Введение. Аденома предстательной железы (АПЖ) была и остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. При аутопсии гистологические признаки АПЖ обнаруживаются более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем у 90% – старше 80 лет [1]. За последние десятилетия в связи с ростом числа пациентов, страдающих симптомами ДГПЖ, разработано множество методов лечения недуга – как консервативных, так и оперативных.

Трансуретральная электрорезекция простаты (ТУРП) по праву признана “золотым стандартом”
в лечении АПЖ, однако эта методика сопряжена с риском развития ряда интра- и послеоперационных
осложнений, которые развиваются в 8–12% наблюдений. Среди 1–2% больных наблюдаются нарушения в деятельности сердца, в 4–6% наблюдений требуется переливание крови, в 1–3% развивается ТУР-синдром (“синдром водной интоксикации”, или синдром гипонатриемии) [2]. Из сказанного следует, что для пациентов с высокой степенью операционного риска безопасность лечения имеет главенствующее значение.

Таким образом, выделяется категория больных, которые не могут быть подвергнуты ТУРП. Это
пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имеющие кардиостимулятор, длительное
время принимавшие антикоагулянты и находившиеся на гемодиализе. Такие больные часто вынуждены
жить с цистостомой, что резко снижает качество их жизни, приводит к социальной дезадаптации.

Постоянная связь мочевыводящих путей с внешней средой посредством цистостомы приводит
к частым обострениям инфекционно-воспалительных процессов в нижних и верхних мочевыводящих
путях, что значительно ухудшает течение сопутствующих заболеваний.

Эти проблемы заставляют искать альтернативные малоинвазивные методы лечения инфравезикальной обструкции при АПЖ для больных с отягощенным общесоматическим статусом.

Лазерная аденомэктомия (ЛА) стала достойной альтернативой ТУРП. Недавно проведенный метаанализ массы рандомизированных исследований продемонстрировал, что в определенных ситуациях
ТУРП уступает ЛА. Более того, применение ЛА позволило снизить частоту осложнений и уменьшить
срок пребывания больных в стационаре [3].

В 1980 г. M. Carney и A. Le Due [4] применили Nd:YAG-лазер (твердотельный лазер с активной средой из алюмоиттриевого граната с добавками неодима) для удаления аденомы простаты у человека. Биофизические особенности Nd:YAG-лазерного излучения более подробно изучены и нашли клиническое подтверждение в работе J. N. Kabalin и соавт. [5], которые применили его к 227 пациентам и подтвердили хорошие гемостатические свойства этого лазера. В 1986 г. L. Kandel и соавт. [6] показали, что лазер может быть применен для удаления большого объема ткани простаты с низким риском кровотечения. Практически все авторы публикаций, посвященных лазерной хирургии простаты, отмечают минимальную кровопотерю при выполнении вмешательства (гематокрит снижается в среднем не более чем на 2,7%). Послеоперационное кровотечение – редкое осложнение и встречается в 0–4% случаев. Эти данные позволили хирургам предложить лезерную аблацию простаты как безопасную процедуру для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию [6–8].

Новый активно внедряемый в урологическую практику метод ЛА – фотоселективная лазерная вапоризация предстательной железы (ФВПЖ), является достойной альтернативной методикой оперативного лечения АПЖ. Отсутствие случаев гемотрансфузии и водной интоксикации (гипонатриемии) расширило показания к данному оперативному вмешательству.

Материалы и методы. С апреля 2010 по май 2011 г. в урологической клинике МОНИКИ ФВПЖ была
выполнена 50 пациентам с обструктивной формой АПЖ. Возраст пациентов составил 71,84±6,3
года.

Из сопутствующих заболеваний: 24 (48%) больным диагностирована ИБС, 24 (48%) – гипертоническая болезнь II стадии, 11 (22%) – недостаточность кровообращения II стадии, 4 (8%) – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Четырнадцати (28%) пациентам был установлен кардиостимулятор в связи с нарушениями ритма и проводимости. Двум (4%) больным пересажена почка, 3 (6%) находились на перитонеальном диализе. План обследования включал пальцевое ректальное исследование, трансректальную ультрасонографию простаты с определением объема (V) простаты, трансабдоминальную ультрасонографию для выявления остаточной мочи (Vres), определение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), общеклинические анализы крови и мочи, бактериологический анализ мочи, заполнение опросников IPSS и QoL. Исследования выполнены
перед операцией, через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции.

Критерии исключения из исследования: стриктуры уретры, недержание мочи, рак предстательной
железы, склеротическая форма АПЖ, нейрогенный мочевой пузырь, объем простаты более 90 см³, бактериурия более 103.

По результатам обследования 47 больных средний объем простаты составил 63,8±8,5 см3, оценка по
шкале IPSS – 22,9±1,9 балла, индекс QoL – 4,2±0,7. Показатель Qmax в среднем был равен 10,35±1,5 мл/с, Vres – 105,4±32,мл. Три пациента, имевшие цистостомический дренаж, опросник IPSS и QoL не заполняли, кроме того, уродинамическое исследование им не было проведено.

За сутки до операции и непосредственно во время оперативного вмешательства пациенту внутривенно ввели антибиотик фторхинолонового ряда – ципрофлоксацин в дозе 500 мг. Антибактериальная терапия (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки) продолжалась в течение 10 сут. Кроме того, назначен нестероидный противовоспалительный препарат (диклофенак 50 мг/сут) на 5 сут. Все операции выполнены под перидуральной анестезией. Все обследования проведены на догоспитальном этапе. Пациенты поступали в стационар за день до операции и проходили тщательную предоперационную подготовку.

Рисунок. Динамика показателей по шкале IPSS (a), QoL (б), Qmax (r) и (Vres) (д) в процессе наблюдения.

В нашей работе для ФВПЖ использован калийтитанил-фосфатный (KTP) лазер (аппарат Green Light PV) мощностью 80 Вт. KTP-лазер с длиной волны 532 нм испускает лазерный луч, имеющий зеленое свечение. Характер свечения обусловлен прохождением пучка света через специальные кристаллы калий-титанил-фосфата. В конце световода пучок света преломляется от гладкой поверхности под углом 110° и проецируется на ткань предстательной железы. Данное свечение практически не поглощается водой и избирательно поглощается гемоглобином, находящимся в эритроцитах. Этим обусловлено название метода – “фотоселективная вапоризация”. Избирательное поглощение света гемоглобином обеспечивает хороший гемостаз. Тепло, выделяющееся в тканях в момент вапоризации, заставляет вскипать внутритканевую жидкость. Это приводит к образованию огромного количества пузырьков, которые, накапливаясь, разрывают мембрану аденоматозных клеток, – эффект “вапоризации” [9]. Глубина проникновения пучка света в ткани составляет около 0,8 мм, за счет чего толщина зоны некроза не превышает 1–2 мм, тогда как при использовании других лазерных методик глубина некроза достигает 6–8 мм [10]. Каждый последующий слой вапоризируется так же эффективно, как и предыдущий.

Методика проведения ФВПЖ. Пациента укладывали в эндоскопическое кресло. Проводили тщательную обработку операционного поля. В качестве промывной жидкости использовали воду, очищенную через фильтры. В мочевой пузырь вводили тубус с оптическим обтуратором. Выполняли диагностическую цистоскопию. Идентифицировали устья мочеточников. После этого в тубус вводили 30°-ную оптику с переходником, имеющим рабочий канал для световода. К тубусу подавали промывную жидкость. Одним из основных условий проведения операции является постоянная ирригация, препятствующая перегреванию световода. На оптический зонд надевали камеру с фильтрационной мембраной. По рабочему каналу проводили световод. Контроль расположения световода в операционной полости проводился по трем параметрам: наличие проецируемого на ткань простаты красного пелота, исходящего из вентральной части световода, специальной маркировки в виде синей стрелки на дорсальной части световода и манипулятора, находящегося вне тубуса и позволяющего контролировать положение световода в операционной полости. Этапы проведения манипуляции схожи с ТУРП. При 3-долевом увеличении предстательной железы вапоризацию начинали со средней доли, в результате чего формировался канал, облегчающий доступ к боковым долям. После вапоризации последних удаляли ткань в перикалликулярной зоне до наружного сфинктера.
Дистанция от световода до ткани простаты составила 1–2 мм. Во время операции осуществлены
вращательные движения световода в сагиттальной плоскости, его дистальное и проксимальное введение. По количеству пузырьков, образующихся во время манипуляции, судили об эффекте вапоризации. Образование массы пузырьков свидетельствовало о хорошем вапоризационном эффекте. Если возникало кровотечение, увеличивали расстояние от световода до ткани до 4–5 мм или уменьшали мощность излучения до 30 Вт. Конечный этап операции характеризовался появлением капсулы предстательной железы, которая хуже подвергалась эффекту вапоризации [11]. После операции в мочевой пузырь устанавливали катете Фолея 20 Сh.

Результаты и обсуждение. На рис. а, б представлена динамика показателей по шкале IPSS и QoL.
В сроки до 3 мес. отмечено наиболее выраженное снижение обоих показателей. Так, в течение этого
периода суммарный показатель по шкале IPSS снизился на 57,5% (12,5 пунктов) от исходного значения, показатель QoL – на 51% (2,1 пункта).

В ходе последующего наблюдения средние значения показателей по шкале IPSS и QoL сохранили
положительную тенденцию и к 12-му месяцу улучшились еще на 3 и 7% соответственно относительно
значений, определенных на 3 мес. послеоперационного периода.

При трансректальном УЗИ в контрольные сроки наблюдения отмечено статистически достоверное
снижение объема предстательной железы с образованием дефекта, аналогичного тому, который возникает после стандартной ТУРП. К 3-му месяцу после операции объем простаты уменьшился в среднем на 48% и составил 31,8±5,2 см3 (см. рис. в).

Спустя 12 мес. максимальная скорость мочеиспускания выросла на 75% и составила 18,1±1,9 мл/с (см.
рис. г).

Объем остаточной мочи уже через 1 мес. наблюдения снизился на 58% и составил 44,4±8,6 мл.
В среднем этот показатель изменился с исходных 105,4±32,8 мл до своего минимального значения в
37,1±8,6 мл к 12-му месяцу наблюдения (снижение на 65,8%; см. рис. д).

Срок госпитализации составил от 3 до 5 сут. Продолжительность операции варьировалась от 40
мин до 1 ч. Катетеризационный период составил 1–2 сут. Количество энергии, затраченной на операцию, колебалось от 180 тыс. до 225 тыс. Дж.

У 1 (2%) больного открылось интраоперационное кровотечение, потребовавшее электрокоагуляции.
Ни в одном наблюдении не было необходимости в переливании компонентов крови. Промывная жидкость визуально не была окрашена кровью. Во время всех операций состояние больных, АД и сердечный ритм оставались стабильными, в том числе у пациентов с кардиостимулятором. У 1 (2%) пациента после удаления уретрального катетера произошла острая задержка мочеиспускания. После интермиттирующей катетеризации в течение 2 сут. восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Острый простатит, возникший в послеоперационном периоде у 5 (10%) пациентов, связан с имевшимся вялотекущим хроническим воспалением в предстательной железе, которое не было диагностировано на амбулаторном этапе. Интраоперационно были вскрыты периферические ацинусы предстательной
железы, что привело к обострению хронического простатита. Данным пациента проведена антибактериальная терапия с учетом результатов определения чувствительности выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Заключение. Фотоселективная вапоризация предстательной железы (ФВПЖ), основанная на применении высокомощного калий-титан-фосфатного лазера с длиной волны 532 нм, является эффективным и надежным способом оперативного лечения АПЖ. Среди преимуществ следует отметить отсутствие случаев развития ТУР-синдрома, а также минимальный объем или полное отсутствие кровопотери. Операция не сопровождается проведением электричества через организм, в связи с чем ее можно выполнять пожилым пациентам с кардиостимулятором, пациентам группы повышенного операционного риска. По эффективности ФВПЖ не уступает, а в ряде случаев и превосходит ТУРП.