Estimation of renal function reserve in percutaneous nephrolithotomy of coral nephrolithiasis


Khasigov A.V., Belousov I.I., Kogan M.I.

Research Institute for Urology and Nephrology (head — professor M.I.Kogan), Department of Urology and Reproductive Health with Course of Infant Urology and Andrology FPC and AVD (head – prof. M.I.Kogan) of Rostov-on-Don MSU, Rostov-on-Don
From November 2010 to December 2011, 56 patients with coral nephrolithiasis underwent percutaneous nephrolithotomy. To assess the renal function before surgery and before discharge (6 to 7 days after surgery), glomerular filtration rate (GFR) by Cockcroft-Gault equation was defined. Preoperative renal functional reserve was evaluated by method using a single oral loading of protein drugs. 46.4% of patients have decreased GFR before surgery, and before discharge the proportion of such patients was 39.3%. In 80% of patients with reduced GFR, postoperative filtering function of the kidneys in response to a protein load was increased, but did not reach the pre-operative no-load values, and in 7.5% of cases corresponded to a load indicators. Filtering function of the kidneys before discharge below baseline and load levels was observed only in 8.9% of cases. The data obtained in most cases allowed to predict GFR decline in the postoperative period in patients with coral nephrolithiasis. 87.5% of patients before surgery were characterized by the absence of renal functional reserve, but in 28.6% of patients in the postoperative period there was an increase in GFR, indicating the positive impact of endoscopic percutaneous nephrolithotomy on the functional state of the kidneys in the immediate postoperative
period.

Введение. Коралловидный нефролитиаз (КН) является наиболее сложной в лечении формой мочекаменной болезни. Дискутабельным остается не только выбор метода элиминации конкрементов, но и оценка морбидности и экономичности при различных видах вмешательств в зависимости от длительности заболевания, стадии КН, наличия инфекционных осложнений и хронической почечной недостаточности (ХПН), именуемой в настоящее время хронической болезнью почек (ХБП) [1, 2].

Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) коралловидных камней – одна из новейших эндоурологических
процедур. Несмотря на то что в литературе представлены данные о превосходных результатах перкутанных вмешательств по удалению камней, большое внимание следует уделять вопросам оптимизации функции почек, предотвращению и минимизации степени ХБП. Вероятность усугубления почечной функции зависит от давности заболевания, размера и конфигурации коралловидного камня, выраженности пиелонефрита и исходной ХПН [3, 4].

Недавние исследования показали, что ХБП при КН распространена намного шире, чем считалось раньше; результаты традиционных методов оценки функции почек часто вводят в заблуждение; ХБП имеет более серьезные последствия, чем признавалось ранее. Это обусловливает пристальное внимание урологов к лечению пациентов с КН, ориентированному на функцию почек [5–7].

Для оценки степени выраженности и прогрессирования почечного повреждения используют как прямые, так и непрямые маркеры: определение экстракции белка с мочой, уровень сывороточного креатинина (сКр) и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), определяемую по уровню креатинина. Предпочтительной и наиболее удобной при оценке функции почек в настоящее время является формула Кокрофта–Голта. В этом уравнении учитываются такие показатели, как сКр, СКФ, возраст, пол, раса и масса тела [7, 8]. Однако общепринятые методы исследования функционального состояния почек не могут быть использованы для оценки резервов почечных функций. Степень сохранности функциональных почечных резервов (ФПР) и систем их регуляции определяется с помощью функцио-нальных нагрузочных проб [9–11]. Целью исследования явилось изучение функционального статуса почек до и после ПНЛ.

Материалы и методы. С ноября 2010 по декабрь 2011 г. ПНЛ по поводу КН была выполнена 56 больным в возрасте 49,6±4,4 (17–73) года. Первичный нефролитиаз имел место у 64,3% пациентов, а в 35,7% наблюдений болезнь носила рецидивный характер. Односторонний КН выявлен в 71,5% наблюдений, двусторонний – в 21,4%. Коралловидный конкремент единственной или единственно функционирующей почки присутствовал в 7,1% наблюдений. Хроническая инфекция мочевой системы выявлена в 92,8% случаев.

Для оценки почечной функции до операции и перед выпиской (6–7-е сутки после операции) определена СКФ по формуле Кокрофта–Голта: (140 – возраст) × (масса тела, кг) × (0,85 для женщин)/(72 × сКр). СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о нормальной или повышенной функции почек, 60–89 мл/мин/1,73 м2 – о незначительном снижении, 30–59 мл/мин/1,73 м2 – об умеренном снижении, 15–29 мл/мин/1,73 м2 – о выраженном снижении.

Для дооперационного исследования ФПР использована методика с применением однократной пероральной нагрузки стандартизированным белковым препаратом [9]. Белковый препарат назначен из расчета 1 г белка на 1 кг массы тела одновременно с водной нагрузкой (0,5% от массы тела). Исследование прошло в условиях физического и эмоционального покоя. За 1 ч до белковой нагрузки и через 3 ч после нее определена СКФ. Прирост СКФ на 10–60% свидетельствовал о том, что ФПР сохранен, на 5–10% – снижен, менее чем на 5% – ФПР отсутствует.

Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003. Для сравнения бинарных данных использованы точный критерий Фишера и χ2, а также общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001.

Результаты и обсуждение. В результате операции всем пациентам был восстановлен пассаж мочи из скомпрометированной почки.

Результаты обследования больных 1-й группы

В зависимости от показателей СКФ перед выпиской больные разделены на две группы. В 1-ю группу (n=16) включены пациенты с приростом СКФ в послеоперационном периоде (табл. 1). СКФ перед операцией 37,5% больных данной группы соответствовала нормативным показателям, у 56,3% отмечено ее незначительное снижение, а у 1 (6,2%) – умеренное. При этом ФПР был сохранен у 25% из этих пациентов, из них половина больных с исходно сниженной СКФ (≤ 60 мл/мин/1,73 м2). В 12,5% наблюдений имело место снижение ФПР, а в 62,5% – отсутствие, однако в послеоперационном
периоде мы наблюдали повышение СКФ у всех больных данной группы, что свидетельствует о сохранности фильтрационной функции почек и ложноотрицательных результатах функциональной нагрузочной пробы в 62,5% наблюдений. После проведения ПНЛ число больных с нормальной СКФ возросло до 75% (p<0,05).

Таблица 2. Результаты обследования больных 2-й группы.

Вторую группу составили больные (n=40), у которых в послеоперационном периоде отмечено снижение СКФ (табл. 2). Из них перед операцией фильтрационная функция почек 60% больных соответствовала нормативным показателям, 30% характеризовалась незначительным снижением, а 10% — умеренным и выраженным снижение СКФ. В ответ на белковую нагрузку у большинства (97,5%) пациентов 2-й группы отмечено снижение СКФ, что указывает на отсутствие ФПР. В послеоперационном периоде ни в одном наблюдении СКФ не достигла исходных безнагрузочных показателей, при этом достоверно возросло число (17,5%) больных с умеренным и выраженным снижением фильтрационной функции почек (p<0,05). Лишь в 1 (2,5%) наблюдении имел место ложноположительный результат функциональной нагрузочной пробы.

Относительно предоперационной СКФ с белковой нагрузкой показатели послеоперационной фильтрационной функции почек возрастали, но не достигали дооперационных безнагрузочных в 80% наблюдений, а в 7,5% соответствовали показателям нагрузочной СКФ. Фильтрационная функция почек перед выпиской ниже исходных и нагрузочных значений имела место лишь в 8,9% наблюдений.

Полученные данные позволили нам прогнозировать возможное снижение СКФ в послеоперационном периоде для большинства больных КН.

Заключение. Таким образом, как показали результаты нашего исследования, сниженную СКФ перед операцией имели 46,4% больных, а перед выпиской доля таких пациентов составила 39,3%. Это свидетельствует о положительном воздействии эндоскопической ПНЛ на функциональное состояние почки в ближайшем послеоперационном периоде.

Перед ПНЛ 87,5% больных КН характеризовались отсутствием ФПР даже при исходно нормальной СКФ.
Только 28,6% пациентов в послеоперационном периоде имели прирост СКФ. Ложноотрицательный результат функциональной нагрузочной пробы достоверно превалировал над ложноположительным (p<0,01).

Изменения, связанные с ХБП, и ее тяжелые осложнения у больных КН диктуют необходимость использования подхода, ориентированного на поддержание и восстановление функции почек. Адекватная эндоскопическая операция при нефролитиазе, а также взвешенное рассмотрение функционального статуса почек позволяют прогнозировать СКФ в послеоперационном периоде и проводить лечение, направленное не только на предотвращение почечной недостаточности, но прежде всего и на оптимизацию почечной функции.


About the Autors


Author’s contacts: Khasigov A.V. – PhD, tel.: 8-863-201-44-48; е-mail: alan_hasigov@mail.ru.


Similar Articles


Бионика Медиа