Введение. В современной урологической практике большую распространенность получили эндоскопические оперативные вмешательства [1]. Несмотря на то что инвазивность перкутанных вмешательств значительно ниже, чем открытых операций, частота послеоперационных осложнений, в том числе ятрогенных, продолжает расти. Так, по данным С. М. Акулина [2], послеоперационные кровотечения после чрескожной пункционной нефрлитолапаксии возникают в 8% наблюдений; стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента и ятрогенная облитерация лоханочно-мочеточникового сегмента – в 2%. Частота атак острого пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде достигает 8% [1]. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента является одной из наиболее частых причин развития гидронефротической трансформации. Данное патологическое состояние встречается среди 1% лиц в возрасте от 20 до 40 лет, причем среди женщин в 1,5 раза чаще, чем среди мужчин [3]. Помимо медленного развития органического сужения лоханочно-мочеточникового сегмента изнутри развитию обструктивной уропатии способствует экстрауретеральная и экстрапельвикальная экстравазация лоханочного содержимого. Окклюзивная дискинезия приводит к пропитыванию лоханочным содержимым клетчатки синуса с одновременным или последующим воспалением, терминальной стадией которого является выраженная пролиферация соединительнотканных элементов с развитием периуретерального склероза. Лоханочно-мочеточниковый сегмент вовлекается в муфтообразный склерозированный футляр, лишается адекватного кровоснабжения; ослабленная сократительная деятельность и постоянное препятствие оттоку мочи ведут к прогрессирующей дилатации лоханки и состоянию, именуемому гидронефрозом [4].

В послеоперационном периоде после перкутанных малоинвазивных манипуляций на почке инфекционно-воспалительные осложнения, включая острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита, наблюдаются примерно у 8% больных [2]. Важнейшим звеном патогенеза хронического пиелонефрита при мочекаменной болезни является дестабилизация мембранных структур, характеризующаяся количественными и качественными изменениями липидного бислоя плазматических мембран клеток. Различные этиологические факторы, такие как гипоксия тканей, обусловленная их ишемией, с последующим развитием воспаления, вызывают изменение активности мембранных ферментов, что приводит к нарушению липидной структуры клеточных мембран, активации процессов перекисного окисления и формированию оксидативного стресса, который в свою очередь становится причиной развития иммунной недостаточности, интоксикации и нарушения почечных функций [5]. Микроциркуляторные расстройства, возникающие в ходе воспалительного процесса, усугубляются нарушениями в системе гемостаза и принимают системный характер, что напрямую обусловливает прогрессирование заболевания, так как от состояния микроциркуляции непосредственно зависит течение воспаления и репарации, поддержание адекватного уровня биохимических реакций в тканях и осуществление клеточных функций [6]. В настоящее время становится очевидным, что применение только антибактериальной и противовоспалительной терапии при лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрите, сопутствующего мочекаменной болезни, не в состоянии решить проблему эффективного лечения данного заболевания. Необходим комплексный подход, обязательно учитывающий состояние иммунной системы, наряду с другими причинами во многом определяющими течение воспалительного процесса [7]. В литературе встречаются сообщения об эффективности применения различных методов иммунокоррекции при лечении хронического пиелонефрита: аутовакцинация [8], стафилококковый анатоксин, гипериммунная антистафилококковая сыворотка [9].

В связи с этим одним из важных вопросов современной урологии является не только поиск патогенетически обоснованных методов лечения и эффективной профилактики послеоперационных воспалительных и рубцово-склеротических осложнений у больных, перенесших малоинвазивное оперативное лечение по поводу мочекменной болезни, но и эффективная их реабилитация.

Целью данного исследования явилось улучшение результатов лечения больных, подвергшихся малоинвазивным оперативным пособиям на почках по поводу мочекаменной болезни. Одной из задач исследования стала оценка терапевтической эффективности препарата лонгидаза® 3000 МЕ в комплексной профилактике рубцово-склеротических и воспалительных осложнений после малоинвазивных оперативных вмешательств на почках у больных по поводу мочекаменной болезни.

Материалы и методы. Всего в исследование были включены 49 пациентов с мочекаменной болезнью. В основную группу вошли 25 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии РУДН на базе ГКБ No 29 Москвы по поводу камней почек, которым была выполнена чрескожная пункционная нефролитолапаксия с 2011 по 2012 г. Среди них были 14 женщин (средний возраст – 39,4±0,6 года) и 11 мужчин (средний возраст – 34,3±0,5 года). Большинство (68%) составили пациенты трудоспособного возраста, контрольную группу – 24 пациента: 15 женщин (средний возраст – 37,4±0,5 года) и 9 мужчин (средний возраст – 36,8±0,2 года), в анамнезе перенесших перкутанную нефролитолапаксию.

Диагноз мочекаменной болезни был установлен на основании данных клинико-лабораторных, рентгенологических и ультрасонографических методов обследования с обязательным допплерографическим исследованием почечного кровотока на уровне сегментарных артерий и определением экскурсии почек.

У 15 (60%) пациентов основной группы и 13 (54,2%) – контрольной конкременты локализовались в лоханке, у 10 (40%) и 11 (45,8%) пациентов соответственно в чашечках. Камни до 2 см в диаметре были выявлены у 14 (56%) пациентов основной группы и у 13 (54,2%) – контрольной, от 2 до 4 см – у 8 (32%) и 9 (37,5%) соответственно, более 4 см – у 3 (12,5%) и 2 (8,3%) пациентов соответственно. У 4 (16%) пациентов основной группы и 3 (12,5%) – контрольной длительность нахождения конкрементов в почках составила до 2 мес, у 17 (68%) и 16 (66,7%)–от2до6мес;у4(16%)и5(20,8%)–более 6 мес соответственно.

До оперативного лечения по данным УЗИ снижение экскурсии почки до 1,5±0,3 см отмечено у 19 (76%) пациентов основной группы и 17 (70,8%) – контрольной. Экскурсия в пределах 2,1±0,2 см имела место у 6 (24%) и 7 (29,2%) пациентов соответственно. Пиелоэктазия до 2 см была выявлена у 11 (44%) пациентов основной группы и у 12 (50%) – контрольной, от 2 до 4 см – у 12 (48%) и 9 (37,5%), свыше 4 см – у 2 (8%) и 3 (12,5%) пациентов соответственно.

По данным бактериологического исследования мочи до оперативного лечения степень бактериальной обсемененности 104 КОЕ/мл и выше была выявлена у 5 (20%) пациентов основной группы и у 4 (16,7%) – контрольной, что потребовало проведения антибактериальной терапии до оперативного вмешательства, целью которой стало купирование воспалительного процесса в почке и перевод пиелонефрита в фазу ремиссии или латентную фазу.

В основной группе 4 (16%) пациента поступили в клинику с нефростомическим дренажом, установленным за 1,5–2,0 мес до поступления по поводу острого обструктивного пиелонефрита. Трем (12,5%) пациентам контрольной группы в анамнезе перед оперативным лечением также выполнена чрескожная пункционная нефростомия в связи с острым обструктивным пиелонефритом.

Чрескожная пункционная нефролитолапаксия проведена в положении на животе с последующим дренированием почки с помощью нефростомического дренажа No 8–10 по Ch сроком до 7 сут. Внутренний уретеральный стент сроком 4 нед установлен в связи с наличием в оперируемой почке резидуальных камней размером более 5 мм у 3 (12%) пациентов основной группы и у 2 (8,3%) – контрольной.

В послеоперационном периоде всем пациентам основной и контрольной групп осуществлена противовоспалительная, антибактериальная и инфузионная терапия.

Со 2-х суток послеоперационного периода всем пациентам основной группы проведен курс наружной магнитно-лазерной терапии, которая воздействует на функциональное состояние пораженного органа за счет улучшения микроциркуляции в нем и нормализации реологических свойств крови, стабилизации клеточных мембран сосудистой стенки, улучшения лимфооттока [10, 11]. В нашей работе применен магнитно-инфракрасно-лазерный терапевтический аппарат РИКТА-01 с общей импульсной мощностью инфракрасно-светодиодного излучения не менее 120 мВт, при постоянном магнитном поле напряженностью от 25 до 35 мТл с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц в импульсном режиме [12]. Лазеротерапия проведена двумя полями на проекцию оперированной почки. Время экспозиции – 10 мин. Количество сеансов определено индивидуально, в среднем составило 10 [13].

Кроме того, с 3-х суток после оперативного лечения всем пациентам основной группы начата ферментная терапия препаратом лонгидаза® 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 дня, 10 инъекций на курс.

Лонгидаза® проявляет гиалуронидазную активность пролонгированного действия; обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, ослабляя течение острой фазы воспаления. Выраженные противофиброзные свойства препарата обеспечиваются конъюгацией гиалуронидазы с физиологически активным носителем (активированным производным N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина), что значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов. Гликозаминогликаны, составляющие основу матрикса соединительной ткани, являются специфическим субстратом гиалуронидазы. В результате деполимеризации гликозаминогликаны изменяют свои основные свойства, что проявляется в уменьшении отечности ткани, уплощении рубцов и уменьшении спаечного процесса. Биохимическими, иммунологическими, гистологическими и электронно-микроскопическими исследованиями доказано, что лонгидаза® вызывает деструкцию измененной по составу и структуре соединительной ткани в области фиброза, не повреждая нормальную соединительную ткань. Кроме того, в препарате Лонгидаза® сохраняются фармакологические свойства носителя, обладающего хелатирующей, антиоксидантной, противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью. Лонгидаза® может применяться после оперативных вмешательств для профилактики развития и обострения воспалительного процесса, приводящего к рубцово-склеротическим изменениям.

После выписки из стационара все пациенты основной и контрольной групп находились под диспансерным наблюдением уролога консультативнодиагностического центра ГКБ No 29, где они получали комплекс реабилитационных мероприятий, включающий противовоспалительную, антибактериальную, литокинетическую терапию с обязательным клинико-лабораторным, бактериологическим обследованием через каждые 2 нед, что давало возможность осуществлять контроль за проводимым лечением. Больным основной группы через 1,5–2,0 мес после выписки из стационара в комплекс лечения включали наружную магнитно-лазерную терапию на область оперированной почки в количестве 10 сеансов. Критерии оценки проводимого лечения: показатели экскреторной урографии с оценкой состояния лоханочно-мочеточникового сегмента, чашечно-лоханочной системы и экскурсии оперированной почки; данные ультрасонографии почки с допплерографией. до 0,61±0,06 (p<0,05), а через 6 мес у 22 (88%) пациентов приблизился к норме, составив 0,58±0,06 (p<0,05).

Результаты и обсуждение. Результаты лечения оценены через 3 и 6 мес после оперативного вмешательства. По результатам допплерографического исследования почечного кровотока у обследованных больных основной и контрольной групп установлено, что скорость кровотока находилась в прямой зависимости от длительности пребывания конкремента в почке, активности воспалительного процесса и степени каликопиелоэктазии.

В основной группе через 3 мес после операции у 20 (80%) пациентов пиковая систолическая скорость кровотока снизилась с 60,81±0,23 см/с и приблизилась к норме, составив 46,08±0,47 см/с (p<0,05), а через 6 мес у 23 (92%) пациентов достигла нормальных значений в пределах 44,05±0,49 см/с (p<0,05). Через 3 мес после оперативного лечения у 21 (84%) пациента резистивный индекс снизился с 0,68±0,14 до 0,61±0,06 (p<0,05), а через 6 мес у 22 (88%) пациентов приблизился к норме, составив 0,58±0,06 (p<0,05).

В контрольной группе через 3 мес после оперативного вмешательства у 19 (79,2%) пациентов пиковая систолическая скорость кровотока снизилась с 60,82±0,21 до 52,91±0,28 см/с (p<0,05), а через 6 мес у 20 (83,3%) пациентов составила 48,01±0,37 см/с (p<0,05). Незначительное снижение резистивного индекса у 20 (83,3%) пациентов с 0,68±0,21 до 0,65±0,01 через 3 мес после операции и до 0,63±0,03 (p<0,05) – через 6 мес служит косвенным свидетельством имеющегося рубцово-склеротического и воспалительного процессов как в окружающей клетчатке, так и в паренхиме почки, а также в стенке лоханки.

При оценке степени пиелоэктазии при ультразвуковом мониторинге нами выявлено, что в основной группе через 3 мес после оперативного лечения пиелоэктазия до 2 см имела место у 2 (8%) пациентов, свыше 2 см – у 1 (4%), что потребовало проведения повторного курса лечения лонгидазой®. Через 6 мес после операции пиелоэктазия до 2 см отмечена у 1 (4%) пациента. При этом в контрольной группе через 3 мес после оперативного вмешательства пиелоэктазия до 2 см наблюдалась у 5 (20,8%) пациентов, свыше2см–у4(16,7%),ачерез6мес– у2(8,3%) и у 2 (8,3%) пациентов соответственно.

В основной группе через 3 мес после оперативного вмешательства у 14 (56%) пациентов и через 6 мес – у 22 (88%) отмечено увеличение экскурсии оперированной почки до 3,5±0,3 см. В то же время в контрольной группе через 3 мес после оперативного вмешательства у 11 (45,8%) пациентов экскурсия почки составила 2,1±0,3 см, а спустя 6 мес лишь у 17 (70,8%) составила 2,8±0,1 см.

Результаты экскреторной урографии, проведенной через 3 мес после операции, свидетельствовали об улучшении секреторно-эвакуаторной функции почки на стороне оперативного вмешательства у 23 (92%) пациентов основной группы. При этом проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента на стороне операции была удовлетворительной у 24 (96,6%) пациентов, что подтверждалось свободным пассажем контрастного вещества по верхним мочевыводящим путям. Через 6 мес после оперативного вмешательства улучшение секреторно-эвакуаторной функции оперированной почки и свободная проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента констатированы у 24 (96%) пациентов основной группы. В контрольной группе через 3 мес после операции улучшение секреторно-эвакуаторной функции и свободная проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента в оперированной почке были отмечены у 17 (70,8%) пациентов, а через 6 мес – у 20 (83,3%).

На фоне проведенного комплекса лечебных мероприятий у всех пациентов основной группы отмечено достоверное снижение лейкоцитурии и исчезновение бактериурии в сроки до 3 мес, тогда как в контрольной группе у 5 (20,8%) пациентов диагностировано обострение хронического пиелонефрита (фаза активного воспаления), что потребовало госпитализации в стационар. При анализе лабораторных показателей мочи через 6 мес после операции у 1 (4%) пациента основной группы и у 3 (12,5%) – контрольной были выявлены лабораторные признаки латентной фазы хронического пиелонефрита.

У всех пациентов основной группы в сроки до 1 мес после операции была полностью восстановлена трудоспособность, тогда как в контрольной группе 2 (8,3%) пациента были вынуждены оформить инвалидность по совокупности заболеваний, в том числе и мочекаменной болезни.

Заключение. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости и целесообразности проведения комплекса реабилитационных мероприятий больным мочекаменной болезнью, перенесшим чрескожную пункционную нефролитолапаксию. Данный комплекс должен включать антибактериальную, противовоспалительную терапию в комбинации с физиотерапией (магнитно-лазерной) и ферментной терапией лонгидазой® для профилактики инфекционно-воспалительных и рубцово-склеротических осложнений как в паренхиме почки, так и в параренальной клетчатке. Диспансерное наблюдение и тщательный контроль за эффективностью проводимого лечения позволили добиться 100%-ного восстановления работоспособности, предотвратить развитие обострений хронического пиелонефрита и рубцово-склеротических осложнений. Можно сделать вывод о выраженном антисклеротическом эффекте лонгидазы®, обусловленном его комбинацией с высокомолекулярным носителем, пролонгирующим и потенцирующим действие лонгидазы®. Это делает целесообразным и патогенетически необходимым проведение ферментной терапии лонгидазой® данной категории пациентов в послеоперационном периоде.