Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) представляет собой актуальную проблему современной
медицины, которая с каждым годом приобретает все большую медицинскую и социальную значимость в связи с наблюдающейся на протяжении последнего двадцатилетия постоянной тенденцией роста заболеваемости. По нашим данным, только в Москве за период с 2007 по 2011 г. отмечено увеличение заболеваемости МКБ на 4,9%, и на сегодняшний день распространенность заболевания в городе составляет 1328,9 на 100 тыс. населения. Ту же тенденцию в мировых масштабах фиксируют и зарубежные исследователи, отмечая, что камни в почках чаще возникают в странах с высоким уровнем жизни, и связывают это с большим потреблением белка, наследственными и другими факторами, приводящими к камнеобразованию [1–3]. Вследствие этого различные методики малоинвазивного (щадящего) удаления камней из верхних мочевыводящих путей не теряют актуальности [4–6].

Широкое внедрение в урологическую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии
(ДУВЛ) принципиально изменило подходы к лечению МКБ, открыло новые перспективы снижения заболеваемости и инвалидности среди населения, позволив практически отказаться от открытых оперативных вмешательств и наркоза. Развитие метода, создание новых моделей литотрипторов и
их усовершенствование способствовали тому, что ДУВЛ стало возможным применять больными с
единственной и неоднократно оперированной почкой, при различных аномалиях мочевыводящей
системы, при ряде сопутствующих заболеваний, связанных с нарушением свертывающей системой
крови и т.д.

Изменилось отношение и к "бессимптомным" камням нижней чашечки. Если принимать во внимание, что наличие камня в любой чашечке нормально развитой и функционирующей почки является угрозой как обструктивных, так и воспалительных осложнений, что в первую очередь обусловлено
возможной миграцией камня, а также наличием в самом камне источника реинфицирования, то в ряде
случаев встает вопрос о необходимости дистанционного дробления камней нижней чашечки. Особенно это касается пациентов, работа которых происходит в особых условиях (летчики, моряки, водители, полярники и др.).

Несмотря на высокую эффективность ДУВЛ, в 25–35% случаев применение метода при камнях
нижней чашечки не позволяет полностью освобождать пациента от фрагментов в течение длительного срока наблюдения [7]. В чем же причина неэффективности лечения? Таких причин может быть очень много – это и конструкция литотриптора, и тип генерации ударных волн, и опыт врача, выполняющего ДУВЛ, наличие или отсутствие дренажей и множество других факторов, влияющих на фрагментацию и элиминацию фрагментов.

Основные факторы, которые отдельно или в совокупности, возможно, влияют на элиминацию фрагментов, по нашему мнению, можно разделить на четыре группы: сам камень (размер, состав и его
плотность), функциональные нарушения почек и верхних мочевыводящих путей, анатомические особенности чашечно-лоханочной системы и неадекватный объем проводимого консервативного лечения в послеоперационном периоде.

Целью данной работы стало определение возможных связей между анатомическими особенностями
строения чашечно-лоханочной системы, размером камня и эффективностью ДУВЛ камней нижней
чашечки, определяемой как состояние, свободное от камней.

Материалы и методы. В период с 2005 г. по 2012 г. ДУВЛ камней нижней чашечки выполнена 329 пациентам. Неэффективность ДУВЛ в отношении 25 пациентов стала показанием к применению альтернативного лечения (перкутанная нефролитотрипсия), эти пациенты, а также 19 больных, которым не было проведено контрольное обследование, были исключены из исследования. Таким образом, результаты лечения проанализированы у 285 пациентов — 160 женщин и 125 мужчин, медиана возраста которых составила 51 год и 50 лет соответственно (рис. 1).

Дистанционную каликолитотрипсию проводили на аппарате Дайрекс-компакт (Израиль) на базе урологического отделения Брянской городской объединенной больницы № 2 (64 пациента) и на литотрипторе Медолит (Россия) на базе ГКУБ № 47 Москвы (теперь ЛДП № 1 ГКБ № 57 Москвы) (221 пациент). На обоих аппаратах применялся электрогидравлический генератор ударных волн. Ста двадцати пациентам процедуру выполняли на фоне дренирования почки внутренним стентом, 9 — после установки чрескожной пункционной нефростомии и 156 пациентам — без дренирования. Дренирование осуществляли на предоперационном этапе для купирования обструктивных осложнений при камнях мочеточника различной локализации (с последующей миграцией камня в нижнюю чашечку) либо после операции при необходимости выполнения трансуретральных и перкутанных вмешательств. Медиана размера камня нижней чашечки независимо от того, использовалось дренирование или нет, оказалась равной 10 мм. Размеры камня варьировались от 5 до 25 мм. Наиболее часто удаляли камни размером 5–12 мм (рис. 2).

Для разрушения камня в 196 (68,8%) случаях потребовалось проведение одного сеанса ДУВЛ, в 77
(27%) – двух и лишь в 12 (4,2%) — трех. При этом суммарно количество импульсов на один камень не
превышало 9500, а более 70% камней были эффективно разрушены с использованием менее 3000
импульсов (рис. 3).

Результат лечения оценивали через 3–4 мес после проведения последнего сеанса ДУВЛ на основании данных ультразвукового и рентгенологического исследований (обзорный снимок, компьютерная
томография) по номинальной (дихотомической) шкале, где за критерий "да" было принято отсутствие
резидуальных фрагментов камня и за "нет" — наличие резидуальных фрагментов камня. Факторами,
влияющими на результат лечения, выбраны (рис. 4):
– размер камня (в мм) – количественные данные (шкала абсолютных величин);
– длина содержащей камень чашечки; номинальная (дихотомическая) шкала: "да" — длина не превы-
шала 30 мм, "Нет" — длина более 30 мм;
– чашечно-лоханочный угол; номинальная (дихотомическая) шкала: "да" — угол более 70°, "нет" —
угол до 70°;
– ширина шейки содержащей камень чашечки; номинальная (дихотомическая) шкала: "да" —
более 5 мм, "нет" — до 5 мм.

Данные величины были выбраны на основании рекомендаций EAU как наиболее вероятные причины неполного отхождения фрагментов камня после ДУВЛ [7]. Анатомические характеристики чашечно-
лоханочной системы оценивали по данным не менее двух снимков экскреторных урограмм формата
30х40 см, определив среднюю величину измерений.

Кроме этого с целью проверки значимых (ожидаемых и неожиданных) корреляций проведен разведочный анализ корреляционных матриц факторов, возможно влияющих на отхождение фрагментов камня, в том числе сторона расположения камня; длительность заболеваемости МКБ в годах (при впервые выявленном камне значение приравнивалось к одному году); являлся ли больной
"камневыделителем" (номинальное значение принимало значение "да" в случае ранее отмеченного самостоятельного отхождения камня); суммарное количество импульсов, использованных за все
сеансы ДУВЛ данного камня; количество сеансов ДУВЛ. Последние два фактора были разделены,
так как количество сеансов ДУВЛ не полностью отражают весь объем проводимых вмешательств
(рис. 5).

Для статистической обработки данных использована программа Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение. Анализ эффективности лечения камней нижней чашечки с использованием ДУВЛ проведен для 285 пациентов при наличии фрагментов камня, способных к самостоятельному отхождению (до 5 мм). Положительным результатом считали отсутствие фрагментов камня в проекции почек и мочевыводящих путей, отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы — "состояние, свободное от камней". Данный результат через 3–4 мес после лечения зафиксирован у 212 (74,4%) пациентов, при этом у 52 (18,2%) пациентов фрагменты камня самостоятельно отошли на момент выписки из стационара. Резидуальные фрагменты камня (более 5 мм) выявлены у 73 (25,6%) больных, из них у 69 пациентов локализация фрагментов соответствовала первоначальной, а у 4 фрагменты располагались в лоханке и чашечках среднего и нижнего сегментов почки.

В послеоперационном периоде – сначала в стационаре и в последующем амбулаторно, в сроки от 3 до
4 мес все больные получали консервативную терапию, направленную на улучшение почечной функции, усиление регенераторных процессов в почке после ДУВЛ, на профилактику обострений хронической инфекции, изгнание оставшихся фрагментов конкрементов — песка и микролитов. Решение о проведении повторного сеанса ДУВЛ принимали на основании данных контрольного обследования (УЗИ, обзорная урография, реже — компьютерная томография) при выявлении фрагментов камня размером более 5 мм. Сроки повторного сеанса определяли индивидуально в зависимости от течения послеоперационного периода, но выполняли не ранее чем через 6 сут после предыдущего.

При статистической обработке данных достоверной связи между размером камня и количеством сеансов ДУВЛ, необходимых для его разрушения, не выявлено (χ2=1,804622; df=2; p=0,4056), на диаграмме размаха медиана трех групп исследования (в зависимости от количества сеансов ДУВЛ) находилась в пределах 10–11 мм (рис. 6). То есть эффективность непосредственно разрушения камня не зависела от его размера (не путать с "состоянием, свободным от камней").

У 4 (1,4%) пациентов в ранние сроки после ДУВЛ отмечены обструктивные осложнения, связанные
с отхождением фрагментов камня, потребовавшие проведения дополнительных методов лечения и дренирования почки. При анализе зависимости характера осложнения от размера камня выявлены различия, однако при проведении медианного теста достоверных различий выявлено не было (р=0,1067; рис. 7).

С целью проверки значимых (ожидаемых и неожиданных) корреляций проведен разведочный анализ
корреляционных матриц переменных, в данном случае факторов, возможно влияющих на эффективность отхождения фрагментов камня из нижней чашечки (табл. 1). В основном отмечены слабые корреляционные связи между перечисленными факторами и эффективностью отхождения фрагментов камня, за исключением длины чашечки (выраженная связь), чашечно-лоханочного угла и размера камня (умеренные связи). На основании данного разведочного анализа и выявленных корреляционных связей углубленное исследование проводилось по трем вышеперечисленным факторам. Ширина шейки чашечки как статистически незначимый критерий была исключена из дальнейшего анализа.

Для проверки гипотезы о наличии связи между выделенными факторами и эффективностью отхождения фрагментов камня проведен статистический анализ каждого критерия.

С учетом характера распределения первоначальных размеров камня (отличное от нормального, см.
рис. 2) в исследовании применяли непараметрические статистики. Так, для подтверждения альтернативной гипотезы о наличии зависимости между размером камня и отсутствием его фрагментов через 3–4 мес после лечения методом статистической оценки выбран U-тест по методу Манна—Уитни. Для визуальной оценки связи использовали диаграмму размаха (рис. 8). На графике видно, что показатели медианы в двух группах различны. Так, отсутствие фрагментов отмечено при медиане, равной 10 мм, наличие фрагментов — при медиане, равной 12 мм. Для оценки связи между размером камня и результатом лечения использовали U-тест по методу Манна—Уитни и тестовую величину Z, определенную по тесту Колмогорова—Смирнова. По данным анализа U=5787,5; Z=-3,21162 при p-level=0,00132. Таким образом, на основании данного теста можно говорить, что разница показателей размера камня в двух группах статистически значима и с определенной долей уверенности можно принять альтернативную гипотезу о влиянии размера камня на эффективное
отхождение фрагментов через 3–4 мес после ДУВЛ камней нижней чашечки. То есть чем больше размер камня нижней чашечки, тем меньшей эффективности ДУВЛ с полным самостоятельным отхождением фрагментов камня ("состояние, свободное от камней") следует ожидать.

Для оценки связи между двумя дихотомическими переменными использованы таблицы сопряженности 2х2 с применением критериев проверки значимости связи между двумя категоризованными переменными — критерий χ2 (при количестве степеней свободы df=1). Учитывая, что сумма частот
переменных больше 40, а ячейки содержат значение частот больше 5, точный критерий Фишера и поправку Йейтса на непрерывность не использовали. Так, при проверке значимости связи между чашечно-лоханочным углом и результатом лечения значение χ2 равно 18,66 при р<0,0001. Данный результат высокозначим, следовательно, можно отвергнуть исходную гипотезу об отсутствии зависимости между чашечно-лоханочным углом и результатом лечения в пользу альтернативы: между признаками имеется тесная положительная связь, т.е. в данном случае при угле более 70° результат лечения достоверно лучше (табл. 2). Таким образом, чем больше чашечно-лоханочный угол, тем более вероятно "состояние, свободное от камней" при ДУВЛ камня нижней чашечки.

Таблица 1. Таблица сопряженности показателей чашечно-лоханочного угла и результата лечения (χ2=18,66, df=1, p< 0,0001).

Практически идентичный результат получен при проверке значимости связи между длиной чашечки и
результатом лечения (χ2 =107,62, р<0,0001). В связи с этим, как и в предыдущем случае принимается альтернативная гипотеза: между признаками имеется тесная положительная связь. Данный вывод дает
основание предположить, что при длине чашечки менее 30 мм результат лечения достоверно лучше
(табл. 3). Таким образом, чем меньше длина шейки нижней чашечки, тем более вероятен успех ДУВЛ
камня, локализованного в ней.

Таблица 3. Таблица сопряженности показателей длины чашечки и результата лечения (χ2=107,62, df=1, p<0,0001).

Каков же вклад каждого из данных факторов в отдельности или в комбинации на результат лечения? Есть ли связь между ними, возможно ли прогнозировать результат лечения, имея в арсенале одну
из величин перечисленных критериев?

В некоторой степени неожиданным был результат анализа связи размера камня и длины чашечки. На
диаграмме размаха отражено различие в медианах размера камня при длине чашечки менее и более 30 мм (рис. 9), на основании которой можно предположить, что в "короткой" чашечке располагаются меньшие по размеру камни. Для оценки данной связи проведен статистический анализ с использованием теста Колмогорова—Смирнова, который доказал наличие достоверной связи между переменными (U=6009,0; Z=-2,30848 при р=0,020973), т.е. чем длиннее нижняя чашечка, тем больший по размеру камень в ней располагается. Как можно интерпретировать данный результат? Что это, возможное проявление одной из ошибок статистического анализа (ошибка репрезентативности, регистрации) или объективное отражение существующей связи между двумя характеристиками? Окончательное решение данного вопроса – предмет дальнейшего научного исследования.

При выявлении связи между размером камня и величиной чашечно-лоханочного угла медиана размера камня в обеих группах оказалась равной 10 мм, а результат теста Колмогорова—Смирнова подтвердил отсутствие достоверной связи между двумя переменными (р=0,255).

Следующим этапом исследования стало изучение влияния показателя чашечно-лоханочного угла на
эффективность отхождения фрагментов камня при длине чашечки до 30 мм, т.е. можно ли рассчитывать на положительный результат лечения при сочетании "короткой" чашечки и более "тупого" чашечно-лоханочного угла? Для определения значимости различий в этих группах проведена статистическая обработка данных по вышеописанной процедуре. Так, значение χ2 оказалось равным 8,67 при р=0,0032 (табл. 4). Данный результат также можно считать высокозначимым, в связи с чем правомерна гипотеза о наиболее благоприятном исходе лечения у пациентов с длиной чашечки до 30 мм и чашечно-лоханочным углом более 70°. Таким образом, чем короче длина нижней чашечки и больше чашечно-лоханочный угол, тем более вероятно достижение "состояния, свободного от камней" после ДУВЛ камня нижней чашечки.

Таблица 4. Таблица сопряженности показателей чашечно-лоханочного угла, длины чашечки и результата лечения (χ2=8,67, df=1, p=0,0032).

В настоящем исследовании выявлена выраженная связь между результатом лечения, т.е. отсутствием
фрагментов камня через 3–4 мес после эффективного разрушения камня нижней чашечки, анатомическим строением чашечно-лоханочной системы и размером камня. Какой же из факторов или их совокупность в большей степени влияет на прогноз лечения? На гистограмме (рис. 10) видно отчетливое преимущество влияния длины нижней чашечки на результат лечения. У 194 (89,4%) из 217 пациентов с длиной чашечки до 30 мм не выявлено резидуальных фрагментов камня, тогда как только у 18 (26,4%) из 68 больных с длиной чашечки более 30 мм достигнут положительный результат (р<0,05). Значительно скромнее выглядит разница при сопоставлении характеристики чашечно-лоханочного угла и результата лечения — 84 и 61,4% соответственно. Даже совокупность, казалось бы, благоприятных факторов — короткой чашечки и большого чашечно-лоханочного угла – не дает ощутимой разницы в показателях эффективности по сравнению с группой больных с короткой чашечкой и меньшим чашечно-лоханочным углом. Так, при длине нижней чашечки почки до 30 мм и чашечно-лоханочном угле более 70° положительный результат получен у 121 (94,5%) из 128 пациентов, тогда как в группе больных с чашечно-лоханочным углом до 70° — у 73 (82%) из
89 (р>0,05).

Как показал статистический анализ, между размером камня и результатом лечения имеется достоверная положительная связь. В то же время разница в медианах размера камня составляет всего 2 мм, а квартильный размах (50% наблюдений) находится в пределах 8–13 и 9–15 мм соответственно (см. рис. 9), т.е. с учетом возможной ошибки регистрации разница в генеральной совокупности крайне
незначительна. Какой же вывод можно сделать из полученных данных? К сожалению, даже наличие
прямой связи между размером камня и результатом лечения не позволяет выделить конкретные
характеристики камня, определяющие прогноз лечения.

Кроме этого даже наличие статистически значимой связи не позволяет говорить о зависимости
результата лечения с исследуемыми факторами, т.е. о причинно-следственной связи. В данном статистическом анализе имеется ярковыраженная связь, но не учтено множество как известных, так и неизвестных на данный момент факторов, каждый из которых может влиять на результат лечения (опыт врача, плотность камня, химический состав, длительность нахождения на одном месте, наличие пиелокаликоэктазии и др.). В подтверждение тому можно привести пример эффективного лечения пациента с камнем нижней чашечки 11 мм, чашечно-лоханочным углом 51° и длиной чашечки 32 мм (рис. 11).

Рисунок 11. Данные обследования больного М. с камнем в нижней чашечке слева.

Выводы

1. Каждый из исследуемых факторов (размер камня, длина чашечки и чашечно-лоханочный угол) влияет на эффективность ДУВЛ при камнях нижней чашечки.
2. Достижение "состояния, свободного от камней", после ДУВЛ камней нижней чашечки наиболее
вероятно при длине нижней чашечки до 30 мм и чашечно-лоханочном угле более 70°. При этом, чем
меньше размер камня, тем более вероятно достижение подобного состояния. Исходя из рекомендаций EAU, максимальный размер камня нижней чашечки при проведении ДУВЛ не должен превышать 20 мм.
3. При выборе показаний к проведению ДУВЛ камней нижней чашечки необходимо учитывать весь
комплекс диагностических исследований, анамнестические данные, клинические проявления заболевания и опыт врача, выполняющего ДУВЛ.