубежные фундаментальные научно-исследовательские работы, в том числе крупные обзоры, оригинальные статьи и мета-анализы, в которых обсуждаются роль и распространенность тех или иных этиологических факторов КФ.
Эпидемиология
Наиболее крупная эпидемиологическая работа по сексуальным патологиям у мужчин была проведена в Массачусетсе (Massachusetts Male Aging Study, MMAS), на основе результатов которой множество исследователей определяли взаимосвязь тех или иных факторов риска с ЭД.
Самым известным результатом этого исследования стало предположение о возможном развитии ЭД у 322 млн мужчин к 2025 г. [5]. В России среди мужчин в возрасте 25–80 лет лишь у 10,1% отсутствуют признаки ЭД. По данным опроса, легкая степень ЭД зафиксирована у 71,3%, средняя – у 6,6% и тяжелая – у 12% респондентов [6].
К сожалению, несмотря на множество крупных эпидемиологических исследований, отсутствуют исчерпывающие данные по распространенности КФ среди населения и его месте в структуре ЭД. Известно, что доля органической формы ЭД составляет около 80%, но утверждать, что КФ занимает какую-либо конкретную часть этой ниши, невозможно, поскольку среди органических причин имеются и другие нейрогенные и васкулогенные факторы, исходом которых является КФ [7]. Установлено, что механизм возникновения ЭД при этиологических факторах, описанных ниже, в основе своей опосредован КФ, в связи с чем можно сделать предположение о распространенности фиброза кавернозных тел как терминальной причины ЭД [3, 8].
Старение
Старение является наиболее значимым этиологическим фактором ЭД. Согласно эпидемиологическому исследованию [9], в cредиземноморских странах выявлена прямая зависимость между возрастом и распространенностью ЭД: среди мужчин 20–29 лет она составляет около 2,7%, 60–69 лет – 38,6% и среди тех, кто старше 70 лет, – 46% [9]. Согласно данным MMAS [10], распространенность ЭД среди мужчин от 40 до 70 лет в среднем составила 52% и зависела от возраста (39% – у 40–49-летних и 67% – у мужчин старше 70 лет) [10]. В то же время в аналогичном европейском исследовании (European Male Aging Study, EMAS), проведенном в 2010 г., установлено, что в возрасте от 40 до 79 лет в среднем около 30% мужчин страдают ЭД; также была выявлена закономерность увеличения распространенности с возрастом (от 6 до 64%) [11]. Как видно из представленных данных, налицо существенная разница в показателях распространенности ЭД в зависимости от возраста.
По мере старения мужчина может оказаться под влиянием множества внешних факторов риска, приводящих к ЭД. Все они как по отдельности, так и в совокупности влияют на резистентность и реактивность всего организма, приводят к развитию оксидативного стресса в различных тканях, в том числе пенильных, что обусловливает эндотелиальную дисфункцию и нарушение местного кровотока, индуцирующих фиброзирование [12]. Помимо этого необходимо отметить роль молекулярно-генетических механизмов старения, которые вне зависимости от внешних факторов обусловливают морфологические изменения в пенисе с возрастом, хотя в настоящее время дефинитивно не установлены каскады реакций, приводящих к этому [13].
Известно, что количество ГМК в пещеристой ткани пениса с возрастом стремительно падает. При помощи компьютеризированного гистоморфометрического анализа биопсийных материалов обнаружено, что у 18 пациентов с патологией веноокклюзионного механизма в возрасте от 39 до 73 лет содержание ГМК варьировалось от 19 до 28,3%, что отличается от показателей здоровых мужчин [14].
В самом обширном на данный момент исследовании [15] анализ 89 образцов пещеристых тел мужчин в возрасте от 14 до 90 лет выявил, что среднее количество ГМК и коллагена составляет 47,1±16,7 и 52,8±16,6% соответственно, а процесс фиброзирования начинается с 46 лет.
Дефицит андрогенов
Самое частой причиной снижения продукции мужских половых гормонов, в частности тестостерона, является старение. У здорового молодого эугонадного мужчины (возраст до 30 лет с нормальным уровнем андрогенов) серологический уровень общего тестостерона колеблется от 10,4 до 36,4 нмоль/л (300–1050 нг/дл) [16], однако на основании результатов недавних исследований предлагается пересмотр существующих границ гипотестостеронемии в сторону повышения до 15 нмоль/л [17]. По данным MMAS, начиная с 30–35 лет содержание общего тестостерона в крови снижается на 0,8%, в то время как уровень свободной и альбуминсвязанной его фракции – на 2% в год. Помимо этого результаты того же исследования свидетельствуют о том, что к 60 годам андрогенный дефицит наблюдается у 30% мужчин, к 80 годам – у 80% [18]. Согласно Балтиморскому лонгитюдному исследованию вопросов старения (Baltimore Longitudinal Study of Aging, BLSA), уровень общего тестостерона у мужчин снижается на 12, 20, 30 и 50% в 50, 60, 70 и 80 лет соответственно [19]. Разительно от этих исследований отличаются результаты EMAS, в котором помимо биохимических критериев (уровень свободной и общей формы тестостерона) учитывались и клинические (степень ЭД, снижение количества утренних эрекций и сексуального желания), установившие, что возрастной синдром дефицита андрогенов в среднем наблюдается у 2,1% мужчин в возрасте от 40 до 79 лет: 0,1% – у 40–49-летних, 0,6% – у 50–59-летних, 3,2% – у 60–69- и 5,1% – у 70–79-летних. Учитывая только биохимический критерий, дефицит андрогенов наблюдался у 11,8% мужчин [20].
В России эпидемиологическое исследование распространенности возрастного андрогенного дефицита среди мужского населения в возрасте от 18 до 60 лет (выборка из 670 пациентов, средний возраст – 45,6±3,4 года) было выполнено под руководством И. А. Тюзикова: симптомы дефицита тестостерона были выявлены у 220 (32,8%) мужчин [21].
В недавно проведенном систематическом обзоре [22] были проанализированы работы из базы данных MEDLINE по сопоставлению клинических проявлений сексуальных дисфункций и низкого уровня тестостерона в крови, в результате чего на основе ретроспективного анализа 40 исследований была подтверждена корреляционная зависимость между возникновением ЭД и гипогонадизмом у мужчин.
Мужские половые гормоны считаются основным регулятором дифференцировки и развития тканей полового члена. Тестостерон вовлечен в систему выработки основного пенильного вазодилятатора, NO, а также играет важную роль в поддержании целостности тканевых структур (нервов, продуцирующих NO-синтазу, эндотелиальных клеток, ГМК, стабилизации антиапоптоза и продукции белков внеклеточного матрикса) и физиологических аспектов (сокращение ГМК). Снижение его общего уровня может стать причиной превращения эластических волокон в коллагеновые, что является отличительным признаком КФ [23]. Интересны результаты работы Y. P. Huang et al. [24], в которой определена корреляция сниженного уровня свободного тестостерона при нормальном содержании общего тестостерона с возникновением ЭД у молодых пациентов в возрасте от 18 до 40 лет, что подтверждает значимость роли свободной фракции гормона.
Как и в случае со старением, морфологических работ по оценке пенильных тканей человека в зависимости от уровня тестостерона сравнительно мало. В основном этиологические и патофизиологические аспекты влияния гипотестостеронемии на фиброзирование кавернозных тел пениса изучали на экспериментальных животных моделях, в частности на крысах. По этой причине некоторыми исследователями ставится под сомнение важность роли дефицита андрогенов в возникновении органической формы ЭД у человека. Тем не менее F. Iacono et al. [25] на образцах тканей человека продемонстрировали, что ЭД вследствие недостатка тестостерона имеет органическую, а не психогенную основу. Работа была проведена на 47 пациентах (средний возраст – 66±3 года) с оценкой по следующим критериям: возраст, уровень свободного и общего тестостерона и контроль ночных тумесценций при помощи «Rigiscan». Преобладание коллагеновых волокон (~57,1%) наблюдалось у мужчин более старшего возраста с малым количеством ночных эрекций и дефицитом общего и свободного тестостерона [25]. В аналогичном отечественном исследовании А. В. Привалихиной и соавт. [26] при сравнении гистологической структуры биоптатов 31 мужчины с ЭД (средний возраст – 54±11 лет) с фрагментами ткани пениса 20 здоровых мужчин (средний возраст – 29±6 лет) определено, что увеличение содержания коллагеновых волокон происходило примерно на 5–6% (контроль – 20,20±1,44%; ЭД – 25,85±1,82%), что значительно отличается от результатов предыдущей работы. Возможно, это связано с тем, что в публикации не указан отбор пациентов, исключающий наличие у них других факторов, влияющих на КФ. Тем не менее была обнаружена прямая корреляция между уровнем общего тестостерона и возрастом с нарастанием доли соединительнотканных компонентов в пещеристых телах [26].
Сахарный диабет
Согласно данным International Diabetes Federation, сахарным диабетом (СД) страдают 425 млн взрослого населения. В значительном количестве исследований говорится о высокой встречаемости ЭД у диабетических пациентов. Известно, что ЭД определяется более чем у 50% пациентов с СД и появляется на 10 лет раньше, чем в целом в популяции [27]. Результаты эпидемиологического исследования [28] с участием 31 027 мужчин свидетельствуют о более высоком относительном риске (ОР; ОР=1,32) возникновения ЭД у пациентов с СД относительно здоровых. Встречаемость ЭД у больных СД оказалась равной 45,8%, что в 2 раза выше, чем у мужчин без СД (24,1%). Установлено, что мужчины с СД 1 типа имеют более высокий риск возникновения ЭД (ОР=3,0), чем мужчины с СД 2 типа (СД2) (ОР=1,3). Кроме того, вероятность возникновения ЭД у пациентов с СД2 увеличивается с возрастом с момента постановки диагноза [28].
В Италии в похожем эпидемиологическом исследовании методом поперечных срезов D. Fedele et al. [29] установили, что среди опрошенных мужчин с СД встречаемость ЭД в среднем равна 19% с постепенным увеличением с возрастом (в 10 раз выше в возрасте 70–79 лет, чем в возрасте от 19 до 29 лет) и по мере длительности заболевания (в 1,6 раза выше у тех, кто болен более 11 лет, по сравнению с теми, кто болен менее 5 лет). Несколько отличные от этих данные опубликованы в Канаде: ЭД была определена у 49,4% мужчин с СД в возрасте от 40 до 88 лет [30].
Немаловажным является тот факт, что 12% мужчин, обратившихся за врачебной помощью по поводу ЭД как единственного заболевания, также обнаруживают ранее не диагностированный СД [31].
При ЭД, опосредованной СД, гипергликемия является инициирующим фактором, обусловливающим повреждение тканей кавернозных тел и артерий полового члена, тем самым вызывая воспалительную реакцию, сопровождающуюся высвобождением и активацией фиброгенных факторов, таких как TGF-β, а также других факторов роста и интегринов. Диабетическая нейропатия приводит к снижению высвобождения и активности нейрональной NO-синтазы, а эндотелиальная дисфункция при гипергликемии служит причиной нарушения образования эндотелиальной NO-синтазы, что в совокупности влияет на образование NO, приводит к дисрегуляции вазомоции сосудистого русла и каверн полового члена, ишемии, оксидативному стрессу, в итоге – к фиброзу [32].
Говоря о факторах, приводящих к КФ посредством СД, необходимо отметить взаимосвязь СД2 и гипогонадизма. Тестостерон напрямую модулирует чувствительность клеток к инсулину: в пользу этого свидетельствует тот факт, что у пациентов с дефицитом тестостерона уровень инсулина в крови повышен. Эти взаимоотношения имеют обоюдную направленность – инсулин ответствен и за стимуляцию продукции тестостерона, и за снижение уровня связывающих белков глобулинов [33, 34]. Таким образом, у пациентов с СД2 и гипотестостеронемией степень ЭД может быть более выражена по сравнению с другими группами пациентов за счет индукции фибропластических процессов в кавернозных телах полового члена.
Повреждение кавернозных нервов
Эректильная дисфункция может возникнуть после хирургических операций в тазовой области из-за травматизации сосудистых магистралей и нервных стволов. В значительной части публикаций отмечается, что риск возникновения ЭД после радикальной простатэктомии (РПЭ) равен 60–70% [35]. Выдвинуто несколько гипотез патогенеза: повреждение проходящих рядом сосудисто-нервных пучков, местные воспалительные реакции, гипоксия гладкой мускулатуры кавернозных тел с последующим апоптозом и фиброзом [36]. Главенствующая роль нейрогенной дисрегуляции в развитии ЭД после РПЭ была продемонстрирована P. C. Walsh и P. J. Donker в 1982 г., подробно описавшими ход кавернозного нервного пучка и впервые выполнившими нервосберегающую РПЭ, сохранив сексуальную функцию пациента [37]. В дальнейших работах они отметили отсутствие ЭД у 86% пациентов после РПЭ, выполненной по этой технике [38]. Другие же исследователи отмечают иную вероятность возникновения – от 70 до 86%; подобные различия можно связать c различиями в опыте и хирургической технике, однако нельзя исключать влияние других факторов, таких как возраст пациентов, наличие у них предоперационной сексуальной патологии и сопутствующих заболеваний [39].
Несмотря на использование нервосберегающих методик РПЭ, у мужчин наблюдается снижение эректильной функции относительно предоперационного состояния. Предполагается, что при выполнении этой операции нервы могут подвергаться растяжению, нагреванию, ишемии, вовлекаться в процесс местного воспаления и быть напрямую травмированными. В этом случае физиологическая и анатомическая целостность нерва остается нарушенной в течение длительного периода – до нескольких лет, после чего может восстановиться; при этом патоморфологические изменения, произошедшие вследствие отсутствия нервной регуляции в кавернозной ткани, не подвергаются регрессу [40].
Подтверждение фиброзирования кавернозных тел у человека вследствие РПЭ получено в нескольких работах, основанных на патогистологическом анализе биоптатов. F. Iacono et al. [41] провели морфометрическую оценку биопсийных образцов тканей 19 пациентов, взятых непосредственно перед операцией, через 2 и 12 мес. после нее. Установлено, что спустя 2 мес. после операции содержание коллагена возросло с 44,8 до 55,05% относительно исходного состояния, по прошествии 12 мес. – до 73,1% [41].
N. L. Angreloni et al. [42] изучили биоптаты кавернозных тел 54 пациентов: 21 пациент перенес РПЭ от 1 до 17 лет назад, 22 – страдали СД в течение 7–24 лет и 13 мужчин имели болезнь Пейрони. Последняя группа служила контролем. Авторы аргументировали это тем, что при болезни Пейрони происходит фиброз белочной оболочки, который не затрагивает структуру большей части каверн. В результате обнаружено, что в кавернозных тканях апоптотический индекс был увеличен на 22 и 25%, а соотношение ГМК:коллаген снижено на 25 и 28% у больных после РПЭ и с СД соответственно относительно контрольных образцов. Подобные результаты авторы связывают с нейропатией, которая имеет место и при РП, и при СД [42]. Позже S. Choe et al. [43] в аналогичном исследовании сообщили о нарастании содержания коллагена на 19% у пациентов после РП и на 18% у больных СД относительно контрольных. Также они провели патогистологическую оценку кавернозных тканей крыс, перенесших билатеральное повреждение кавернозных нервов, и выявили увеличение содержания коллагеновых волокон на 12% на 7-е сутки и на 16% – на 14-е. Авторы отмечают, что при интерпретации результатов, полученных в ходе экспериментального моделирования КФ на крысах, в отношении человека необходимо иметь в виду различия в морфологии пениса: кавернозные тела человека отличаются от крыс меньшим содержанием ГМК, а также наличием фибриллярного коллагена и субэндотелиальных слоев [43].
Описанные выше исследования, несомненно, подтверждают роль кавернозной нейропатии различной этиологии в индукции КФ у человека.
Другие причины КФ
Традиционно при обсуждении этиологических факторов КФ в систематических обзорах основное внимание уделялось старению, гипогонадизму, СД и повреждению кавернозных нервов, близлежащих структур при РПЭ и других операциях в тазовой области. Недооценивать важность этих факторов невозможно, но для полного понимания этиологии, патогенеза, клиники КФ и комплексного подхода к созданию новых методов лечения необходимо учитывать и другие.
Кавернозный фиброз часто возникает как одно из осложнений интракавернозных инъекций вазоактивных агентов, часто назначаемых для лечения ЭД пациентам, которые оказались не чувствительными к лекарственным средствам, принимаемым перорально. В среднем КФ возникает в 1,9–16% таких случаев, однако их частота варьируется в зависимости от использованных вазоактивных агентов и их дозировки, а также ошибок пациентов во время самолечения [44].
Приапизм, который также является одним из осложнений интракавернозных инъекций, может служить причиной КФ. Встречаемость этого заболевания в общей популяции низкая и составляет 0,5–0,9 случая на 100 тыс. человек в год [60]. В большинстве случаев ишемический приапизм становится причиной необратимых органических изменений, поскольку при длительности более 4 ч считается вариантом синдрома сдавления, ассоциированного с риском возникновения некроза и последующего фиброза [45]. Однако E. Zacharakis et al. [46] сообщили о 6 пациентах с неишемическим приапизмом, у которых при помощи допплерографического исследования и МРТ был выявлен фиброз дистальных отделов пещеристых тел [46].
Фиброз полового члена, как и у любого другого органа, может возникнуть при физической травматизации. Травмы пениса встречаются довольно редко – 1 случай на 175 тыс. пациентов отделения неотложной помощи [47]. Основная клиническая значимость повреждения полового члена зависит от вида травмы – проникающая или непроникающая, хотя важно иметь в виду степень эрегированности пениса во время ее получения. Так, обширность постравматического фиброза существенно больше при переломе или разрыве пениса в эрегированном состоянии, поскольку непосредственно повреждаются наполненные кровью каверны, белочная оболочка и уретра [48].
Около 20% переломов пениса сопровождаются повреждением уретры, которое также может служить причиной КФ. Х. С. Ибишев в исследовании на основе биоптатов ткани кавернозных тел 25 мужчин с травмой уретры в возрасте 21 до 50 лет, взятых через 3, 6 и более 6 мес. после травмы, отметил формирование склеротических изменений в ранние сроки, переходящие в тотальное фиброзирование по истечении более полугода [49].
Травматизация с последующим фиброзом также может иметь место при имплантации пенильных протезов.
В случае возникновения осложнений, таких как эрозии, экструзии компонентов протеза, перфорация кавернозных тел, белочной оболочки и/или уретры, протезная инфекция, проводить реконструктивно-пластическое вмешательство необходимо в срочном порядке с целью избежать усугубления повреждений и повысить шансы на благоприятный исход и косметический эффект [50]. Проблема КФ как осложнения наиболее часто обсуждается в связи с протезной инфекцией, которая может дебютировать через несколько месяцев после имплантации и встречается с частотой 1,1–20%. Системная антибиотикотерапия неэффективна в большинстве случаев, что связано со способностью инфекционного агента создавать защитную биопленку вокруг протеза. В связи с этим стандартным методом лечения является немедленное удаление протеза и его компонентов с последующей его реимплантацией через определенный промежуток времени или проведение сальважной операции. Фиброз может возникнуть при выборе первого способа в интервале между первичной и вторичной операциями [51]. S. Zargaroff et al. [52] сообщают, что 82,7% пациентов при возникновении у них протезной инфекции предпочитают реимплантацию, остальные 17,3% – сальважную операцию [52].
В последнее время активно обсуждается роль нарушений работы сигнальных путей гена и одноименного протеина Sonic Hedgehog (SHH) в развитии тех или иных состояний, в частности онкологических заболеваний и врожденных пороков развития. Известно, что SHH играет критическую роль в пенильном эмбриогенезе, поддержании апоптотического индекса клеток и соотношения ГМК/эндотелия к коллагену в кавернозной ткани [53]. N. L. Angeloni впервые определил связь сниженной продукции белка SHH у пациентов с гистологически подтвержденным КФ, связанным с РПЭ и СД, что совпадает с результатами экспериментальных исследований по моделированию ЭД у крыс посредством повреждения кавернозных нервов, индукции СД и ингибирования SHH [42]. Подтверждена эффективность инъекций самоорганизующегося пептидного амфифильного нановолоконного гидрогеля – доставщика SHH в снижении фиброгенеза пениса крысы [43]. Это открывает новые возможности в исследовании молекулярно-генетических механизмов фиброза, в частности в изучении взаимосвязи дисрегуляции сигнальных путей SHH со старением, что позволит лучше понимать механизмы изменений в организме человека, происходящих с возрастом, и разработать принципиально новые способы их предотвращения.
Длительно обсуждается роль хронического простатита в развитии ЭД [54]. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) встречается примерно у 15% мужчин [55], до 72% из которых страдают ЭД [56]. На данный момент существует всего 3 публикации, в которых изучается зависимость простатита и фиброгенеза кавернозных тел, а также других связанных с этим патофизиологических процессов в эксперименте. Y. Hu et al. [57] показали, что у крыс при моделировании ХП/СХТБ наблюдались сниженное соотношение ГМК:коллаген, высокий апоптотический индекс в пещеристых тканях и снижение эректильных реакций по сравнению с контрольной группой [57]. X. J. Wang et al. [58], напротив, не обнаружили различий эректильных реакций у крыс с воспроизведенным ХП/СХТБ и контрольных групп, несмотря на сниженное соотношение ГМК:коллаген, низкий уровень экспрессии α-гладкомышечного актина и высокое содержание TGF-β [58]. T. Huang et al. [59] разработали и апробировали модель аутоиммунного экспериментального простатита у крысы. У группы с воспроизведенным простатитом по сравнению с контрольной наблюдалось снижение эректильных реакций, в кавернозных телах отмечалось снижение митохондриального мембранного потенциала эндотелиальных клеток, экспрессии эндотелиальной NO-синтазы и повышение выраженности оксидативного стресса, выработки индуцируемой NO-синтазы. Несмотря на отсутствие морфометрической оценки, можно предположить, что КФ может быть следствием характерных патофизиологических молекулярных изменений, возникающих при аутоимунном воспроизведении простатита.
Y.-C. Huang et al. [60] изучали влияние сигаретного дыма на морфологическую структуру пениса крысы и обнаружили, что КФ развивается уже через 12 нед. ежедневных сеансов «курения» [60]. R. Li et al. [61] в экспериментальной модели гиперлипидемии у крыс выявили увеличение фиброгенеза и апоптотического индекса в пенисе, что является причиной ЭД, однако отметили, что предстоит раскрыть каскад молекулярно-биохимических реакций, приводящих к этому [61].
Известно, что ЭД может стать следствием хронического злоупотребления алкоголя. S. M. Choi et al. [62] в эксперименте на кроликах и крысах показали, что ежедневный прием алкоголя в течение 12 нед. стал причиной снижения соотношения ГМК:коллаген и угнетения выработки eNOS (отличительные черты КФ) [62].
Традиционно психические факторы не рассматривают в качестве причины возникновения органических нарушений в пенильных тканях, несмотря на то что доказано влияние стресса и тревоги на возникновение ЭД. Однако D. B. De Souza et al. [63] при воспроизведении у крыс хронического стресса в течение 9 нед. обнаружили увеличение содержания соединительнотканных компонентов в пенисе в совокупности со снижением уровня общего тестостерона [63].
Развитие тяжелой промышленности приводит к загрязнению окружающей среды, что негативно сказывается на здоровье человека. I. Kovanecz et al. [64] экспериментально доказали негативное влияние факторов производственной среды, выявив в кавернозных телах крыс при длительном их воздействии снижение количества ГМК с одновременным увеличением содержания коллагена [64].
Таким образом, КФ является полиэтиологическим процессом, который играет важную роль в развитии ЭД. Для полноценного понимания проблематики необходимо проведение полномасштабных эпидемиологических исследований с комплексным изучением всех факторов риска, что возможно при помощи доступных методов – анкетирования, УЗИ и допплерографического исследования. Изучение молекулярно-биохимических реакций, в том числе в системе NO-цГМФ, под влиянием различных этиологических факторов позволит создать единое представление о фундаментальных морфологических, патофизиологических процессах, приводящих к КФ. Это в свою очередь даст возможность сформировать унифицированный подход к профилактике КФ.
