Введение. Цистит является одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин [1]. Более частое развитие воспаления мочевого пузыря у них связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала: малой длиной, большей шириной, близостью к влагалищу и анальному отверстию. Усугубляет положение и является одной из частых причин рецидивирующего цистита врожденное или приобретенное смещение дистального отдела мочеиспускательного канала во влагалище [2, 3].

К врожденным смещениям относится влагалищная эктопия (гипоспадия) наружного отверстия уретры, при которой оно изначально располагается на границе или в передней стенке влагалища. Значительно чаще у женщин встречается гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала, т.е. его повышенная подвижность в связи с наличием уретрогименальных спаек. Такое состояние при половом акте способствует смещению уретры во влагалище и ретроградному инфицированию нижних мочевыводящих путей влагалищной микрофлорой. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при эктопии и гипермобильности уретры возникают у молодых женщин и связаны с началом половой жизни. Они могут варьироваться от единичных эпизодов дизурии до тяжелого воспалительного процесса с выраженными болями, ограничением физической и половой активности и нередко потерей трудоспособности. При этом частота рецидивирования зависит от степени смещения уретры во влагалище и сексуальной активности женщины. Как правило, обострение хронической инфекции в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре возникает через 12–36 ч после полового акта – так называемый посткоитальный цистит. Следствием служат нарушение сексуальной функции, снижение либидо, отказ от половых контактов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни и нарушению взаимоотношений в семье [4].

Незнание многими врачами различных специальностей, в том числе и урологами, данного заболевания приводит к неправильной трактовке причин дизурии и как следствие – к выработке ошибочной тактики лечения. В амбулаторных условиях данное состояние часто расценивается как неосложненный цистит. Назначение регулярных и длительных курсов антибактериальной терапии способствует развитию резистентности микрофлоры.

Вместе с тем единственным эффективным методом лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является оперативный. Впервые на это указал в 1959 г. R. O´Donell [2]. В 1965 г. R. Hirschhorn предположил, что билатеральная гименотомия может снижать частоту рецидивирования хронического цистита, и предложил технически несложную корригирующую операцию – гименопластику [3]. Суть ее заключалась в широком поперечном рассечении имеющихся уретрогименальных спаек и устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путем ушивания разреза в продольном направлении. Эта операция позволяет ограничивать смещение уретры в просвет влагалища при половых актах и, следовательно, создавать условия для проведения профилактики посткоитального цистита и при необходимости – адекватной противовоспалительной терапии. Однако операция гименопластики эффективна только при наличии уретрогименальных спаек и небольшом смещении наружного отверстия уретры со своего нормального анатомического места. В тех же случаях, когда имеется влагалищная эктопия или значительная гипермобильность мочеиспускательного канала при невыраженных уретрогименальных спайках, гименопластика оказывается неэффективной. Спустя три года R. O´Donell разработал оперативную технику по перемещению наружного отверстия мочеиспускательного канала при его эктопии из влагалища в область клитора [5]. В дальнейшем, получив хорошие ближайшие и отдаленные результаты, он популяризировал данную операцию как радикальный метод лечения посткоитального цистита, назвав ее транспозицией уретры [6]. До конца прошлого столетия ее стали с успехом выполнять многие зарубежные авторы [7–10]. В нашей стране в типичном варианте ее начали применять с 2000 г. [4, 11, 12].

Недостатком данной операции является единый продольный разрез влагалища для перемещения мобилизованного дистального отдела мочеиспускательного канала в область клитора. Возникающее натяжение уретры в длину создает давление на область укрывающих ее швов влагалища и делает ненадежной фиксацию наружного отверстия мочеиспускательного канала на новом месте. Это может приводить к несостоятельности швов, обратному смещению уретры и рецидиву заболевания.

Для улучшения результатов оперативного лечения посткоитального цистита в нашей клинике разработана модификация операции по транспозиции уретры дистального отдела, подтвержденная патентом [13].

Целью данного исследования было улучшение результатов оперативного лечения пациенток с гипермобильностью и эктопией мочеиспускательного канала.

Материалы и методы. В урологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра урологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» с 2005 по 2013 г. прооперированы 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована влагалищная эктопия наружного отверстия уретры, у 87 (82,1%) – гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. Возраст пациенток варьировался от 18 до 42 лет и в среднем составил 27,3±3,4 года.

Диагноз эктопии и гипермобильности уретры устанавливался в среднем через 6–9 мес после первичного обращения пациентки к врачу. В период амбулаторного наблюдения урологом до обращения в нашу клинику все женщины получали многочисленные курсы антибактериальной терапии, что в ряде случаев привело к развитию резистентности микрофлоры к антимикробным препаратам.

Обследование пациенток включало выяснения жалоб, сбор анамнеза, проведение лабораторных тестов, уродинамического исследования, УЗИ мочеполовой системы; рентгенологическое обследование (обзорную, экскреторную урографию, микционную цистографию) и уретроцистоскопию.

Важным этапом диагностики является тщательный сбор анамнеза с выяснением характера течения заболевания, данных о проводимой терапии до поступления больных в клинику. При гипермобильности уретры и эктопии ее наружного отдела жалобы на дизурию во всех наблюдениях были связаны с половой жизнью. Как правило, они появлялись в первые двое суток после полового акта. Более трети женщин испытывали перед ним чувство страха или вовсе избегали его.

При осмотре больных на гинекологическом кресле оценивали состояние слизистой преддверия влагалища, расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие его зияния, уретрогименальных спаек, степень ригидности гименального кольца или его остатков, обусловливающих интравагинальное смещение наружного отверстия уретры при половом акте. Затем проводили исследование по методике О'Доннел–Хиршхорна. При выполнении этого теста у женщин с гипермобильностью уретры определяется перемещение ее дистального отдела в просвет влагалища. В ходе исследования осуществляли забор отделяемого мочеиспускательного канала и влагалища для микроскопического и бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. При цистоскопии у всех больных выявлены признаки хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Все 106 пациенток были оперированы. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О'Доннелу (1-я группа) и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11) (2-я группа). Добавление в название операции слова «экстравагинальная» уточняет, в каком направлении происходит смещение дистального отдела уретры, т.е. из влагалища наружу, а также уже не требует пояснения, о каком мочеиспускательном канале по половому признаку идет речь.

Техника операции. В положении больной для влагалищных операций в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, выполняется округлый окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, отступя от ее края 0,3–0,4 см, и отдельный поперечный разрез стенки преддверия влагалища длиной 1,5 см на расстоянии 0,5–1,0 см от клитора (см. рис., а). Затем тупым и острым путем выделяется дистальный отдел мочеиспускательного канала на протяжении от 1,5 до 3,5 см в зависимости от степени эктопии (см. рис., б). После этого через имеющийся вверху поперечный разрез влагалища формируется подслизистый тоннель до выделенной уретры. Конец ее захватывается зажимом и выводится через этот тоннель в область клитора (см. рис., в). Выведенное в новом месте наружное отверстие мочеиспускательного канала по окружности фиксируется к слизистой преддверия узловыми викриловыми швами 3/0. Оставшаяся в области ранее располагавшегося отверстия уретры влагалищная рана ушивается узловыми швами в продольном направлении (см. рис., г). Длина тоннеля зависит от степени смещения наружного отверстия уретры во влагалище, т.е. от расстояния между ним и клитором. По нашим данным, она варьировалась от 1 до 3 см. При минимальной длине тоннель больше походил на перемычку из слизистого и подслизистого слоя или небольшой «мостик», который, тем не менее, также надежно удерживал наружное отверстие уретры в заданном положении. Катетер Фолея удаляли из мочевого пузыря через день после операции, и больную выписывали на амбулаторное лечение.

Результаты и обсуждение. Отдаленные результаты оценивали через 3 мес после операции. Удовлетворительным считали результат при отрицательной пробе О’Доннел–Хиршхорна в отсутствие жалоб, рецидивов инфекции нижних мочевыводящих путей, связанных с половыми актами. При развитии рецидива цистита, связанного с половыми контактами, обратном смещении дистального отдела уретры или его гипермобильности результат рассматривали как неудовлетворительный. В 1-й группе удовлетворительные результаты получены от 23 (82,1%), неудовлетворительные – от 5 (17,9%) пациенток, во 2-й – от 77 (98,7%) и 1 (1,3%) пациентки соответственно (р<0,05). Неудовлетворительные результаты были обусловлены расхождением швов, обратным смещением уретры и рецидивом заболевания.

Основной задачей операции, выполненной пациенткам с посткоитальным циститом, является максимальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала от влагалища к клитору и надежная фиксация его на новом месте. В настоящее время этого можно достичь двумя методами оперативной коррекции. Один из них – метод транспозиции дистального отдела уретры, разработанный более 50 лет назад, выполняется через единый продольный разрез влагалища, который продолжает применяться [11, 12, 14], но имеет вышеуказанные недостатки. Второй используется значительно реже – как правило, при выраженной гипоспадии (эктопии) мочеиспускательного канала у женщин. Он подразумевает формирование дистальной уретры из влагалищной трубки [15]. Его отрицательной стороной является использование для замещения уретры плохо кровоснабжаемого лоскута из стенки влагалища, склонного к свищеобразованию, рубцеванию и стенозированию.

Предложенный нами метод экстравагинальной транспозиции уретры позволяет избегать недостатков обеих ранее применяемых операций и улучшать результаты лечения этой категории больных.

Заключение. Влагалищная эктопия или гипермобильность наружного отверстия уретры является важным патогенетическим звеном в развитии инфекций нижних мочевыводящих путей. Заболевание, именуемое посткоитальным циститом, возникает с наступлением половой жизни и имеет длительное рецидивирующее течение. Радикальным методом его лечения является оперативная коррекция дистального отдела мочеиспускательного канала. Разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция уретры позволяет уменьшать травматичность операции, снижать риск развития ее сужения, повышать надежность фиксации наружного отверстия мочеиспускательного канала в области клитора и уменьшать вероятность рецидива заболевания.