Current approaches to conservative treatment of men with concomitant benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction


A.A. Kamalov, A.M. Takhirzade

Department of Urology and Andrology, Faculty of Fundamental Medicine, Lomonosov MSU, Moscow, Russia
The article reviews the results of various conservative treatments for concomitant benign prostatic hyperplasia (BPH) and erectile dysfunction (ED). Phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors remain the first-line therapy for this category of patients taking into account their positive effect on both ED and BPH. The preferred treatment scheme includes PDE-5 inhibitor co-administered with α1-adrenoblocker. However, other combination treatments are considered promising, for example, a PDE-5 inhibitor with a 5α-reductase inhibitor or a three-component treatment regimen: α1-adrenoblocker + 5α-reductase inhibitor + PDE-5 inhibitor. All these approaches to treating patients with BPH and ED have demonstrated high efficiency and safety. Nevertheless, a limited number of randomized clinical trials and short-term observations suggest the need for further studies investigating the long-term outcomes of different treatment options for such patients.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и эректильная дисфункция (ЭД) являются широко распространенными заболеваниями среди мужчин среднего, пожилого и старческого возраста. Между этими заболеваниями существует определенная взаимосвязь. Так, недавно проведенный мета-анализ, основанный на множестве популяционных исследований, подтвердил корреляцию между симптомами нижних мочевых путей (СНМП), обусловленными ДГПЖ, и ЭД, вне зависимости от возраста или сопутствующих заболеваний [1]. В своей работе E.O. Laumann и соавт. [2] показали, что у мужчин младше 60 лет наличие СНМП увеличивает вероятность ЭД до 3,13 раза. В другом подобном исследовании среди мужчин в возрасте 50–78 лет отмечена еще более выраженная взаимосвязь: при СНМП риск развития ЭД возрастал до 7,5 раз [3]. Кроме того, в каждом из возрастных диапазонов 50–59, 60–69 и 70–79 лет выявлена отчетливая тенденция к повышению частоты ЭД по мере увеличения выраженности СНМП от легкой до тяжелой степени [4]. Помимо этого в литературе представлены данные о наличии прямой корреляции между объемом предстательной железы и степенью тяжести ЭД [5, 6]. Так, по данным [6], среди мужчин с ДГПЖ в возрасте 40–60 лет при объеме предстательной железы 30–40 см3 показатель Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5) составил в среднем 20,52 балла, при объеме 40–60 см3 – 17,08 и при объеме более 60 см3 – 10,78 балла.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе взаимосвязи между СНМП и ЭД, полностью не выяснены. Предложены следующие гипотезы для объяснения возможных общих механизмов развития этих патологических состояний: 1) ослабление передачи сигнала по пути оксид азота – циклический гуанозинмонофосфат; 2) усиление передачи сигнала по линии RhoA–Rho-киназа; 3) гиперактивность вегетативной нервной системы; 4) атеросклероз тазовых сосудов [1, 7, 8].

Эпидемиологическая и патогенетическая сопряженность СНМП и ЭД обусловливает необходимость разработки общих подходов к диагностике и лечению этих заболеваний. В связи с этим M. Kirby и соавт. [9] рекомендуют всем пациентам, обращающимся за консультацией по поводу любой из этих нозологических форм, обязательно проверить жалобы на предмет наличия другой формы и провести соответствующее обследование при подозрении на их сочетание. С учетом отмеченных ассоциаций между ДГПЖ и ЭД актуальным представляется обзор мировых исследований по ведению пациентов с сочетанием указанных заболеваний с целью дальнейшей оптимизации результатов лечения таких пациентов.

Предложено множество различных вариантов медикаментозного лечения пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД в виде как монотерапии, так и комбинации лекарственных форм, в том числе с включением в них растительных препаратов и биологических активных добавок, хотя доказательства, подтверждающие их эффективность, во многих случаях были ограничены. В любом случае при выборе варианта лечения важную роль играет тщательное обследование пациента и определение характера превалирующих симптомов и степени их тяжести, что позволяет повысить персонифицированность применяемой тактики лечения [10–13].

В настоящее время приоритетным подходом с доказанным положительным эффектом к лечению пациентов с сочетанием СНМП и ЭД можно считать терапию с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), прежде всего – в комбинации с α1-адреноблокаторами (α1-АБ), хотя с учетом благоприятного влияния ингибиторов ФДЭ-5 на СНМП они могут быть успешно применены и в качестве монотерапии при таких клинических ситуациях [14–23].

X.H. Wang и соавт. [24] в мета-анализе, включившем 12 исследований с общим числом пациентов 2101 и сроками наблюдений от 1 до 6 мес., предоставили следующие результаты применения ингибиторов ФДЭ-5 в отношении мужчин при СНМП и ЭД. При сопоставлении эффектов ингибиторов ФДЭ-5 с α1-АБ выявлено, что статистически значимая разница между ними существует только по динамике показателей МИЭФ-5 (лучше у ингибиторов ФДЭ-5) и объема остаточной мочи (лучше у α1-АБ), а по влиянию на значения щкалы IPSS, индекса качества жизни (QoL) и максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) достоверной разницы не обнаружено. При сравнении монотерапии ингибитором ФДЭ-5 и комбинацией ингибитора ФДЭ-5 с α1-АБ установлено, что комбинированная терапия оказывает статистически значимо лучший эффект на величины IPSS, QoL, Qmax и объема остаточной мочи, а степень влияния на МИЭФ-5 у обоих видов терапии была сопоставимой. При сравнении монотерапии α1-АБ и комбинации ингибитора ФДЭ-5 с α1-АБ найдено, что комбинированная терапия статистически значимо улучшает результаты лечения по всем критериям – IPSS, QoL, Qmax, объему остаточной мочи и МИЭФ-5. Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 положительно влияют как на ЭД, так и на СНМП, а α1-АБ эффективны только по отношению к СНМП и существенно не влияют на ЭД. При ранжировании результатов трех вариантов терапии по степени улучшения указанных параметров первое место по положительной динамике всех 5 параметров (IPSS, QoL, Qmax, объем остаточной мочи и МИЭФ-5) получила комбинированная терапия, второе место по 4 критериям (IPSS, QoL, Qmax и объем остаточной мочи) – монотерапия α1-АБ и второе место по динамике МИЭФ-5 – монотерапия ингибитором ФДЭ-5. По частоте побочных явлений достоверной разницы между ингибиторами ФДЭ-5 и α1-АБ не установлено. Между тем необходимо добавить, что представленные результаты получены при краткосрочном применении данных вариантов терапии, так как в 10 из 12 исследований сроки наблюдения составляли 12 нед. и менее.

В другом мета-анализе изучали эффективность различных типов ингибиторов ФДЭ-5 (с коротким и пролонгированным действиями) при их комбинации с α1-АБ по сравнению с монотерапией α1-АБ [25]. В него вошло 10 исследований с периодом наблюдений от 4 до 12 нед., а общее число включенных в них мужчин с СНМП и ЭД составило 584. Большая эффективность комбинированной терапии получила подтверждение по всем сравниваемым показателям СНМП и ЭД. При комбинированной терапии динамика показателей была лучше по индексу IPSS на 1,93 балла, Qmax – на 0,71 мл/с, объему остаточной мочи – на 7,09 мл и значению МИЭФ-5 – на 3,99 балла, чем при монотерапии α1-АБ. Все указанные отличия имели статистически значимый характер. В свою очередь разница по клинической эффективности между ингибиторами ФДЭ-5 с коротким и пролонгированным действиями была минимальной.

Заслуживающей внимания является работа H. Yan и соавт. [26], представляющая собой мета-анализ по сравнению монотерапии ингибитором ФДЭ-5 и комбинированной терапии мужчин с ЭД и СНМП с помощью ингибитора ФДЭ-5 и α1-АБ. Данный анализ включил 7 исследований со сроками наблюдений от 8 до 12 нед., а суммарное количество пациентов составило 515. Авторы нашли, что комбинированная терапия достоверно превосходит монотерапию по всем критериям. Разница между комбинированной и монотерапией ингибитором ФДЭ-5 по степени изменения средних значений IPSS составила 4,21 балла (p=0,004), Qmax – 1,43 мл/с (p=0,007) и МИЭФ-5 – 2,25 балла (p=0,04) в пользу комбинированной терапии по всем отмеченным параметрам.

Аналогичные выводы об успешности ингибиторов ФДЭ-5 в лечении СНМП и ЭД, особенно в комбинации с α1-АБ, были сделаны и в других обзорных работах и мета-анализах [27–30]. В перечисленных исследованиях эффективность монотерапии и комбинированной с α1-АБ терапии была прослежена при использовании практически всех представителей класса ингибиторов ФДЭ-5 и самых разных вариантов их доз.

Следующим возможным вариантом медикаментозного лечения мужчин с сочетанием СНМП и ЭД можно считать комбинацию ингибиторов ФДЭ-5 с ингибиторами 5α -редуктазы. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [31] в течение 26 нед. применяли данную комбинацию (тадалафил 5 мг + финастерид 5 мг) в отношении 345 мужчин по сравнению с монотерапией ингибитором 5α-редуктазы (финастерид 5 мг) 350 мужчин. Критериями включения в данное исследование служили возраст ≥45 лет, присутствие СНМП более 6 мес., объем предстательной железы ≥30 см3, индекс IPSS≥13 баллов и показатель Qmax от 4 до 15 мл/с. При этом ЭД имела место у 63,7 и 65,8% мужчин в группах комбинированной и монотерапии соответственно. После комбинированной терапии динамика показателей IPSS была лучше на 1,7 балла (p <0,001), на 1,4 (p=0,001) и на 1,0 балл (p= 0,022) относительно монотерапии через 4, 12 и 26 нед. лечения соответственно. Комбинированная терапия продемонстрировала также статистически значимое преимущество перед монотерапией по изменению МИЭФ-5. Увеличение МИЭФ-5 относительно базовых значений после комбинированной терапии составило 3,7 балла через 4 нед. и 4,7 – через 12 и 26 нед., тогда как после монотерапии отмечено уменьшение МИЭФ-5 на 1,1 балла через 4 нед., его увеличение лишь на 0,6 балла через 12 нед. и соответствие базовому показателю через 26 нед. Частота побочных эффектов в группах была сопоставимой, составив 31,3 и 27,1% при комбинированной и монотерапии соответственно. При этом большинство неблагоприятных реакций имело легкую либо умеренную степень тяжести, а частота прекращения лечения из-за осложнений была минимальной.

В целом 5 пациентов после монотерапии финастеридом сообщили об ЭД в качестве неблагоприятного события против 1 пациента после комбинированной терапии. Также 5 пациентов после монотерапии указали на снижение или потерю либидо, чего не отмечалось после комбинированной терапии. У 2 пациентов, получавших комбинированную терапию, имели место нарушения эякуляции, а в случае монотерапии таковые не наблюдали.

Очень интересные данные получены при сравнении комбинации «ингибитор ФДЭ-5+ингибитор 5α-редуктазы» с комбинацией «ингибитор ФДЭ-5+α1-АБ». Двенадцатинедельная терапия тадалафилом 5 мг ежедневно в сочетании с дутастеридом 0,5 мг не имела существенных различий от схемы «тамулозин 0,2 мг+дутастерид 0,5 мг» по динамике значений IPSS, Qmax и объема остаточной мочи, но продемонстрировала явные преимущества по коррекции ЭД, согласно МИЭФ-5. Эти факты дают основание предположить, что ингибиторы ФДЭ-5 способны компенсировать возможное ухудшение эректильной функции на фоне приема ингибиторов 5α-редуктазы [32].

Помимо этого появились первые публикации о применении трехкомпонентной лекарственной терапии мужчин с СНМП и ЭД. К традиционной комбинации α1-АБ с ингибитором 5α-редуктазы добавляли ингибитор ФДЭ-5, причем последний использовали как в режиме постоянного приема, так и «по требованию». Комбинированная терапия, включившая три препарата, также способствовала прогрессивному улучшению эректильной функции и регрессу расстройств мочеиспускания [33–35]. Несмотря на малый опыт такой практики (объем выборки – 21 человек, срок наблюдений от 3 до 9 мес.), тройную схему медикаментозного лечения можно расценивать как перспективный подход к ведению таких пациентов, который требует дальнейшего детального изучения и анализа.

На основе изучения мирового опыта применения различных вариантов консервативного лечения мужчин с СНМП и ЭД можно заключить, что современные методики курации такой категории пациентов позволяют обеспечивать достаточно высокие показатели эффективности и безопасности лечения. Однако представленные результаты различной практики лечения пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД подтверждены в основном ограниченным числом рандомизированных клинических исследований и краткосрочными наблюдениями. Поэтому продолжение подобных исследований и усиление акцента на изучение долгосрочного эффекта различных схем терапии представляются актуальной задачей и позволят разрабатывать оптимальную стратегию ведения данных пациентов.


About the Autors


Corresponding author: A. M. Takhirzade – Ph.D. Student at the Department of Urology and Andrology, Faculty of Fundamental Medicine, Lomonosov MSU, Moscow, Russia; e-mail: anar391@rambler.ru


Similar Articles


Бионика Медиа