Введение. Заболевания предстательной железы (ПЖ), в том числе воспалительные, встречаются довольно часто. Простатит не приводит к смерти, но может серьезно снизить качество жизни пациента. Это связано с хроническим течением заболевания, его длительностью, болью различной интенсивности, расстройствами мочеиспускания, что и обусловливает снижение эректильной функции, вызывает астенизацию и в конечном счете – снижение качества жизни пациентов.

Вопросы этиологии, патогенеза, диагностическая и лечебная тактика, а также профилактика простатита в настоящее время являются предметом активного изучения [1].

Распространенность. Существуют различные оценки распространенности хронического простатита (ХП), однако достоверно судить о числе пациентов затруднительно, поскольку не существует общепринятых критериев интерпретации симптомов и диагностики хронического простатита. Показатель заболеваемости ХП, подтвержденный лабораторными тестами, составляет до 10%. С увеличением возраста частота хронического простатита растет и доходит до 30–73%, при этом заболевание часто сочетается с другими урологическими заболеваниями [2, 3]. Хронический бактериальный простатит составляет от 5 до 15% от общей заболеваемости [4]. Простатит следует отличать от синдрома хронической тазовой боли (СХТБ), объединяющего множество других патологических состояний. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечных структур таза, нарушения мочеиспускания функционального характера, патологические процессы в центральной и периферической нервной системе.

Хронический простатит — наиболее частая причина обращения к урологу мужчин в возрасте до 50 лет. По современным представлениям, пусковым фактором развития патологического процесса в простате может быть инфекция или травматическая ситуация, обусловливающая в свою очередь воспаление ПЖ и дисфункцию нервно-мышечного аппарата тазового дна. Повреждения ПЖ различного генеза повышают чувствительность периферических и центральных отделов нервной системы и могут обусловливать развитие СХТБ [5].

Причина заболевания и патогенез простатита. Выделяют острый и хронический бактериальный простатит. Отдельно рассматривают СХТБ, который сочетается с наличием лейкоцитов в третьей порции мочи или семенной жидкости, а также СХТБ без воспалительных изменений.

Наиболее частые возбудители простатита — грамотрицательные бактерии. Кишечная палочка составляет 65–80% среди возбудителей воспалительного процесса в ПЖ. В 10–15% обнаруживают другие энтеробактерии. Грамположительные энтерококки составляют 5–10% возбудителей этого заболевания.

Описаны отдельные наблюдения простатита вирусной этиологии, однако этот вопрос в настоящее время представляет предмет изучения [6].

Инфицирование простаты может происходить по уретре вследствие уретропростатического рефлюкса, а также гематогенным и лимфогенным путями.

Для возникновения инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ необходимо не только проникновение в нее инфекции, но и снижение защитных механизмов. Так, наличие свободного цинка в ПЖ обеспечивает локальную антимикробную защиту [7]. Сама ПЖ обладает способностью к накоплению этого микроэлемента. Возникновение бактериального простатита связано со снижением в ней концентрации цинка, которая не всегда восстанавливается путем приема соответствующих препаратов.

Еще одним фактором, обусловливающим снижение местной антибактериальной резистентности, считается возрастной андрогенный дефицит.

Симптоматика. Боль различной интенсивности – основной симптом простатита. Диагностически значимой считается боль продолжительностью от 3 до 6 мес. Чаще всего боль локализуется в промежности, но может возникать и в других отделах таза. Боль после семяизвержения наиболее специфична для ХП. Этим объясняется снижение эректильной функции у пациентов. Нарушения мочеиспускания преимущественно проявляются ирритативными симптомами. Причем они могут быть как постоянными, так и периодическими. Для уточнения степени выраженности симптомов, а также оценки их динамики в процессе лечения широко применяется шкала оценки симптомов ХП (CPSI – Chronic Prostatitis Symptom Index), отдельное место в которой занимает оценка качества жизни пациента.

Диагностика и классификация. При подозрении на ХП следует проводить дифференциальную диагностику с СХТБ, а также другими вероятными причинами. Лучше всего делать это с помощью 4-стаканного теста по Мирсу—Стэми [8]. При этом следует исключить инфекцию мочевыводящих путей и инфекции, передаваемые половым путем.

При микроскопическом исследовании секрета ПЖ, которое имеет значение в диагностике заболевания, определяют наличие лейкоцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Обнаружение в секрете более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии воспалительного процесса в ПЖ. При подозрении на хронический бактериальный простатит и отсутствии изменений по результатам первичного исследования анализ необходимо повторить.

Диагностическую ценность имеет определение в секрете ПЖ лецитиновых зерен, представляющих собой специфический продукт эпителия ПЖ. Уменьшение числа лецитиновых зерен служит дополнительным диагностическим критерием хронического бактериального простатита. Имеет значение соотношение содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете простаты.

Преобладание альтернативных и экссудативных изменений в простате обычно сопровождается значительным повышением содержания лейкоцитов и уменьшением числа лецитиновых зерен [9].

Результаты бактериологического исследования секрета простаты и оценка чувствительности и резистентности выделенной микрофлоры позволяют устанавливать этиологию воспалительного процесса и определять тактику лечения бактериального простатита.

На основании клинической картины, анамнеза и данных лабораторных методов диагностики согласно классификации, разработанной при участии Института здоровья США (NIH, 1995), выделяют:

• острую инфекцию ПЖ – категория I;
• хроническую инфекцию ПЖ, которая характеризуется рецидивами инфекции, – категория II;
• симптомы дискомфорта или боли в области таза продолжительностью по меньшей мере 3 мес в отсутствие патогенных бактерий – категория III (ХП/СХТБ). При повышении числа лейкоцитов в секрете ПЖ данной категории больных говорят о воспалительном СХТБ — категория IIIA, при выявлении незначительного числа лейкоцитов в секрете ПЖ – о невоспалительном СХТБ – категория IIIВ;
• бессимптомный воспалительный простатит при обнаружении лейкоцитов в секрете простаты в отсутствие симптомов заболевания при обследовании по поводу другого заболевания — категория IV.

Лечение. Лечение простатита определяется видом выявленного возбудителя, в первую очередь включает антибактериальные препараты, обладающие наибольшей проникающей способностью в ткань простаты. Острый бактериальный простатит может характеризоваться не только местными, но и системными проявлениями (лихорадка, озноб). Парентеральное назначение бактерицидных препаратов, таких как аминогликозиды или цефалоспорины III поколения, показано вплоть до исчезновения лихорадки и нормализации показателей крови.

Единственной группой антибактериальных препаратов, активных в отношении возбудителей, заключенных в экстрацеллюлярную оболочку, являются фторхинолоны [10].

При выборе антибактериальных препаратов в лечении больных простатитом следует учитывать способность препарата растворяться в жирах, насколько сильно он связывается с белками плазмы крови, способность к транслокации через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активность в щелочной среде. Высокой степенью диффузии в ткань простаты характеризуются макролиды и фторхинолоны, при этом эффективность фторхинолонов составляет 90% [11].

Фторхинолоны III и IV поколений проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способны воздействовать на бактерии в биопленках. Кроме того, они способны проникать через гематопростатический барьер, обеспечивая высокие концентрации в ткани органа, секрете простаты и семенной жидкости.

При хроническом бактериальном простатите и воспалительном СХТБ назначают фторхинолон или триметоприм в течение 2 нед после установления диагноза. Затем пациента надо обследовать вновь и продлить прием антибиотиков лишь в том случае, если обнаружены бактерии или если пациент отметил положительный эффект от лечения. Рекомендуемая продолжительность лечения — 4–6 недель и более.

Макролиды хорошо проникают в ткань простаты и создают в ней высокую концентрацию, однако они малоактивны в отношении грамотрицательных микроорганизмов — наиболее частых возбудителей простатита [12].

Существует точка зрения о малой эффективности антибактериальных препаратов для больных ХП, ранее получавших такое лечение [13]. В связи с этим препараты данной группы целесообразно назначать пациентам с недавно установленным диагнозом.

Уродинамическими исследованиями было показано, что у пациентов с ХП давление закрытия уретры повышено, чем можно объяснить преобладание ирритативных симптомов над обструктивными. Было отмечено, что при воспалительном СХТБ комбинированное лечение α-адреноблокаторами и антибиотиками более эффективно, чем монотерапия антибиотиками.

Следует помнить, что применение α-адренобло-каторов малоэффективно для больных ХП, которые неоднократно получали лечение этой группой препаратов. Надеяться на клинически значимый эффект можно больным с продолжительностью патологического процесса до 2 лет [14].

Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к средствам второй линии лечения больных ХП и применяются с целью уменьшения выраженности симптоматики заболевания. Эта группа препаратов также рекомендована к применению в составе комплексной терапии.

Возможно, что нарушения иннервации, связанные с дефицитом окиси азота, приводят к нарушению релаксации гладкой мускулатуры, как это было показано на примере аденомы предстательной железы [15].

Исходя из этих предположений, становится понятной лечебная тактика, предусматривающая применение методов, улучшающих локальный кровоток в простате при хроническом воспалении. Таким образом, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа способны создать условия для нормализации кровотока и воздействовать на патологический процесс в простате. Это было доказано в клинической практике [16–18].

Существуют исследования, которые подтверждают эффективность экстрактов растительных препаратов в лечении больных ХП и профилактике его рецидивов [19, 20].

Применение различных физических факторов в лечении ХП/СХТБ в настоящее время является предметом интенсивного изучения.

В 1970-е гг. была разработана методика выделения из тканей животных веществ (биорегуляторов), названных цитомединами, которые представляют основные пептиды с молекулярной массой от 1 до 10 кД [21]. Уже в течение длительного времени биорегуляторы, выделенные из ПЖ крупного рогатого скота, применяются для лечения ХП/СХТБ [22].

Лекарственные препараты из ПЖ влияют на процессы дифференцировки в популяции клеток, из которых они были выделены. Они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, усиливают синтез биологически активных веществ и улучшают микроциркуляцию в простате [21, 23, 24].

Экстракт простаты обладает органотропным свойством в отношении ПЖ, оказывает противовоспалительное и репаративное действие. Как все пептидные биорегуляторы, он также обладает антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, усиливает синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител, улучшает микроциркуляцию в ПЖ. На этом основана его способность уменьшать отек и активность воспалительных процессов при ее заболеваниях.

По данным клинических исследований, применение суппозиториев витапрост с биорегуляторами из ПЖ способствовало уменьшению выраженности симптоматики простатита (боль и нарушение мочеиспускания). Это было подтверждено результатами анкетирования с применением шкалы CPSI до и после лечения, согласно которым отмечалось уменьшение интенсивности болей и улучшение мочеиспускания. Отсутствие нежелательных реакций, статистически достоверных изменений клинических и биохимических параметров крови и мочи у больных за время наблюдения свидетельствовало о хорошей переносимости и безопасности данного препарата [23].

Кроме вышеперечисленных эффектов было зафиксировано изменение параметров кровотока в простате по данным допплерографического исследования (увеличение систолической и диастолической скорости) и улучшение параметров тромбоцитарно-сосудистого звена гомеостаза [24].

Кроме того, использование витапроста при ХП с нарушением сперматогенеза позволяет значительно улучшать копулятивную функцию, увеличивать подвижность сперматозоидов, восстанавливать концентрацию сперматозоидов до нормальных величин и улучшать морфологию сперматозоидов [25], что связано с нормализацией гемодинамики и уменьшением воспалительного отека в ПЖ и как следствие – восстановлением ее трофики и функции.

Опыт эффективного применения витапроста при нарушении показателей сперматогенеза описан при лечении варикоцеле у подростков [26]. Включение витапроста в состав комплексной консервативной терапии больных варикоцеле позволяет эффективно нормализовывать показатели эякулята и быстрее купировать дистрофические изменения ткани простаты за счет улучшения трофики железы, ликвидации тканевого отека и как следствие – уменьшение объема железы, усиление выработки простатического секрета, что в комплексе увеличивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов, уменьшает вязкость спермы, является профилактикой хронических воспалительных заболеваний органов простатовезикулярного комплекса. В отсутствие трофической поддержки замедляется восстановление структуры и функции простаты, что проявляется малой подвижностью сперматозоидов, отсутствием увеличения фракции живых клеток и в конечном итоге служит негативным фактором прогноза фертильности.

Анализ результатов исследования на фоне терапии витапростом показал также снижение боли и уменьшение расстройств мочеиспускания. Эффект лечения сохранялся после 60 дней после окончания лечения, и этот факт, по мнению исследователей, был причиной улучшения половой функции у большинства пациентов [26].

В оригинальном исследовании [27] показано, что у больных хроническим абактериальным простатитом ведущим симптомом является боль и изменение показателей спермограммы, а витапрост (ректальные свечи), не оказывая общего влияния на организм больных, устраняет боль и восстанавливает показатели сперматогенеза, нормализуя качество жизни пациентов.

Применение витапроста в таблетках более чем в 2 раза уменьшает вероятность развития обострений ХП. Профилактическое назначение препарата витапрост приводит к уменьшению выраженности симптомов ХП, в первую очередь боли (дискомфорта), существенному улучшению качества жизни больных (оценка по шкале симптомов NIH-CPSI), в том числе в периоды обострений заболевания, и вызывает статистически значимое уменьшение объема ПЖ. Положительный эффект был объяснен специфическим прямым и непрямым органотропным действием основного действующего вещества препарата (экстракта простаты) на ПЖ, что способствует уменьшению отека и снижению активности воспалительного процесса [26]. На основании полученных данных сделано заключение о том, что включение в терапию больных хроническим абактериальным простатитом такого средства, как витапрост, не только оправданно, но и может стать одним из основных способов медикаментозного воздействия. Он позволяет устранять боль, которая существенно ухудшает качество жизни этих пациентов, а также нормализовать показатели спермограммы и в целом качество жизни. Препарат не имеет побочных эффектов, может использоваться достаточно продолжительное время. Эффект от проведенной терапии сохраняется не менее 3 мес.

Представляет интерес комбинированный препарат витапрост плюс в виде суппозиториев ректальных, сочетающий простатотропную субстанцию и антибактериальный препарат широкого спектра действия группы фторхинолонов (ломефлоксацин). Витапрост плюс способствует существенному уменьшению выраженности симптомов бактериального ХП, а также оказывается эффективным как средство профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после операций на ПЖ [27].

Опыт применения витапроста плюс подтвержден при профилактике обострений простатита при оперативном лечении аденомы простаты. [30]. Отмечено статистически значимое снижение показателей шкалы IPSS и QoL в группе, которая получала ректальные суппозитории витапрост плюс, по сравнению с контрольной группой. Авторы данного исследования отметили, что в основе «послеоперационного простатита» лежит защитная реакция тканей простаты в ответ на операционную травму. Наличие инфекции в ПЖ усугубляет течение послеоперационного простатита, поэтому для его успешного лечения необходим комплексный подход, направленный как на эрадикацию инфекционного начала (при его наличии), так и на ликвидацию основных звеньев патогенеза воспалительного процесса (противовоспалительное действие) и ускорение процессов репарации в ПЖ (репаративное или восстанавливающее действие) [30]. Комбинированный препарат витапрост плюс, сочетающий простатотропную субстанцию и антибактериальный препарат, обладает выраженными антимикробными и противовоспалительными свойствами.

Интересен опыт применения витапроста форте (один суппозитории для ректального применения содержит суточную дозу сампроста 100 мг) в виде монотерапии больных аденомой предстательной железы [28]. Витапрост форте в среднем на 20% уменьшал выраженность обструктивной и ирритативной симптоматики. Авторы объясняют данный эффект специфическим органотропным действием основного вещества препарата сампроста на ПЖ за счет уменьшения отека органа и снижения активности воспалительного процесса.

Отдельно отмечены антиагрегантные и антикоагулянтные свойства витапроста, способствующие улучшению кровообращения в ПЖ и мочевом пузыре. Снижение ишемии детрузора, играющего значительную роль в патогенезе аденомы ПЖ, можно объяснить уменьшением симптоматики.

В работе [29] у пациентов с аденомой ПЖ и хроническим простатитом, получавших витапрост, по результатам допплерографического исследования отмечены положительные изменения васкуляризации и гемодинамики: нормализация просвета артерий и вен, снижение скорости артериального кровотока, более четкое проявление фазности в спектре венозного русла.

Заключение. Воспалительный процесс в ПЖ представляет собой серьезную проблему вследствие не только высокой встречаемости, но и склонности к хроническому течению. Рецидивы воспаления оказывают неблагоприятное влияние на эректильную и репродуктивную функцию, состояние нервно-мышечного аппарата промежности, периферическую и центральную нервную систему. Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания простаты приводят к значимому снижению качества жизни мужчин практически всех возрастов.

Основой лечения воспаления ПЖ на сегодняшний день является антибактериальная терапия с применением фторхинолонов. С целью повышения эффективности лечения и снижения симптоматики заболевания целесообразно применение α-адреноблокаторов. Обоснованно и применение препаратов других фармакологических групп. Это нестероидные противовоспалительные препараты, растительные экстракты. Представляется перспективным применение пептидных биорегуляторов цитомединов, полученных из ПЖ, а также использование комбинированных препаратов, таких, например, как витапрост плюс, сочетающих простатотропную субстанцию (сампрост) и фторхинолон.

Эффективность препаратов этой группы можно оценить в рутинной клинической практике не только по данным субъективной оценки, но и с помощью анкетирования, а также объективных методов исследования.

Данные об эффективности витапроста являются отражением имеющихся представлений о патогенезе простатита [22, 25–32]: ведущим нарушением считается локальное нарушение кровообращения, тогда как витапрост благотворно влияет на состояние кровотока в ПЖ.

При этом препарат продемонстрировал хорошую переносимость, отсутствие привыкания и невосприимчивости, возможность сохранения хорошего клинического эффекта в течение продолжительного периода.

Следует помнить, что пациенты с ХП/СХТБ нуждаются не только в подтверждении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики с целью поиска возможных иных заболеваний как причины их страданий. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечные синдромы, функциональные расстройства нервной системы. Таким образом, комплексный и индивидуальный подходы к диагностике, выбору метода лечения и профилактике позволят добиваться максимальной эффективности и продолжительной ремиссии заболевания.