В настоящее время дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дивертикулез ободочной кишки называют “болезнью западной цивилизации”, его максимальная частота регистрируется в промышленно развитых центрах региона [1–6]. Так, в течение ХХ в. в США и Западной Европе отмечено увеличение числа случаев дивертикулярной болезни более чем в 10 раз [4–5]. Частота развития осложнений этого заболевания, по данным разных авторов, варьируется от 5 до 25% [4].

Осложнения дивертикулярной болезни имеют воспалительную природу и разделяются на острые и
хронические. Среди хронических осложнений выделяют дивертикулит, паракишечный инфильтрат,
свищи и стеноз ободочной кишки [1, 7–8].

Коловезикальные свищи в 50–75% наблюдений являются следствием дивертикулярной болезни,
примерно в 15% осложняют течение местно-распространенного рака толстой кишки и в 9–16% –
болезни Крона [9–10]. Только в 5% случаев это осложнение является следствием заболеваний мочевыделительной системы. При этом в подавляющем большинстве случаев – это переходнолеточный
рак мочевого пузыря [10–11]. К другим, более редким, причинам возникновения коловезикальных
свищей (суммарно менее 10% больных) относят травмы, туберкулез кишечника, местно-распространенный рак шейки матки и осложнения острого аппендицита [11–12].

Свищи ободочной кишки встречаются у 5–33% больных дивертикулярной болезнью. Пациенты с
коловезикальными свищами составляют 54,2±9,6% среди всех случаев дивертикулярной болезни, осложненных свищами [7, 13–20].

Особенностью этого осложнения при дивертикулярной болезни является то, что патологическое
соустье в результате консервативных мероприятий самостоятельно закрывается крайне редко даже в
условиях проксимальной колостомии. В проведенных ранее функциональных исследованиях было
установлено, что илео- или колостома не оказывает существенного влияния на двигательную активность отключенной кишки, где сохраняется повышенное внутрипросветное давление [7]. Однако если заживление свища и происходит, то при восстановлении пассажа по толстой кишке без резекции сегмента, где ранее располагался свищ, довольно быстро возникает его рецидив.

Следует отметить, что в ходе диагностики и разработки тактики лечения больных дивертикулярной
болезнью, осложненной коловезикальными свищами, неизбежно взаимодействуют врачи разных специальностей: колопроктологи, хирурги, урологи и онкологи. Несмотря на рост заболеваемости, лишь в некоторых крупных центрах в настоящее время накоплен достаточный опыт лечения пациентов с таким осложнением дивертикулярной болезни, как кишечно-мочепузырные свищи.

Различия в лечебных подходах к дивертикулярной болезни и зачастую не достаточный для анализа личный опыт препятствуют выработке единого общепринятого лечебного подхода, что диктует
необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Материалы и методы. В 1990–2011 гг. в ГНЦ колопроктологии на лечении находились 976 пациентов с дивертикулярной болезнью. Мужчин было 19 (61,3%), женщин – 12 (38,7%). Возраст пациентов колебался от 32 до 83 лет, средний возраст составил 55,6±7,1 года. Хронические воспалительные осложнения, требующие оперативного лечения, имели место у 224 (22,9%) человек. Из них свищи
ободочной кишки как вариант осложненного течения дивертикулярной болезни были выявлены у 75
(33,5%) больных, а коловезикальные свищи — у 31 (13,8%).

Диагностическая программа включала общеклиническое обследование, лабораторные исследования
крови и мочи, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые исследования.

Рентгенологическое исследование было выполнено всем пациентам и включало одномоментную
цистографию и ирригоскопию. Использовали как “классическую” трехэтапную методику, так и одномоментное двойное контрастирование с обязательным исследованием кишки после опорожнения.
Спиральная компьютерная томография брюшной полости и малого таза была выполнена 11 (35,5%)
пациентам.

Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости и малого таза в обязательном порядке было выполнено
всем больным. У женщин оно дополнялось трансвагинальным исследованием. При УЗИ кишечника
оценивали толщину кишечной стенки, ее структуру, распределение слоев, состояние гаустр, ширину
просвета в различных отделах, топографию свищевого хода, наличие дополнительных затеков и распространенность воспалительного процесса изучали при наполненном мочевом пузыре.

Девятнадцати (61,3%) больным цистоскопия была выполнена ранее в урологических отделениях,
2 (6,5%) – в ГНЦК. Целью цистоскопии было исключение опухолевого поражения мочевого пузыря.

Колоноскопия проведена всем пациентам. Это исследование позволило определить локализацию
внутреннего отверстия свища, оценить выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки, степень деформации кишечной стенки в зоне воспаления и выявить сопутствующие заболевания
(полипы, ворсинчатые опухоли). Для 14 (45,2%) больных осмотру отделов, расположенных проксимальнее внутреннего отверстия свища, препятствовали выраженный хронический воспалительный процесс, сужение просвета кишки за счет рубцовых изменений и существенная фиксация сигмовидной кишки.

Ультразвуковая колоноскопия была выполнена 10 (32,3%) больным. Использовали аппарат CF-UM20
(“Olympus”, Япония), оснащенный ультразвуковыми датчиками частотой 12 МГц. Этот метод исследования позволил оценить структуру и размеры дивертикулов, состояние и структуру кишечной стенки, состояние околокишечной жировой клетчатки, распространенность хронического воспалительного процесса и топографию свищевых ходов.

У 3 пациентов сигмовезикальный свищ не был визуализирован ни одним из вышеуказанных методов диагностики. В такой ситуации проведен тест с маковыми семенами [21]. Тест предполагает прием
пациентом 250 г семян мака, используемых в кулинарии, и последующее визуальное изучение всех
порций мочи на наличие в ней маковых семян в течение 2 сут.

Во всех трех наблюдениях данный тест был положительным.

Всем больным в ГНЦК были выполнены различные вмешательства, объем которых определялся выраженностью и распространенностью воспалительного процесса, вовлечением других органов
брюшной полости и распространенностью поражения ободочной кишки дивертикулами.
Отдаленные результаты оценены у всех пациентов в сроки от 5 мес. до 12 лет, медиана наблюдения
составила 4,7 года.

Статистический анализ выполнен с использованием специальных программ медицинской статистики
STATISTICA v.6.0. Различия признавали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты. В изученной группе пациентов преобладали мужчины (61,3%). При этом из 12 женщин
только 3 (25%) ранее перенесли экстирпацию либо надвлагалищную ампутацию матки. Мужчины были
достоверно моложе женщин (52,5±13,0 лет против 66,9±2,6 года; р=0,007).

Клиническая картина дивертикулярной болезни, осложненной коловезикальным свищом, определена распространенностью воспаления в брюшной полости и в полости таза, характером вовлечения
мочевыводящих путей в воспалительный процесс и выраженностью рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки.

Симптомокомплекс включал в первую очередь клинические проявления со стороны мочевой системы. Обязательными признаками кишечно-мочепузырных свищей во всех наблюдениях были стойкая
бактериурия, пневматурия и фекалурия. Следует отметить, что эти симптомы были единственным
клиническим проявлением свища у 4 (12,9%) больных.

Частое мочеиспускание с незначительными болевыми ощущениями имело место у 24 (77,4%) пациентов. Для 2 (6,5%) больных выраженность болевого симптома была столь значительной, что требовала постоянного применения анальгетиков. Восходящая инфекция мочевыводящих путей с развитием острого пиелонефрита была отмечена лишь у 3 (9,7%) пациентов.

В одном наблюдении пациент пожилого возраста с аденомой предстательной железы и признаками
инфравезикальной обструкции предъявлял жалобы на примесь мочи в кале как следствие заброса мочи в прямую кишку. При этом больной четко дифференцировал содержимое прямой кишки – кал или мочу.

Двадцать три (74,2%) пациента испытывали незначительные боли в нижних отделах живота без
четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры до 37–37,5°С.

У 5 (16,1%) больных отмечены периодическое вздутие живота, задержка стула и чередование запоров с поносами, что отражало выраженность рубцово-воспалительных изменений в стенке сигмовидной кишки.

До развития клинической картины кишечно-мочепузырного свища у 24 (77,4%) больных периодически возникали боли в нижних отделах живота, сопровождавшиеся лихорадкой. Число таких эпизодов варьировалось от 2 до 8 (М=2,5). Все эти пациенты описывали один наиболее выраженный эпизод
резкого усиления болей с подъемом температуры до 38–39,2°С.

Спустя 1–3 сут. у них начинали выделяться газы при мочеиспускании, появлялась мутная моча,
после чего боли значительно ослабевали или же полностью купировались. Длительность анамнеза
при рассматриваемом варианте развития осложнения дивертикулярной болезни колебалась от 2 до 14
(5,2±2,2) мес.

Впервые за медицинской помощью к урологу обратились 27 (87,1%) пациентов, после чего только
8 (29,6%) из них были сразу направлены на консультацию к хирургу или колопроктологу. Остальные
были госпитализированы в урологические отделения, где проходили комплексное обследование для
исключения злокачественных опухолей мочевой системы.

При мочеиспускании 4 (12,9%) больных на фоне общего благополучия внезапно появлялись незначительные болевые ощущения. При обследовании в урологических отделениях у них была выявлена стойкая бактериурия; назначение антибактериальной терапии не принесло существенного эффекта. В последующем они стали замечать выделение газов при мочеиспускании и мутную мочу, что послужило причиной направления к колопроктологу.

Рентгенологическое исследование было основным для пациентов с подозрением на коло-мочепузырные
свищи. При этом контрастировать их удалось лишь у 11 (35,5%) пациентов (рис. 1). Это объясняется выраженными рубцово-склеротическими изменениями в стенке кишки и паравезикальной клетчатке, а также сложной топографией узкого свищевого хода.

Более точную топографо-анатомическую характеристику внутренних свищей получали с помощью
УЗИ или спиральной компьютерной томографии брюшной полости (рис. 2, 3).

Другой важной особенностью рентгенодиагностики больных с кишечно-мочепузырными свищами
была невозможность контрастировать проксимально расположенные по отношению к свищу отделы
в 9 (29%) случаях (см. рис. 1). Причиной этого стали рубцово-воспалительные изменения в стенке кишки и жесткая фиксация петли сигмовидной кишки в полости таза с образованием перегиба.

Выраженные воспалительные и рубцовые изменения в сигмовидной кишке и окружающих тканях не позволили провести полноценное эндоскопическое исследование 14 (45,2%) пациентам. Тем не менее ни у одного из них не замечено клинических признаков нарушения кишечной проходимости.

В 10 (32,3%) наблюдениях была выполнена ультразвуковая сигмоскопия. Этот метод дополнительной
диагностики позволил оценить структуру кишечной стенки и соседних органов, оказав помочь определению распространенности воспалительного процесса, направлению свищевого хода и локализации затеков и полостей (рис. 4).

Всем больным проведено консервативное лечение, направленное на уменьшение выраженности
и распространенности воспалительного процесса с целью создания оптимальных условий для оперативного вмешательства. Консервативные мероприятия предполагали создание функционального покоя для кишечника (бесшлаковая диета и прием вазелинового масла), воздействие на очаг воспаления (пероральное или парентеральное применение антибиотиков широкого спектра действия – цефтриаксон, ципрофлоксацин, амоксиклав), снижение концентрации бактериальных популяций в кишечнике и прямое воздействие на очаг инфекции (прием невсасывающегося в просвете кишки антибиотика рифаксимина). Ни у одного пациента не было отмечено самостоятельного стойкого закрытия кишечного свища вне зависимости от длительности и характера консервативных мероприятий. Для 6 (19,4%) пациентов предоперационная консервативная терапия была неэффективной: сохранялись боли в нижних отделах живота и при мочеиспускании, отмечалась
лихорадка.

Осложненное течение дивертикулярной болезни с разрушением одного из дивертикулов, неэффективность проводимых консервативных мероприятий и вероятность развития при этом тяжелой восходящей инфекции мочевыводящих путей явились показанием к плановому оперативному лечению. Оно заключалось в резекции сегмента ободочной кишки с внутренним отверстием свища и экономном иссечении стенки мочевого пузыря с последующим ушиванием его двухрядным швом.

В зависимости от распространенности и выраженности воспалительного процесса выполнены
различные по объему резекции ободочной кишки (табл. 1).

Таблица 1. Объем вмешательств при дивертикулярной болезни, осложненной кишечно-мочепузырным свищом.

При оперативных вмешательствах по поводу дивертикулярной болезни мы не стремимся к удалению всех отделов ободочной кишки, пораженных дивертикулами, поэтому ни в одном наблюдении
объем резекции ободочной кишки не был расширен даже при субтотальном и тотальном дивертикулезе. Несмотря на детальное обследование, диагноз рака толстой кишки до операции не удалось исключить для 3 (9,7%) больных. Именно двум из них были выполнены комбинированные резекции сигмовидной и прямой кишки по Гартману с обширной резекцией мочевого пузыря, что объясняется необходимым в такой ситуации онкологическим радикализмом. Восстановительный этап был выполнен одному из двух больных.

Резекцию ободочной кишки 29 (93,5%) пациентам завершили формированием толстокишечного анастомоза (табл. 2). Ручной способ формирования анастомоза был использован 18 (62,1%) больными, аппаратный – 11 (37,9%). Превентивная проксимальная кишечная стома была сформирована
7 (24,1%) больным: в 2 наблюдениях это была илеостома, в 5 – трансверзостома. Необходимость формирования проксимальной кишечной стомы была обусловлена выраженностью и распространенностью воспалительных изменений в полости таза и на передней стенке прямой кишки. Достоверных различий частоты формирования превентивной кишечной стомы в зависимости от способа формирования анастомоза не выявлено (р=1,0). В последующем всем 9 пациентам было проведено закрытие петлевых кишечных стом в сроки от 2 до 7 мес.

Внедрение лапароскопических технологий и накопление опыта в этой области позволили выполнить лапароскопически ассистирумые вмешательства 4 (12,9%) пациентам с кишечно-мочепузырными
свищами. Послеоперационный период у них протекал без осложнений.

Уретральный катетер удаляли не ранее чем через 10 сут. после операции, основываясь на результатах
контрольной цистографии. Нарушения мочеиспускания в виде частых позывов и периодических болей
отмечены для 2 пациентов, у которых исключить опухолевую природу свища в ходе предоперационного обследования не удалось и это послужило причиной выполнения обширной резекции мочевого пузыря. Перечисленные нарушения наблюдались в течение 6 и 8 мес. соответственно и были ликвидированы в результате длительного лечения урологом. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (16,1%) больных. Нагноение операционной раны
имело место у 4 (12,9%), острый простатит развился у 1 (3,2%).

При морфологическом исследовании удаленных препаратов было установлено, что у всех пациентов с внутренним отверстием свища было устье одного из дивертикулов сигмовидной кишки (рис. 5). Структура свищей при этом во всех наблюдениях была трехслойной. Внутренний слой был представлен грануляционными разрастаниями. Кнаружи от него имела место выраженная воспалительная
инфильтрация, постепенно переходящая в рыхлую соединительную ткань. Наружный, третий, слой был представлен грубыми рубцами, нередко с кальцификатами. Этот слой не был непрерывным, кнаружи от него, как правило, также выявлялась выраженная воспалительная инфильтрация.

Во всех анализируемых наблюдениях свищ открывался в области тела или дна мочевого пузыря.
Парафистулярное воспаление не распространялось ни на шейку мочевого пузыря, ни на треугольник
Льето.

Протяженность воспалительных изменений по стенке ободочной кишки при толстокишечно-мочепузырных свищах была относительно небольшой, в среднем составив 6,5±2,4 см. У 23 (74,2%) пациентов просвет кишки в области внутреннего отверстия свища не превышал 1 см, у 6 (19,4%) больных ширина просвета составила 2–3 мм. Несмотря на наличие рубцово-воспалительной стриктуры, расширение проксимальных отделов не было выявлено ни в одном случае.

Толщина мышечного слоя в области воспаления составила 4–10 (6,8±1,7) мм. На краях препарата
толщина мышечного слоя колебалась от 0,7 до 2,9 (М=1,1) см.

Всем пациентам оценили распространенность поражения ободочной кишки дивертикулами на
основании данных рентгенологического и эндоскопического обследования толстой кишки, а также
результатов интраоперационной ревизии и интраоперационного УЗИ.

Дивертикулы располагались преимущественно в левых отделах ободочной кишки – 23 (74,2%) больных, также встречались такие крайние формы, как изолированное поражение дивертикулами сигмовидной кишки – 5 (16,1%) больных и тотальный дивертикулез – 1 (3,2%) больной. У 2 (6,5%) пациентов диагностирован субтотальный дивертикулез. В ходе динамического наблюдения после операции ни у одного из пациентов рецидивов осложнений дивертикулярной болезни отмечено не было. При контрольных обследованиях в сроки 12–36 (в среднем 17,1) мес. было выявлено увеличение
числа дивертикулов в оставшихся отделах ободочной кишки 8 (25,8%) больных.

Обсуждение. Лечение и диагностика свищей кишечника относятся к наиболее сложным проблемам медицины. Согласно полученным данным, срок направления пациента урологом к колопроктологу был чрезвычайно длительным и составил 5 мес. Нам представляется целесообразным более тесное взаимодействие колопроктологов и урологов. Причем такое взаимодействие желательно уже в ситуации, когда имеет место только стойкая бактериурия с незначительными болевыми ощущениями при мочеиспускании, что на ранних этапах развития кишечно-мочепузырного свища может быть единственным его проявлением. Если присоединяется пневматурия и фекалурия, мультидисциплинарный подход становится необходимым, может помочь оптимизировать диагности-
ческую программу и сократить сроки лечения.

Таблица 2. Виды использованных анастомозов при лечении дивертикулярной болезни, осложненной кишечно-мочепузырным свищом.

Известно, что трудность лечения свищей при дивертикулярной болезни заключается в том, что
их спонтанное закрытие при проведении консервативных мероприятий маловероятно [1–3, 6, 11].
Для всех пациентов внутреннее отверстие свищей представляет собой устье одного из дивертикулов
сигмовидной кишки, а сам свищевой ход начинается на месте разрушенного тела дивертикула. При
этом его сохраненная шейка выстлана нормальной слизистой, что создает идеальные условия для заброса кишечного содержимого за пределы кишечной стенки, особенно на фоне повышенного внутрипросветного давления. В такой ситуации о заживлении свища можно говорить только теоретически – при условии полного разрушения слизистой в области шейки дивертикула. Однако даже при значительно выраженном гнойно-воспалительном процессе, распространяющемся как на стенку кишки, так и на соседние органы и паракишечные ткани, ни у одного из 31 пациента такого характера изменений, по данным морфологического исследования, обнаружено не было.

Несмотря на разрушение стенки мочевого пузыря, воспалительный процесс в большинстве наблюдений был не столь распространенным, как при других осложнениях дивертикулярной болезни, и размер
парафистулярного инфильтрата, распространенного на стенку мочевого пузыря и паравезикальную клетчатку, в среднем составил 6,5±2,4 см. Столь небольшая протяженность воспалительных изменений
предполагает возможность внедрения лапароскопических технологий для лечения рассматриваемого
осложнения. Мы обладаем опытом лечения всего лишь 4 (12,9%) таких пациентов, однако предварительные результаты весьма оптимистичны.

Клинические проявления кишечно-мочепузырных свищей не соответствовали тяжести развившегося осложнения, были стертыми. У 4 (12,9%) больных общевоспалительные симптомы практически отсутствовали, а осложнение проявлялось лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией. Морфологические исследования удаленных препаратов показали, что хронический
воспалительный процесс при этом развивался в течение длительного времени, порою вообще не вызывая беспокойств у пациентов вплоть до формирования свища. Трехслойная структура свища была
выявлена у всех пациентов, что указало на более длительное течение хронического воспалительного
процесса. Таким образом, при обследовании пациентов с дивертикулярной болезнью важно учитывать
не только клинические проявления заболевания, но и данные обследований.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что дивертикулярная болезнь, осложненная кишечно-
мочепузырными свищами, может протекать латентно, тем не менее приводить к деструкции дивертикула и прилежащих к сигмовидной кишке органов и тканей. Из этого следует, что далеко не всегда выраженность клинических проявлений при дивертикулярной болезни должна служить фактором прогноза заболевания, поэтому объективное обследование пациентов с дивертикулезом ободочной кишки должно быть направлено на исключение воспалительного процесса, исходящего из дивертикулов.

В 29 (93,5%) из 31 наблюдения, когда в ходе предоперационного обследования вероятность опухолевой природы кишечно-мочепузырного свища была исключена, выполнялась экономная резекция стенки мочевого пузыря. При этом иссекались лишь рубцово-измененные ткани в непосредственной близости от свищевого отверстия в мочевом пузыре, дефект ушивался двухрядным швом, а дренирование мочевого пузыря катетером по уретре осуществлено в течение 10–12 дней. Такая щадящая тактика позволила добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания для всех 29 пациентов в сроки до 2 нед.

Выводы

1. Среди хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни доля кишечно-мочепузырных свищей составляет 13,8%.
2. Для оптимизации лечебной тактики наиболее целесообразен мультидисциплинарный подход,
которого следует придерживаться сразу после обращения пациента со стойкой бактериурией,
пневматурией и фекалурией.
3. Кишечно-мочепузырные свищи при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонтанному закрытию. Консервативные мероприятия при этом следует рассматривать как подготовку к оперативному вмешательству, а не в качестве самостоятельного метода лечения.
4. Методом выбора при лечении толстокишечно-мочепузырных свищей как осложнения дивертикулярной болезни является оперативный. Соблюдение принципов определения границ
резекций ободочной кишки, которые не отличаются от таковых при других хронических воспалительных осложнениях, позволяет добиваться выздоровления всех пациентов данной группы.
5. В случае исключения опухолевого процесса резекция стенки мочевого пузыря должна быть экономной, что позволяет достигать полного восстановления мочеиспускания в короткие сроки после
операции.