Введение. Инфекция нижних мочевыводящих путей является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в амбулаторной урологии у пациенток женского пола. Весьма частой и не всегда диагностируемой причиной острого рецидивирующего цистита у женщин является аномалия развития уретры в виде эктопии наружного отверстия уретры в преддверие влагалища или на его переднюю стенку (женская гипоспадия). Также причиной данного состояния может быть гипермобильность дистальной уретры. Это заболевание, как правило, посттравматического характера и возникает в результате травматичных родов, некорректной эпизиотомии или травм промежности.

Женская гипоспадия обусловлена эмбриональным недоразвитием уретры и меатуса (наружного отверстия уретры), что приводит к укорочению уретры, уменьшению количества уротелия в ней, снижению его иммунных возможностей. В процессе жизни пациентки в аномально расположенное наружное отверстие уретры регулярно попадает содержимое влагалища, особенно при интенсивной половой жизни, что и выступает основной причиной хронического рецидивирующего цистита. С ростом интенсивности половой жизни и сменой половых партнеров количество рецидивов хронического цистита также увеличивается. Данное обстоятельство отрицательно влияет на общее и репродуктивное здоровье пациенток и значительно снижает их качество жизни. По мнению Н. А. Лопаткина (1998), при хроническом рецидивирующем цистите женщинам для диагностики эктопии наружного отверстия уретры необходимо проводить исследование по методике О´Доннела–Хиршхорна. Оно позволяет выявлять геминоуретральные спайки, приводящие к интравагинальному смещению и зиянию наружного отверстия уретры. Доказанная связь влагалищной эктопии наружного отверстия уретры с рецидивирующим течением хронического цистита диктует необходимость оперативного вмешательства в виде транспозиции дистального отверстия уретры [2].

Гипоспадия требует хирургической коррекции с обязательной предварительной санацией парауретральной и урогенитальной областей.

Инфекционные возбудители острого и хронического цистита у пациенток с данной патологией, как правило, идентичны патологическим микроорганизмам, высеваемым из отделяемого влагалища и гениталий.

Микрофлора, колонизирующая слизистую влагалища, уретры и шейку мочевого пузыря у женщины с укороченной или фиксированной в преддверие влагалища уретрой, в 63% случаев носит смешанный характер. В ее состав входят хламидии, гарднереллы, микоплазмы, а также возбудители вирусных инфекций: вирус папилломы человека (ВПЧ) [5] и генитальный герпес (ГГ). Эпителиальный слой аногенитальной и парауретральной областей является основной мишенью для 35 типов ВПЧ, из них 21 тип низкого онкогенного риска, 14 – высокого, в том числе 16-й и 18-й типы, вызывающие онкологические процессы без экзофитного роста. Вирус папилломы человека очень контагиозен. У 45–60% мужчин, у которых половые партнерши страдают папилломавирусной инфекцией, диагностируют ВПЧ. Вирус папилломы человека, как и вирус герпеса, может длительно (до нескольких лет) находиться в организме человека в латентном состоянии, не вызывая каких-либо клинических проявлений.

Активизация жизнедеятельности возбудителей вирусной инфекции в нижних мочевыводящих путях, следствием которой является развитие острого и хронического цистита, наступает при повреждении слизистой урогенитальной области. Основной фактор – это коитус, сопровождающийся механическим раздражением дистальной уретры и наружного отверстия уретры. Постоянно возникающие микротравмы в области меатуса у рассматриваемой категории женщин являются предрасполагающим фактором для различной, в том числе и вирусной, инфекции. Усугубляющими ситуацию факторами служат гормональные нарушения, сахарный диабет 1-го и 2-го типа, авитаминозы, хронические интоксикации (табакокурение, алкоголь, прием сильнодействующих фармпрепаратов), хронические стрессы, некорректная местная контрацепция и антибиотикотерапия. Перечисленные факторы выступают в роли пусковых механизмов, инициирующих хронический процесс в нижних мочевыводящих путях у пациенток с эктопией и гипермобильностью уретры. Немаловажную роль в возникновении острого и обострении эпизодов хронического цистита со стойкой дизурией у данных пациенток играет состояние иммунитета. Чем лучше состояние Т-клеточного иммунитета, тем реже возникают обострения, вызванные ВПЧ и ГГ в сочетании со смешанной инфекцией урогенитальной и парауретральной областей [1, 3]. Частота выявления ДНК ВПЧ и ГГ в микст-инфекции данной области весьма высока. По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, 8–14% женщин без клинических проявлений инфекции нижних мочевыводящих путей выделяют с мочой ВПЧ 16-го типа [6] и 4% – ВПЧ 18-го [7, 8].

Примерно 40–60% взрослого населения планеты инфицированы генитальным герпесом. ГГ 2-го типа составляет 80%, ГГ 1-го типа – 20%.

Поскольку ГГ – это нейроинфекция, а клинические проявления на коже и слизистых весьма болезненны, дизурия у таких больных носит стойкий выраженный характер. ГГ, по мнению многих авторов, – одна из причин лейкоплакии мочевого пузыря и также причина часто рецидивирующей дизурии [3, 5].

В литературе описаны случаи упорного цистита с выраженным нарушением мочеиспускания у пациенток с наличием ДНК ВПЧ и возбудителей ГГ в моче. Указанные вирусные инфекции вызывают воспаление и деструкцию слизистой мочевого пузыря, которая сопровождается очаговой метаплазией, акантозом, паракератозом, что является компенсаторно-приспособительной реакцией уротелия в условиях персистирующей вирусной инфекции. В некоторых случаях возникает злокачественная трансформация слизистой нижних мочевых путей на фоне субклинического течения ГГ.

На сегодняшний день не существует рекомендаций для урологов по алгоритму лечения вирусных заболеваний нижних мочевыводящих путей.

Целью настоящего исследования стало совершенствование профилактики воспалительных заболеваний в периоперационном периоде при лечении инфекций нижних мочевыводящих путей вирусной этиологии противовирусным препаратом Панавир (ректальные суппозитории).

Вирусные инфекции: вирус папилломы человека и генитальный герпес 1-го и 2-го типов как причина хронического рецидивирующего цистита с выраженным дизурическим синдромом у женщин с гипоспадией и гипермобильностью уретры.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 82 пациентки женского пола в возрасте от 16 до 58 лет, страдающие рецидивирующим хроническим циститом. Все они получали консервативную терапию. Длительность заболевания составила от года до 28 лет. У всех пациенток начало заболевания совпало с началом половой жизни, а обострения возникали после полового акта. У всех больных была выявлена влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и хроническая инфекция нижних мочевых путей. В 78 (95%) случаях имели место врожденная аномалия в виде эктопии наружного отверстия уретры и хронический рецидивирующий цистит в течение многих лет. У 4 (5%) пациенток хронический рецидивирующий цистит, регулярно обостряющийся после полового акта, был диагностирован после родов через естественные родовые пути. Роды имели осложнения в виде: разрывов промежности и парауретральной области около наружного отверстия уретры и образования рубцовых тканей. В результате чего наружное отверстие уретры оказалось фиксированным к передней стенке влагалища и сформировалась его влагалищная эктопия.

Все пациентки отмечали рецидивы хронического цистита с увеличением интенсивности половой жизни.

У 24 (29%) пациенток течение хронического рецидивирующего цистита характеризовалось наличием стойкой дизурии. Интенсивность и длительность болей у них были выражены гораздо сильнее, чем у других обследованных. Отмечена также диспареуния, что вынуждало некоторых из них вообще прекращать половую жизнь.

План обследования пациенток включал анализ жалоб и анамнеза заболевания с уточнением дебюта цистита и его связи с началом половой жизни, выявление взаимосвязи обострений хронического цистита с интенсивностью половой жизни, а также наличие урогенитальных инфекций. В материале из цервикального канала и наружного отверстия уретры, а также в анализе мочи методом молекулярной диагностики (ПЦР) определены возбудители урогенитальной инфекции (Clamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis), а также грамотрицательная аэробная и анаэробная условно-патогенная микрофлора. Проведено микроскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища с целью выявления Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida, Gardnerella vaginalis.

Лейкоцитурия присутствовала у всех обследованных пациенток. У 72 (88%) женщин фертильного возраста, активно живущих половой жизнью, по результатам молекулярно-биологического исследования мочи были выявлены влагалищная условно-патогенная микрофлора и инфекционные агенты в клинически значимых титрах: C. trachomatis, M. genitalium, U. urealiticum, M. hominis в сочетании с E. coli и другими грамотрицательными бактериями. У 24 (29%) из них присутствовали ВПЧ и ВПГ 2-го типа. Патогенная микрофлора мочи, уретры и соскоба из влагалища, как правило, была идентичной и служила этиологической причиной хронического рецидивирующего цистита. Она ретроградно попадала в уретру при половом акте и являлась этиологической причиной хронического рецидивирующего цистита.

У 18 (22%) больных с эктопией наружного отверстия уретры при отсутствии патогенной микрофлоры влагалища выявлена бактериурия, обусловленная E. coli, Staphylococcus saprobyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella и Proteus mirabilis.

Всем пациенткам для подтверждения диагноза эктопии наружного отверстия уретры выполняли пальцевое исследование по методике О´Доннел–Хиршхорна (рис. 1).

Пациенткам с диагностированной женской гипоспадией в виде влагалищной эктопии наружного отверстия уретры выполнена транспозиция наружного отверстия уретры и ее дистального отдела в типичное место по методике [1], предложенной М. Ю. Гвоздевым, О. Б. Лораном, Л. М. Гуминым, В. В. Дьяковым (рис. 2).

Хирургическому лечению подверглись 64 (78%) пациентки в возрасте до 35 лет. Восемнадцать (22%) пациенток были в возрастной категории от 35 до 58 лет, и от оперативного лечения они воздержались по разнообразным субъективным причинам. В их число вошли пациентки с выраженным нарушением мочеиспускания, обусловленным инфекцией нижних мочевых путей вирусной этиологии: ВПЧ и ВПГ 2-го типа.

Операции выполняли в плановом порядке после предварительной санации области наружного отверстия уретры и влагалища с учетом спектра выявленных возбудителей урогенитальных инфекций.

Все прооперированные пациентки были разделены на 2 группы по 32 человека. У 12 пациенток 1-й группы была подтверждена вирусная инфекция: вирус герпеса 1-го и 2-го типов+ВПЧ в сочетании с внутриклеточными патологическими возбудителями (C. trachomatis, M. genitalium, U. urealiticum, M. hominis) и грибковой флорой в нижних мочевыводящих путях, и имела место стойкая дизурия. У пациенток обеих клинических групп диагностирован идентичный спектр инфекционных возбудителей инфекции нижних мочевых путей. Пациенткам обеих клинических групп перед плановым оперативным вмешательством проведена противовоспалительная терапия по спектру выявленных возбудителей в нижних мочевых и половых путях, которые стали причиной хронического инфекционного процесса. Двенадцати пациенткам 1-й группы в периоперационном и раннем послеоперационном периодах проведена активная противовирусная профилактика воспалительных послеоперационных осложнений препаратом Панавир суппозитории по схеме ректально по 1 суппозиторию каждый день на ночь № 10, начало курса – за 2 дня до операции.

У 12 пациенток 2-й группы, у которых хирургическое лечение было проведено по той же методике, также была подтверждена вирусная инфекция: вирус герпеса 1-го и 2-го типа+ВПЧ в сочетании с внутриклеточными патологическими возбудителями (C. trachomatis, M. genitalium, U. urealiticum, M. hominis) и грибковой флорой в нижних мочевыводящих путях, и имела место стойкая дизурия. Этим больным проведена периоперационная антибиотикопрофилактика препаратами по спектру ранее выявленных возбудителей инфекций в урогенитальной области и симптоматическая терапия, стандартная для послеоперационного периода. Периоперационная антибиотикопрофилактика проведена без использования противовирусного препарата Панавир.

Результаты и обсуждение. Все пациентки были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Продолжительность наблюдения после операции составила 2–4 года. Пациентки 1-й группы, перенесшие хирургическое лечение в виде транспозиции наружного отверстия уретры с активной противовирусной профилактикой воспалительных послеоперационных осложнений в сочетании с последующей противовоспалительной и симптоматической терапией, не отмечали рецидивов хронического цистита за весь период активного наблюдения. Больные были полностью удовлетворены качеством мочеиспускания, в контрольных анализах мочи методом ПЦР возбудителей урогенитальной инфекции выявлено не было. В ближайшем (1 год) и отдаленном периодах (4 года) наблюдения ни у одной пациентки не отмечено обострений хронического цистита и дизурии. Перемещенный в типичное место дистальный отдел уретры и наружное отверстие уретры сохраняются в месте пересадки, кровоснабжение их не нарушено, диаметр не изменен.

Во 2-й группе у 9 пациенток отмечены разрастания соединительной ткани в виде тонких рубцов послеоперационной области, фиксирующих и подтягивающих наружное отверстие уретры к месту изначального атипичного расположения. Также у 4 пациенток 2-й группы в течение 12 месяцев возник рецидив хронического цистита, в связи с чем в дальнейшем после выписки из стационара был проведен дополнительный курс противовирусной терапии в соответствии со спектром возбудителей, выявленных при дополнительном исследовании содержимого из влагалища, в соскобах уретры, а также в моче.

Заключение. Таким образом, с учетом результатов проведенного исследования препарат Панавир в виде ректальных суппозиториев может применяться в комплексе с противовоспалительными и антибактериальными препаратами для улучшения результатов операции (транспозиции дистального отверстия уретры) в рамках терапии инфекций нижних мочевыводящих путей при условии вирусной этиологии.

Проведенное нами исследование позволяет рассматривать и рекомендовать Панавир в качестве препарат выбора для периоперационной антивирусной профилактики воспалительных осложнений оперативного лечения женщин с гипоспадией и гипермобильностью уретры.