Введение. Совершенствование эндоскопической и рентгенологической техники открыло новые возможности в диагностике и лечении мочекаменной болезни (МКБ). Имевший первоначально прикладное значение, метод чрескожного пункционного удаления камней был выделен как самостоятельное оперативное пособие – чрескожная пункционная нефролитотомия (ЧПНЛ),
позволяющее избавлять пациента от множественных или коралловидных камней почек и выполняемое более чем 70% пациентов [1]. Следует отметить, что применение перкутанных рентгенэндоскопических способов лечения уролитиаза приобретает особую актуальность на современном этапе развития урологии. Это обусловлено необходимостью внедрения и использования
новых методов лечения МКБ в связи выявленными помере накопления опыта недостатками дистанционной ударно-волновой литотрипсии – ограничение кратности использования в связи с изменениями в ткани почки и окружающих анатомических структурах, вызванными прохождением ударной волны. С учетом рецидивного характера течения МКБ, особенно у больных старшего
и пожилого возраста, изучение различных аспектов применения ЧПНЛ и связанных с ними задач по совершенствованию метода и его применению открывает широкое поле деятельности для врачей и исследователей [2, 3]. Несмотря на улучшение технических характеристик современного оборудования для литотрипсии и способов анестезиологического пособия, при выполнении ЧПНЛ часто необходим индивидуальный подход, требующий высокой квалификации хирурга, который должен быть готов к нестандартным ситуациям [4]. Помимо этого в ходе вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие как общих (системная воспалительная реакция), так и местных (пиелонефрит) инфекционно-воспалительных осложнений.

Согласно [5, 6], перкутанные операции в 17–38% осложняются атакой пиелонефрита, а 1–2,9% – бактериотоксическим шоком. Так, по данным Н. И. Тарасова и соавт. [7], после 68 плановых перкутанных операций, выполненных по поводу МКБ, в 22 (32,3%) наблюдениях развился острый пиелонефрит.

Бактериотоксический шок – наиболее тяжелая форма осложнения острого гнойного калькулезного пиелонефрита. Он часто завершается летальным исходом в течение первых 2–3 сут. и может возникать как осложнение эндоскопических вмешательств и инструментальных исследований в условиях гнойного процесса [8, 9]. Инфекционные осложнения после перкутанных вмешательств наблюдаются в 32,7% случаев, и большинство из них ограничивается послеоперационной лихорадкой. Осложнения в виде сепсиса, создающие угрозу жизни пациентов, наблюдаются сравнительно редко [10, 11]. По данным Н. И. Сорокина [12], инфекционно-воспалительные осложнения после эндоскопического удаления камней из верхних мочевыводящих путей (ВМП) наблюдались в 11,7% наблюдений. Основными их причинами являлись интраоперационная гипотермия (64,3%), дооперационная инфекция мочевыводящих путей (55%), длительность нефроскопии более 60 мин (53%), интраоперационные осложнения (42,8%). Н. К. Дзеранов и соавт. (2004) предполагают, что развитие сепсиса и синдрома водной интоксикации при перкутанных вмешательствах по поводу МКБ обусловлено нарушением технологии проведения манипуляции – возникновение повышенного давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) [13]. Этого осложнения можно избегать, используя инструмент с непрерывным потоком или систему Аmplatz [14]. Несмотря на качественное улучшение оснащенности урологических клиник эндоскопическим оборудованием, повышение оперативной
техники вмешательств, обусловленное профессионализмом и опытом хирургов, частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений продолжают оставаться высокими и необходимость поиска решения вопросов, связанных с их предупреждением, несомненна.

Цель исследования: изучить частоту и причины послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений эндоскопических операций, выполненных по поводу уролитиаза.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов чрескожных рентгенэндоскопических операций, выполненных в Республиканском специализированном центре урологии 1027 больным с 2008 по 2010 г. Средний возраст пациентов составил 38,9±15,6 (от 4 до 84) года. Среди прооперированных было 597 (58,1%) мужчин и 430 (41,9%) женщин.

453 больным вмешательства были выполнены на правой почке, 454 – на левой, 42 – с двух сторон, 36 –
на единственной почке. При обследовании у ряда пациентов обнаружены аномалии почек и мочевыводящих путей: подковообразная почка – у 9, поясничная дистопия – у 6, удвоение почки – у 9, поликистоз почек – у 5, уретероцеле – у 2. Простые камни были у 446 (43,4%) пациентов, сложные – у 581 (56,6%). К простым отнесли одиночные камни, расположенные в чашечке, лоханке или в мочеточнике. Среди больных со сложными камнями два и более камня оказались 384 (37,4%) человека, с коралловидными камнями – 134 (13%), с коралловидными в сочетании с одиночными или множественными камнями – 63 (6,1%) пациента. Камни располагались в ЧЛС у 765 (74,5%) больных, в
ЧЛС и в мочеточнике – у 262 (25,5%), из них только в мочеточнике – у 202 (19,7%). Размер камней у 1027 пациентов составил в среднем 30,3±0,6 (от 3 до 150) мм, размер камней, локализованных в мочеточнике, – 14,4±0,5 (от 3 до 55) мм. Чрескожные операции были выполнены через 1 доступ в 934 (90,9%) наблюдениях, через 2 – в 77 (7,5%), через 3 – в 14 (1,4%), через 4 – лишь в 2 (0,2%) наблюдениях. Температура тела больного при поступлении была нормальной у 918 (89,4%) пациентов, субфебрильной – у 26 (2,5%), фебрильной – у 56 (5,5%), гектической – у 16 (1,5%). Сепсис был диагностирован у 11 (1,1%) пациентов.

По результатам микроскопического анализа осадка мочи при первичном обследовании лейкоцитурия выявлена у 351 (34,2%) пациента, лейкоцитурия с бактериурией – у 511 (49,8%). Идентифицировать микрофлору удалось только у 205 (19,9%) пациентов.

В связи с острым осложненным пиелонефритом и/или отсутствием функции почки (по данным экскреторной урографии) 152 (14,8%) пациентам была выполнена чрескожная пункционная нефростомия. При этом нефростомический доступ осуществлен целенаправленно через чашечку, расположение которой в последующем облегчало удаление камней из ЧЛС по сформированному свищевому каналу. Анестезиологический риск оперативных вмешательств оценен по классификации оценки объективного статуса больного, принятой Американским обществом анестезиологов (ASA) [15].

Предоперационный курс антибактериальной терапии от 3 до 14 сут. проведен всем больным с бактериурией (в их число вошли 152 [14,8%] пациента после чрескожной пункционной нефростомии). Непосредственно перед операцией для профилактики послеоперационного пиелонефрита внутривенно введено 2 г антибиотика группы цефалоспоринов. Операция выполнена по общепринятой методике. Продолжительность оперативного вмешательства определена с момента начала доступа к камню до установки дренажной системы в мочевыводящие пути. Для достижения цели, поставленной в исследовании, изучили частоту, характер и причины послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в зависимости от продолжительности эндоскопического вмешательства, первичной инфицированности мочевыводящих путей, сложности мочевых камней, имевших место интра- и послеоперационных осложнений, а также оценили экономические затраты, связанные с их устранением.

Критериями послеоперационного острого пиелонефрита служили следующие показатели: повышение
температуры тела пациента до 38⁰С и выше в течение двух и более суток, боль в области почки, характерные для воспалительного процесса изменения в моче и
периферической крови пациента.

Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде острый пиелонефрит развился у 115 (11,2%) пациентов. При определении зависимости осложнений от продолжительности эндоскопического вмешательства мы разделили всех пациентов на 2 группы: 1-я группа – пациенты, у которых продолжительность вмешательства составила менее 60 мин, – 307 (29,9%) человек; 2-я
– 60 и более мин – 720 (70,1%). В послеоперационном периоде пиелонефрит развился у 34 (11,1%) больных 1-й группы и у 81 (11,3%) – 2-й (p>0,05). При определении зависимости частоты осложнений от исходной инфицированности мочевыводящих путей больных также разделили на 2 группы: 511 (49,8%) пациентов с исходной лейкоцитурией и бактериурией и 516 (50,2%) – с исходной лейкоцитурией без бактериурии и с нормальными показателями анализов мочи. В послеоперационном
периоде пиелонефрит развился у 71 (13,9%) и 44 (8,5%) больных соответственно (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой зависимости частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от исходной инфицированности мочевыводящих путей.

Среди 446 (43,4%) больных с простыми камнями ВМП послеоперационный пиелонефрит развился у 44 (9,9%) человек, среди 581 (56,6%) больного со сложными камнями – у 71 (12,2%). Кажущаяся разница в абсолютном количестве осложнений оказалась статистически недостоверной. У 71 (6,9%) из 1027 пациентов наблюдали интраоперационные осложнения. У 6 (8,5%) из них в ходе вмешательства произошла перфорация мочеточника, у 65 (91,5%) наблюдалось кровотечение с объемом кровопотери более 100 мл. Граница объема кровопотери в количестве 100 мл определена с учетом высокой
вероятности образования при таком объеме сгустков крови в полостях почек, которые могли косвенно влиять на течение послеоперационного периода, обеспечивая условия для обструкции ВМП.

Среди 71 (6,9%) пациента с интраоперационными осложнениями после операции острый пиелонефрит развился у 25 (35,2%), в группе из 956 (93,1%) пациентов, для которых вмешательство прошло гладко, данное осложнение диагностировано лишь у 90 (9,4%) больных (р<0,05). Полученная разница свидетельствует о необходимости учета возможности осложнений при разработке профилактических мероприятий. Анализ истории болезней показал, что в послеоперационном периоде у 52 (5,1%) пациентов наблюдалось 66 осложнений, из них у 40 (76,9%) по одному осложнению, у 12 (23,1%) – по 2 и более. Кровопотерю объемом более 100 мл наблюдали у 15 пациентов, выпадение дренажа – у 9, неадекватное дренирование полости почки – у 14, уриному – у 5, подтекание мочи мимо дренажа – у 4, отек мочеточника – у 17, стриктуру мочеточника – у 2 больных. Частота
развития послеоперационного острого пиелонефрита определена для 52 (5,1%) больных с другими послеоперационными осложнениями и отдельно для 975 (94,9%) больных, не имевших таковых. Она составила 40,4% (21 больной) и 9,6% (94 больных) (р<0,05) соответственно.

Таким образом, проведенный нами ретроспективный анализ историй болезней показал, что в возникновении послеоперационного острого пиелонефрита у 115 пациентов сыграли роль несколько факторов: наличие инфекции ВМП перед основным вмешательством – 61,7% больных; интраоперационные осложнения – 21,7%; другие послеоперационные осложнения – 18,3% больных. В ходе исследования также были проанализированы экономические затраты, связанные с устранением послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Для устранения указанных осложнений 20 (17,4%) пациентам в послеоперационном периоде была проведена 21 дополнительная процедура, из них 3 пациентам выполнена чрескожная ренефростомия по поводу выпавшей
нефростомы, 7 – замена нефростомического дренажа из-за неадекватного дренирования почки, 9 – установка мочеточникового стента, 1 – вынужденная люмботомия из-за кровотечения и еще 1 больному – диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия почки (ТИАБ). Остальным 95 (82,6%) пациентам потребовалась только дополнительная антибактериальная терапия. Длительность атаки пиелонефрита составила от 2 до 10 сут. У одного пациента развился тяжелый сепсис. Данный пациент относился к группе больных с простыми камнями; размеры камня, который находился в лоханке, составили 20×20 мм, моча исходно была стерильной. Кровотечение, развившееся в послеоперационном периоде, привело к тампонаде почки, паранефральной гематоме и мочевому затеку с последующим развитием паранефрального абсцесса. В связи с этим больному была выполнена люмботомия с дренированием паранефрия. Кроме того, была осуществлена ТИАБ почки для определения стадии воспалительного процесса с введением антибиотика в паранефрий.

Анализ полученных данных также показал, что в группе больных с осложнениями продолжительность
дренирования почки и среднее время пребывания в клинике оказались больше, а стоимость лечения выше (см. таблицу). На ликвидацию осложнений на каждого из 115 пациентов было потрачено в среднем 209 742±32 471 сум (всего 13 143 927 сумов). Установлено, что экономические затраты, связанные с устранением послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, на пациентов с осложнениями были статистически достоверно выше (р<0,05), чем на таковых без осложнений (см. таблицу).

Таблица. Продолжительность лечения и экономические затраты на лечение пациентов в зависимости
от наличия осложнений (M±m).

Заключение. Риск развития инфекционно-воспалительных осложнений после ЧПНЛ зависит от наличия инфекции в мочевыводящих путях при выполнении вмешательства и возникновения интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим больных уролитиазом и наличием исходной инфекции в мочевыводящих путях, интраи послеоперационными осложнениями при выполнении ЧПНЛ необходимо относить к категории “пациентов с высоким риском развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений”. Развитие инфекционно-воспалительных осложнений после ЧПНЛ увеличивает стоимость лечения пациента до 25%.