Введение. Пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении у женщин имеют общие патогенетические механизмы развития, обусловленные повреждением связочно-мышечных структур малого таза во время родов [1, 2]. Оперативное лечение стрессового недержания мочи без учета сопутствующего влагалищного пролапса и наоборот характеризуется плохими результатами и часто требует проведения дополнительных реконструктивных пособий. Согласно данным [3], из числа пациенток, которым были первично выполнены операции по поводу стрессового недержания мочи, в 77–84% наблюдений требовалось одно дополнительное оперативное пособие по коррекции дефектов тазового дна, в 47–48% – две или больше реконструктивных операций. Другие исследователи отмечали, что недержание мочи при напряжении диагностируется среди 79% пациенток с цистоцеле III–IV стадий [4, 5]. Эти показатели во многом соответствуют данным обзора [6], в котором указывается, что о стрессовом недержании мочи сообщают 40% женщин с влагалищным пролапсом. Приблизительно у 50% пациенток с пролапсом тазовых органов имеет место «скрытая» инконтиненция, т.е. ситуация, при которой пациентка до операции не отмечала недержания мочи, но после реконструктивной операции у них появлялась клиника недержания мочи при напряжении, требовавшая дополнительной операции по его устранению.

Таким образом, оперативная тактика при пролапсе тазовых органов и стрессовом недержании мочи является актуальной задачей урологии и урогинекологии.

Цель настоящего исследования заключалась в повышении эффективности и снижении частоты осложнений трансвагинальных реконструктивных операций тазового дна с установкой синтетического сетчатого протеза. Для достижения поставленных целей авторы разработали оригинальный по форме и методу установки сетчатый имплантат [7] и сравнили результаты оперативного лечения с методом TVM (Tension-free Vaginal Mesh) [8].

Материалы и методы. С октября 2007 по декабрь 2011 г. под нашим наблюдением находились 228 пациенток с пролапсом тазовых органов II–IV стадий в возрасте от 31 года до 84 лет (средний возраст – 60,4±8,2 года), которым были выполнены трансвагинальные реконструктивные операции с имплантацией синтетических сеток.

Все пациентки были обследованы до, через 3, 6 мес и 1 год после операции. Комплекс обследования включил изучение жалоб и анамнеза заболевания, лабораторные исследования крови и мочи, оценку субъективных симптомов и качества жизни по анкете SEAPI-QMM [9, 10]. Опросник SEAPI позволяет оценивать частоту и ургентность мочеиспускания; выявлять недержание мочи при физической нагрузке, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря; определять потребность в гигиенических средствах (прокладках), уровень психологической тревожности. Качество жизни до и после операции оценивали по 6 критериям: очень хорошо – 0 баллов; хорошо – 1; удовлетворительно – 2; смешанное чувство – 3; неудовлетворительно – 4; с неудовольствием – 5; с огорчением – 6. Стадию влагалищного пролапса устанавливали в соответствии с системой Baden–Walker [11].

Показаниями к плановой операции служили нарушения анатомии тазового дна с клиническими проявлениями заболевания, приведшие к медицинской и социальной дезадаптации больных.

Пациентки были разделены на две группы. В первую были включены 144 женщины с пролапсом тазовых органов II–IV стадий. У 55 (38,2%) пациенток было диагностировано изолированное цистоцеле, им была проведена передняя реконструкция тазового дна. У 89 (61,8%) пациенток с пролапсом III–IV стадий с вовлечением переднего, центрального и заднего отделов влагалища была выполнена полная (передняя и задняя) реконструкция по методике TVM. Специальными троакарами через запирательную мембрану передние рукава сетчатого эндопротеза провели через сухожильную дугу малого таза ATFP (arcus tendineus fasciae pelvis) спереди на 1 см от симфиза, задние – на 1–2 см от седалищной ости.

В дальнейшем в процессе операции эти рукава протягивали – сетка расправлялась подобно батуту. Этап реконструкции ректовагинальной фасции заключался в проведении через два дополнительных разреза на ягодичной области рукавов сетки и фиксации их к крестцово-остистой связке.

Во вторую группу вошли 84 пациенток. Из них 25 (29,8%) женщинам с изолированным цистоцеле III–IV стадий была проведена передняя реконструкция тазового дна с имплантацией оригинального сетчатого имплантата (патент RU 116040). Принципиальное отличие разработанного нами устройства для передней реконструкции тазового дна заключается в том, что фиксация осуществляется только двумя (задними) рукавами эндопротеза, которые проводятся через сухожильную дугу малого таза вблизи седалищных остей (рис. 1). Другая его отличительная особенность состоит в том, что передние рукава трансобтураторно подводятся под средней третью уретры через общий сагиттальный разрез (рис. 2 и 3). Данный этап операции может быть выполнен через отдельный разрез под уретрой, в этом случае сетчатый эндопротез разрезается, а свободный (передний) край сформированного Т-образного эндопротеза нерассасывающимися лигатурами фиксируется к лонно-уретральным связкам. Мы предпочитаем поперечный разрез стенки влагалища, так как он более соответствует архитектонике сосудов. Пятидесяти девяти (70,2%) пациенткам с опущением всех отделов влагалища III–IV стадий была проведена полная (передняя и задняя) реконструкция тазового дна, при этом переднюю часть имплантата устанавливали по описанной методике. Рукава от задней части эндопротеза проводили в передний свод влагалища в подслизистом туннеле через кардинальные связки матки, затем их вместе с рукавами от передней части эндопротеза выводили на 1–2 см от седалищной кости. После проведения рукава без натяжения связывали между собой.

Результат оперативного лечения оценивали по двум критериям: анатомическому – восстановление целостности тазового дна (устранение пролапса) и функциональному – наличие или отсутствие проявлений дисфункции тазовых органов, таких как недержание мочи при напряжении, нарушение дефекации, диспареуния и т.д. Минимальный срок наблюдения за больными составил 12 мес (рис. 4).

Результаты. Характеристика пациенток исследуемых групп представлена в табл. 1. Все пациентки с пролапсом тазовых органов перед операцией отмечали различные урологические симптомы, наиболее частыми из которых были чувство неполного и затрудненного мочеиспускания, поллакиурия и ноктурия. Значительно реже пациентки имели клинику недержания мочи при напряжении (в 20,2% наблюдений в группе оперированных по методу TVM и в 25% – по оригинальному методу); в основном это были женщины с пролапсом тазовых органов II–III стадий. Объективная оценка урологических симптомов с помощью опросника SEAPI выявила нарушения функции нижних мочевыводящих путей и снижение индекса качества жизни в обеих исследуемых группах больных.

Интраоперационные осложнения чаще встречались в группе больных, которым была выполнена реконструкция тазового дна по методу TVM: у 6 (4,2%) пациенткам в ходе операции был поврежден мочевой пузырь, у 2 (1,4%) имела место значительная кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии в объеме 500 мл эритроцитарной массы. Во всех случаях повреждение стенки мочевого пузыря произошло при проведении передних рукавов имплантата под шейкой мочевого пузыря и было подтверждено цистоскопически. Однако у 1 (0,7%) пациентки в раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина экскреторной анурии, результаты интраоперационного цистоскопического исследования позволили исключить ранение мочевого пузыря. Потребовались ретроградная уретеро- и цистография для диагностики двустороннего повреждения интрамуральных отделов мочеточников и мочевого затека в клетчаточные пространства малого таза с последующим удалением имплантата, выполнением уретероцистонеоанастамоза слева и стентированием мочеточников (рис. 5 и 6).

В группе пациенток, оперированных с установкой оригинального имплантата, серьезных осложнений, сказавшихся на результате оперативного лечения, отмечено не было.

Результаты контрольного обследования пациенток обеих групп, проведенного через год после операции, приведены в табл. 2.

Восстановления нормальной анатомии таза и влагалища (пролапс 0–I стадии) удалось достигнуть 138 (95,8%) из 144 пациенток, оперированных по методу TVM. В то время как среди пациенток, оперированных по оригинальной методике, в два раза чаще встречался неполный (сохранение пролапса II и более стадий) результат – у 9 (10,7%) из 84 женщин.

Оценка эффективности оперативного лечения по функциональному критерию свидетельствовала о существенном регрессе урологических симптомов. Обращает на себя внимание, что у 83 (57,6%) из 144 пациенток, оперированных по методу TVM, сохранилась или появилась (de novo) клиника недержания мочи при напряжении, из которых у 34 (23,6%) индекс качества жизни не изменился или стал хуже, чем был до операции. Всем этим пациенткам потребовалась дополнительная операция по устранению стрессового недержания мочи.

В группе больных, которым была проведена реконструктивная операция с установкой оригинального имплантата, констатированы лучшие функциональные результаты, подтвержденные достоверно более высокими показателями суммарного балла по анкете SEAPI, индекса качества жизни и субъективной оценкой эффективности оперативного лечения. Кроме того, у этих пациенток реже встречались послеоперационные осложнения, такие как эрозия стенки влагалища и боли в промежности или ягодичной области.

Обсуждение. Данные о появлении у значительной части наблюдаемых нами больных клиники недержания мочи при напряжении после трансвагинальной реконструктивной операции соответствуют результатам, полученным другими исследователями. Так, еще в 1888 г. W. Baker отмечал, что опущение передней стенки влагалища часто сопровождается недержанием мочи при напряжении [12]. В 1996 г. J. DeLancey выдвинул теорию, известную как «теория гамака», в которой объединил этиологические факторы недержания мочи и генитального пролапса у женщин [13]. Согласно этой теории соединительнотканные образования таза формируют три уровня поддержки внутренних тазовых органов, повреждение каждого из которых обусловливает преобладание в клинической картине тех или иных симптомов. Разработанный нами имплантат и техника его установки позволяют укрепить все три уровня: кардинальные связки матки (первый уровень), пубоцервикальную и ретровагинальную фасции (второй уровень) и лонно-уретральные связки (третий уровень). Фиксация этих структур позволяет не только устранить апикальный дефект (опущение матки и/или свода влагалища), передний и задний пролапс (цисто- и ректоцеле), но и укрепить структуры, поддерживающие уретру, повреждение которых часто проявляется гипермобильностью уретры и недержанием мочи при напряжении.

В обновленных руководствах Европейской ассоциаций урологов (EAU) [14] и Американской урологической ассоциации (AUA) [15] отмечается, что многие женщины со стрессовым недержанием мочи имеют сопутствующий пролапс тазовых органов, поэтому рекомендации по диагностике и лечению должны учитывать оба этих состояния.

Эффективность по анатомическому критерию в настоящем исследовании была ниже у больных, оперированных по оригинальной методике, что мы объясняем этапом освоения данной оперативной техники.

Использование разработанного нами метода оперативного лечения пролапса тазовых органов достоверно реже сопровождалось развитием стрессового недержания мочи, характеризовалось лучшими функциональными результатами и значительно меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений. Снижение количества осложнений объясняем тем, что предлагаемая нами техника установки оригинального имплантата позволяет выполнять полную реконструкцию тазового дна и влагалища только через два троакарных доступа, в то время как при методе TVM таких доступов требуется шесть. Известно, что каждое проведение троакара без визуального контроля сопряжено с риском ранения крупных сосудов и органов малого таза. Так, В.И. Краснопольский и соавт. [16] на основании многоцентровых исследований отмечали осложнения при методе TVM у 29,3% оперированных больных, в том числе у 5,8% такие серьезные, как кровопотеря более 500 мл, ранение мочевого пузыря, уретры и прямой кишки. В июле 2011 г. на официальном сайте FDA (U.S. Food and Drug Administration) было опубликовано специальное коммюнике [17], в котором были отмечены возможные серьезные осложнения при трансвагинальной реконструктивной хирургии пролапса тазовых органов с установкой сетчатых имплантатов и указано на необходимость специальной подготовки по урогинекологии оперирующих врачей.

Заключение. Трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сетчатых имплантатов позволяет достигать хороших анатомических результатов большинству оперированных женщин. Однако развитие у части больных серьезных послеоперационных осложнений требует совершенствования методов оперативного лечения пролапса тазовых органов и специальной подготовки оперирующих хирургов.

Разработанная нами техника установки оригинального сетчатого имплантата с минимизацией операционных доступов позволяет эффективно восстанавливать нормальную анатомию тазового дна и влагалища, характеризуется высокой безопасностью и хорошими функциональными результатами.