Введение. За последние месяцы в связи с распространением коронавирусной инфекции (COVID-19) количество трансплантаций трупных почек значительно сократилось в большинстве стран [1]. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, многие отделения реанимации и интенсивной терапии в основном были перепрофилированы на оказание помощи пациентам с COVID-19 и тяжелой дыхательной недостаточностью. Во-вторых, стабильные пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью могут длительное время находиться на диализе в ожидании трансплантации. В-третьих, пока неизвестен риск передачи COVID-19 от донора реципиенту при трансплантации.
С другой стороны, риск взаимного заражения COVID-19 в центрах гемодиализа достаточно высок, а результаты лечения этих пациентов намного хуже, чем у пациентов той же возрастной группы без опасных для жизни хронических заболеваний [2].
Определение риска трансмиссии COVID-19 с донорским органом имеет решающее значение для разработки стратегии трансплантации почки во время пандемии. Мы предоставляем первые известные наблюдения о пересадке почки от трупного донора, инфицированного COVID-19, двум диализным пациентам в одном центре.
Клиническое наблюдение. Трупный донор – мужчина 45 лет, больной сахарным диабетом, в мае 2020 г. был госпитализирован в районную больницу без сознания с левосторонним гемипарезом. При обследовании выявлен геморрагический инсульт в бассейне правой позвоночно-базилярной артерии, кома III. Пациент был помещен в отделение интенсивной терапии, интубирован, и начата искусственная вентиляция легких. При рентгенологическом исследовании признаков пневмонии отмечено не было.
Основные лабораторные данные были без существенных отклонений: гемоглобин – 159 г/л, эритроциты – 4,84х1012/л, лейкоциты – 10,9х109/л, лимфоциты – 1,20х109/л, тромбоциты – 240,0х109/л, фибриноген – 3,9 г/л.
Отмечены некоторые биохимические изменения: повышение уровня натрия в крови (162 ммоль/л), АЛТ (149 ЕД/л), глюкозы (16 ммоль/л), С-реактивного белка (8 мг/л), D-димера (0,6 FEU/мл). Других значительных отклонений не наблюдалось. Уровень креатинина сыворотки составил 92,5 мкмоль/л, мочевины – 8 ммоль/л.
Несмотря на лечение, кома прогрессировала и на третий день пребывания в отделении была констатирована смерть мозга. Вызвана бригада трансплантологов. Из-за нестабильности гемодинамики, сахарного диабета, электролитных и биохимических отклонений у донора были изъяты только почки.
Поскольку при поступлении пациент не относился к группе риска и не имел признаков внебольничной пневмонии, мазок из носоглотки был взят лишь для скрининга. Анализ на РНК короновируса (SARS-CoV-2) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с обратной транскрипцией (rRT-PCR) выполнен только после смерти донора.
Тест оказался положительным, о чем были информированы отделение интенсивной терапии и Центр трансплантации. Анализ того же материала повторен в референс-лаборатории тоже с положительным результатом.
Патологоанатомическое исследование подтвердило основную причину смерти: субарахноидальное кровоизлияние в лобные доли, отек мозга; конкурирующее заболевание: двусторонняя полисегментарная пневмония, отек легких и фоновое заболевание: сахарный диабет. РНК SARS-CoV-2 была обнаружена также в аутопсийном материале: трахее и левом бронхе.
Первый реципиент – мужчина 49 лет с поликистозом почек, находился на гемодиализе в течение 28 мес. В январе 2017 г. по месту жительства была выполнена открытая нефрэктомия слева из-за безуспешного лечения инфекции кист почек. У пациента большой индекс массы тела (ИМТ=35) и сопутствующая артериальная гипертензия. За время лечения гемодиализом трижды выполнялись операции по формированию и реконструкции сосудистого доступа в связи с повторными тромбозами артерио-венозной фистулы (АВФ). В течение апреля 2020 г. вновь возникли трудности, связанные с пункцией АВФ и недостаточностью кровотока при гемодиализе.
Второй реципиент – мужчина 45 лет с поликистозом почек. Из-за того, что пациент проживал в отдаленном от диализных центров районе, методом заместительной почечной терапии (ЗПТ) выбран постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Однако с самого начала ПАПД транспортная функция брюшины была неудовлетворительной (KT/V=1,21). В день операции уровень креатинина сыворотки крови составил 1400 мкмоль/л, мочевины – 30 ммоль/л.
Первому реципиенту трансплантация почки от описанного трупного ABO – неидентичного (О-донор, B-реципиент) донора была выполнена с периодом холодовой консервации 22 ч. Особенностью донора было наличие двух правых почечных артерий почти одинакового диаметра, расположенных на расстоянии около 5 см друг от друга. Во время экстракорпоральной обработки обе артерии были отсечены от аортальной площадки и анастомозированы «бок в бок» между собой. При трансплантации в левую подвздошную область общее артериальное соустье трансплантата было анастомозировано внутренней подвздошной артерией реципиента «конец в конец», а вена – «конец в бок» с наружной подвздошной веной. Мочеточник анастомозирован с мочеточником реципиента (поскольку левая почка была удалена ранее) на внутреннем стенте.
Положительный результат исследования мазков на COVID-19 был получен центром на следующий день после выполнения трансплантаций. Несмотря на принятый в клинике протокол стартовой иммуносупрессии, включившей антитимоцитарный глобулин (ATG) в случаях ABО неидентичных донора и реципиента, в этой ситуации мы предпочли избежать использования антилимфоцитарных препаратов, существенно повышающих риск развития любой вирусной иифекции. Пациент получал только базисную терапию, включая такролимус 0,19 мг/кг в день, микофеноловую кислоту 1440 мг в день и метилпреднизолон 0,3 мг/кг в день с быстрым снижением дозы до 12 мг в день. Концентрация такролимуса в крови поддерживалась на уровне 10–13 нг/мл.
Функция трансплантата была отсрочена с увеличением диуреза на 8-й день после операции (рис. 1A) и снижением креатинина сыворотки до 122 мкмоль/л на 27-й день после трансплантации. На 16-е сутки после операции у пациента выявлен генитальный герпес, который лечился валацикловиром по 1000 мг/день в течение следующих 3 нед. Никаких других симптомов инфекции во время наблюдения не наблюдалось. Анализы крови на ДНК/РНК ЦМВ, Эпштейна–Барр, гепатита В, С и ВИЧ были отрицательными.
Повторные исследования мазков из носоглотки (на 3-й, 9, 14, 21-й день после трансплантации) методом rRT-PCR были отрицательные. При дополнительном обследовании на 7-й, 14, 25, 35, 42-й день после трансплантации также не было обнаружено в сыворотке IgM и IgG к SARS-CoV-2.На рентгенограмме органов грудной клетки на 2-е, 7, 14-е сутки после операции патологических изменений не определено.
Основные биохимические параметры были в пределах нормы на протяжении всего послеоперационного периода. Гемоглобин и клеточный состав крови были в допустимых пределах (гемоглобин: 82–118 г/л, количество эритроцитов: 3,1–4,32x1012/л, общее количество лейкоцитов: 3,7–6,7x109/л, абсолютное количество лимфоцитов: 0,9–2,5х109/л, тромбоциты: 109–171x109/л). Помимо стандартных биохимических показателей мониторировались следующие показатели крови: С-реактивный белок (0,26–4,34 мг/мл), ферритин (118,7–121,1 нг/мл), фибриноген (2,03–3,89 г/л), D-димер (0,3–0,37 FEU/мл), прокальцитонин (0,20–0,26 нг/мл).
Трансплантация второй почки выполнялась параллельно в соседней операционной пациенту с ПАПД. Продолжительность холодовой ишемии составила 21 ч. Функция трансплантата была немедленной со снижением сывороточного креатинина до 95 мкмоль/л к 25-му послеоперационному дню (рис. 1B).
Несмотря на несовпадение донора и реципиента по 5HLA-антигенам, в этом случае мы также не использовали препараты антилимфоцитарных антител. В качестве стартовой иммуносупрессии вводили 500 мг метилпреднизолона во время операции и 500 мг в последующие два дня.
С первого дня реципиент получал базовую терапию, включая такролимус 0,2 мг/кг в день, микофеноловую кислоту 720 г в день и метилпреднизолон 0,3 мг/кг в день (с быстрым снижением дозы до 12 мг в день). Концентрацию такролимуса в крови поддерживали на уровне 10–8 нг/мл.
Основные лабораторные параметры были без существенных изменений: гемоглобин (116–138 г/л), эритроциты (3,98–4,64x1012/л), общее количество лейкоцитов (16,5–8,9x109/л), абсолютное число лимфоцитов (5,5–3,8х109/л), тромбоциты (182–246x109/л). С учетом потенциального риска короновирусной инфекции дополнительно мониторировали С-реактивный белок (0,7–2,2 мг/л), ферритин (223–305 нг/мл), фибриноген (1,80–2,75 г/л), D-димер (0,2–0,3 FEU/мл), прокальцитонин (0,22–0,32 нг/мл).
Перитонеальный катетер и мочеточниковый стент были удалены через 3 нед. после трансплантации. Пациент выписан из стационара через 5 нед. с уровнем креатинина сыворотки 91 мкмоль/л.
В послеоперационном периоде сразу после пробуждения оба пациента были помещены в одну палату, оснащенную ультрафиолетовым рециркулятором, с отдельным санузлом, где они находились постоянно до выписки. Во избежание потенциальной возможности послеоперационного заражения COVID-19 пациенты выходили из палаты только 1 раз в день вечером на прогулку во внутренний дворик клиники. Все возможные процедуры, включая УЗИ, перевязки и т.п. выполняли в палате. Все назначения в течение дня выполняла одна выделенная медсестра. Дежурный персонал без необходимости не контактировал с реципиентами. Во время любых контактов с медперсоналом пациенты использовали респираторы.
В течение всего послеоперационного периода у обоих пациентов не было отмечено ни лихорадки, ни других симптомов острых респираторных заболеваний. Реципиенты были выписаны через 5 нед. после операции с рекомендациями соблюдения максимально возможной изоляции. Уже более 12 месяцев оба пациента чувствуют себя хорошо, клинических или лабораторных признаков COVID-19 нет.
Обсуждение. За короткое время COVID-19 кардинально изменил мир. Однако сведения о короновирусной инфекции у реципиентов почечных трансплантатов ограничены описаниями отдельных случаев и обсуждениями экспертов [3, 4]. Нам удалось найти сообщения о чуть более 400 пациентах после пересадки почки, инфицированных COVID-19. Из них только 7 реципиентов заболели в раннем послеоперационном периоде [2, 5– 9].
В литературе отсутствует информация о возможности трансмиссии COVID-19 от донора реципиенту. У всех пациентов на гемодиализе в нашей клинике каждые 2 нед. исследуют назофарингеальный мазок на РНК коронавируса. Это делается для выявления бессимптомных пациентов с COVID-19 и предотвращения заражения других пациентов во время процедуры. Но наш протокол не предусматривает строгого периодического обследования пациентов на перитонеальном диализе в связи с относительной изоляцией.
В случаях экстренной госпитализации, в том числе для трансплантации почки, в нашем центре мы дополнительно исследуем сыворотку на специфические иммуноглобулины M и G (IgM, IgG). Итак, мы знаем, что на момент операции у обоих реципиентов не было антител к SARS-CoV-2, у пациента, находившегося на гемодиализе, также был отрицательный мазок на РНК коронавируса. После операции обоих пациентов еженедельно в течение 6 нед. подвергали повторному тестированию на SARS-CoV-2 с использованием rRT-PCR мазка из носоглотки и определения сывороточных IgM и IgG.
Мы с уверенностью можем констатировать, что наши пациенты ни во время операции, ни в послеоперационном периоде не были инфицированы COVID-19. Это также подтверждается отсутствием каких-либо клинических проявлений и иммунного ответа на коронавирус (IgM, IgG) при дальнейшем наблюдении.
Согласно некоторым сообщениям, наиболее частыми лабораторными признаками, сопутствовавшими COVID-19, были лимфопения, высокий уровень C-реактивного белка, очень высокий уровень D-димера, ферритина и тропонина [5]. Поэтому оба представленных пациента дополнительно обследовались в среднем 2 раза в неделю: анализ крови с определением лейкоцитов, лимфоцитов, ферритина, D-димера, С-реактивный белка, несмотря на отсутствие клинических симптомов.
Из-за интенсивной иммуносупрессии в ближайшем послеоперационном периоде (<3 мес. после трансплантации) наибольший риск тяжелого течения и развития фатальных осложнений COVID-19, которые могут быть связаны с дополнительным присоединением суперинфекции [2].
Ashay Shingare et al. описали клиническое течение первых зарегистрированных случаев COVID-19 в ближайшем периоде после трансплантации почки от живого донора, диагностированных на 7-й и 19-й день после операции [2]. У описанных ими реципиентов после развития COVID-19 никаких симптомов и дисфункции аллотрансплантата не было. В отчете из Нью-Йорка описано два летальных случая у реципиентов трупных почек, заболевших COVID-19 в ближайшие месяцы после операции [8]. Коллеги из Лондона описали тяжелое течение заболевания у пациента после трансплантации трупной почки, которому потребовалась искусственная вентиляции легких и почечно-заместительная терапия [5]. В то же время китайские коллеги приводят наблюдение относительно легкого течения COVID-19 у пациента после пересадки трупной почки [6].
Более тяжелое течение SARS-CoV-2 после трансплантации трупных органов могло быть связано с применением ATG, часто используемой для индукционной иммуносупрессии и приводящей к снижению количества и функциональной способности лимфоцитов [2, 9]. Ввиду отсутствия понимания возможности передачи инфекции от COVID 19-положительного донора мы предпочли свести к минимуму факторы, которые теоретически могут влиять на тяжесть заболевания. Поэтому мы полностью отказались от использования любых антилимфоцитарных препаратов, несмотря на неидентичную по группе АВО трансплантацию одному из реципиентов и отсроченную функцию почки. В обоих случаях мы использовали только базовую иммуносупрессию, включившую такролимус, метилпреднизолон и микофеноловую кислоту. По некоторым данным, ингибиторы кальциневрина такролимус и циклоспорин могут снижать репликацию SARS-CoV и SARS-CoV-2 [10, 11].
Несколько исследований посвящены внелегочным изменениям при COVID-19 [12–15]. В некоторых статьях представлены доказательства того, что SARS-CoV-2 специфически поражает в том числе почки [16]. Однако патофизиология острого повреждения почек (ОПП) в настоящее время в основном опирается на неспецифические механизмы. Длительная лихорадка, тахипноэ и желудочно-кишечные расстройства нередко приводят к гиповолемии, сердечной недостаточности и последующему преренальному ОПП [17, 18]. Нефротоксические препараты, в том числе антибиотики, противовирусная терапия и рентгено-контрастные вещества, используемые при КТ, также могут способствовать развитию ОПП. По данным Ashay Shingare et al., в когорте из 99 пациентов в критическом состоянии с тяжелым течением COVID-19 у 42,9% пациентов отмечено ОПП и среди них у 74,4% – стадия III по KDIGO, 13,4% пациентов потребовалась почечно-заместительная терапия [ 2]. В то же время другие исследователи обнаружили, что только у 10,8% из 116 пациентов не в критическом состоянии наблюдалось умеренное повышение сывороточного креатинина или азота мочевины в течение первых 48 ч пребывания в стационаре [19].
Несмотря на некоторые данные, указывающие на тропизм вируса к паренхиме почек, похоже, что повреждение почек происходит только при длительном прогрессирующем течении болезни. В любом случае повышение уровня креатинина сыворотки – надежный и довольно ранний критерий поражения почек. Это очень важный вопрос, потому что тесты на SARS-CoV-2 rRT-PCR с использованием назофарингеальных мазков зачастую бывают ложно-отрицательными из-за некорректного отбора проб, проксимальной миграции основной вирусной нагрузки и мутации гена вируса [6].
При быстром прогрессировании COVID-19 или сопутствующей фатальной патологии, как у описанного трупного донора, может не успеть развиться тяжелое поражение почек. Это подтверждается нормальным уровнем сывороточного креатинина непосредственно перед эксплантацией органов, а также относительно быстрым восстановлением функции трансплантата у обоих реципиентов, даже несмотря на использование нефротоксичного такролимуса.
К моменту выписки реципиентов уровень креатинина сыворотки крови составил 122 и 91 мкмоль/л соответственно.
Заключение. Сегодня у нас нет доказательств возможности трансмиссии заболевания реципиенту от COVID-19-положительного донора через почечный трансплантат.
У нас также нет оснований предполагать прямое или косвенное поражение почек COVID-19-позитивного трупного донора при нормальном уровне креатинина сыворотки крови.
Отказ от использования антилимфоцитарных препаратов для индукции иммуносупрессии, возможно, снижает риск развития COVID-19 после трансплантации. Тщательный сбор и анализ подобных наблюдений необходимы для разработки актуальных практических рекомендаций для клинической трансплантологии в период пандемии.
