Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевыводящих путей [1]. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста (20–55 лет) и встречается среди 1–3% населения [2]. Несмотря на массу исследований, посвященных проблеме уролитиаза, многие вопросы, касающиеся этиопатогенеза заболевания, до настоящего времени не нашли однозначного решения. Ведущая роль в процессе камнеобразования принадлежит метаболическим нарушениям, неправильному, несбалансированному питанию и неадекватному режиму приема жидкости [3].

Ожирение представляет собой избыточное накопление жира в организме, когда избыток жировой ткани на 15% превышает идеальную массу тела, или на 10% – максимально допустимую массу тела. Меньший избыток жира (<10%) рассматривают как избыточную массу тела. В настоящее время под ожирением понимают хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений, в число которых входит и МКБ, характеризующаяся высокой вероятностью рецидива после окончания лечения [4, 5].

Особую группу риска составляют люди с избыточной массой тела (индекс массы тела [ИМТ] – более 30 кг/м2), наиболее подверженные воспалительным заболеваниям почек и вынужденные периодически прибегать к снижению массы тела [6, 7]. Применение фармакологических препаратов, избыточное потребление белковых препаратов, минеральной воды с неизвестными параметрами рН, пища, богатая пуриновыми основаниями, также могут стать причиной камнеобразова-ния [8–10].

Лечение МКБ у тучных больных — сложная задача. До конца 1970-х гг. основным методом лечения больных нефролитиазом были открытые операции. Использование традиционных общепринятых широких доступов создает предпосылки к мучительному для больного течению ближайшего послеоперационного периода, развитию мочевых затеков, нагноению послеоперационных ран, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом, длительной реабилитации, формированию послеоперационных грыж, возникновению множества иных осложнений. Эти проблемы наиболее ярко проявляются у пациентов с избыточной массой тела.

В настоящее время лишь в особо сложных случаях при коралловидном нефролитиазе К4, снижении функции почки более 60% и при наличии подострого воспалительного процесса выполняют открытое оперативное вмешательство [11, 12].

Сегодня оперативное лечение мочекаменной болезни у больных ожирением имеет ряд особенностей, прежде всего связанных с техническим обеспечением операционных блоков, которые сегодня оснащены обычным эндоскопическим инструментарием средней длины (нефроскоп, ригидный уретероскоп, двубраншевые щипцы и экстракторы «корзины»); операционные столы имеют ограничение допуска пациентов с весом до 120 кг.

В настоящее время чрескожная пункционная нефролитотрипсия (ЧПНЛ) и контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) – одни из наиболее применяемых методов оперативного лечения МКБ у пациентов с избыточной массой тела. Несмотря на широкое внедрение за последние два десятилетия дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), применение ее к пациентам с ожирением затруднено, а использование в качестве монотерапии при коралловидных и крупных камнях малоэффективно, в связи с чем зачастую этот метод применяется для разрушения оставшихся фрагментов после нефолитолапаксии [13, 14].

ЧПНЛ является оперативным методом лечения первой линии при крупных, множественных и коралловидных конкрементах. К наиболее очевидным преимуществам чрескожного эндоскопического лечения больных МКБ относятся минимальные травматичность и объем анестезиологического пособия; наименее выраженный болевой симптом; комфортность послеоперационного периода; возможность ранней активизации больного; снижение сроков нахождения в стационаре и утраты трудоспособности; отсутствие косметологических дефектов после операции; низкая частота инфекционных и иных послеоперационных осложнений [15].

Перечень противопоказаний к проведению ЧПНЛ невелик. Одни авторы вообще не видят абсолютных противопоказаний к проведению ЧПНЛ, другие считают абсолютными противопоказаниями коагулопатии. В ряде работ указываются такие противопоказания к ЧПНЛ, как узкие шейки чашечек, наличие инфраренальной обструкции, недавно перенесенные операции в забрюшинном пространстве, протяженные стриктуры мочеточника, высокое отхождение мочеточника, наличие добавочного сосуда, нефроптоз и др. [16, 17].

Однако при несомненной актуальности МКБ у пациентов с избыточной массой тела и широком распространении перкутанных операций применение ЧПНЛ при сочетании этих заболеваний не нашло достаточного описания в литературе.

Целью нашего исследования явилось определение эффективности и особенностей ЧПНЛ и КУЛТ при конкрементах почек и мочеточников у пациентов с ожирением по сравнению с пациентами без ожирения.

Материалы и методы. Проанализированы данные 103 больных: 73 больных МКБ с избыточной массой тела (36 мужчин и 37 женщин) и 30 больных МКБ без ожирения (13 мужчин и 17 женщин). Средний возраст мужчин был 45±20 лет, женщин – 48±15.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) за избыточную массу тела принимают значения индекса массы тела (ИМТ), равные 25–29,9 кг/м2. При ожирении I степени ИМТ равен 30–34,9 кг/м2, II – 35–39,9, III степени – более 40 кг/м2.

У обследованных нами пациентов с ожирением ИМТ колебался от 30 до 42 кг/м2. Пациенты были разделены на две группы. В первую вошли пациенты с мочекаменной болезнью и с ожирением I (20 человек), II (38 человек) и III степеней (15 человек), во вторую группу – пациенты с мочекаменной болезнью без ожирения.

Диагноз МКБ установлен на основании жалоб, данных анамнеза, оценки объективного статуса, результатов УЗИ почек и мочевыводящих путей, обзорной и экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) почек и мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием, динамической нефросцинтиграфии (см. таблицу).

Следует отметить важность полипозиционного рентгенологического исследования и особенно МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения для окончательного выбора лечебной тактики и планирования пункционного доступа в ходе ЧПНЛ.

Для разрушения камней использованы лазерный, пневматический, ультразвуковой литотриптеры. В отношении пациентов с коралловидными или множественными конкрементами с целью более полной санации почки мы использовали фибронефроскопию, а также 2–3 чрескожных пункционных доступа. Во всех случаях операция завершена установлением нефростомического дренажа, а с учетом высокой вероятности отхождения нефростомического дренажа вследствие чрезмерно развитой подкожной жировой клетчатки и ее большой подвижности больным ожирением II и III степеней установлен в качестве нефростомического дренажа катетер типа Малеко или Фолея, по показаниям интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде – внутренний или наружный стент. ДУВЛ мы использовали редко в связи техническими сложностями наведения камня в фокус ударной волны и недостаточной эффективностью данного метода и для пациентов с ожирением II и III степеней.

Доступ к конкременту выбирали индивидуально в зависимости от степени расширения чашечно-лоханочной системы и возможности полного удаления конкремента из одного, двух или трех доступов.

Результаты и обсуждение. При анализе результатов лечения пациентов I группы у 64,4% пациентов почка была полностью санирована от конкрементов методом ЧПНЛ одноэтапно – это пациенты с конкрементами от 1,5 до 3,0 см, множественными и коралловидными конкрементами, выполняющими полостную систему почки в объеме нижних, средних групп чашечек и лоханки. В 23,3% наблюдений при локализации конкрементов в средней и нижней трети мочеточников выполнена КУЛТ с последующим дренированием почки методом стентирования внутренним либо наружным стентом. В 8,2% наблюдений пациентам с ожирением и множественными и коралловидными конкрементами, выполняющими все группы чашечек полостной системы и лоханку, дополнительно вторым этапом выполнена чресфистульная нефролитоэкстракция (ЧФНЛЭ), в 4,1% наблюдений пациентам с ожирением I степени — комбинация с ДУВЛ для удаления резидуальных фрагментов.

Отличие пациентов контрольной группы состояло в более широком использовании ДУВЛ (33,3%), более редком применении ЧФНЛЭ (6,7%) за счет одномоментного удаления камней.

Продолжительность операции в группе пациентов с ожирением в среднем составила 50±20 мин, в контрольной – 40±15. В опытной группе больным с ожирением I степени нефростомические дренажи поэтапно были удалены на 4–5-е сутки послеоперационного периода, больным ожирением II и III степеней – на 8–9-е, в контрольной группе – на 3–5-е сутки. Как в опытной, так и контрольной группах наружный стент удалялся на 3-и сутки послеоперационного периода, внутренний стент — через 3–4 нед.

При анализе осложнений в группе пациентов с ожирением были получены следующие данные. Интраоперационная перфорация лоханки была отмечена у 5,5% пациентов с коралловидным нефролитиазом, во всех наблюдениях ситуация позволяла продолжать оперативное пособие; смещение (отхождение) нефростомического дренажа возникло в 6,8% случаев; геморрагические осложнения — в 9,6%; инфекционно-воспалительные осложнения — в 15%. У 2,7% пациентов наблюдалось кровотечение во время дилатации пункционного хода, которое было остановлено тампонированием пункционного канала трубчатым дренажом, соответствующим размеру бужа.

У пациентов с мочекаменной болезнью без ожирения таких осложнений, как выпадение или смещение нефростомического дренажа, не было зарегистрировано. У 6,7% наблюдалось интраоперационное кровотечение, которое купировалось введением гемостатических препаратов и ситуация позволяла продолжать оперативное пособие. Инфекционно-воспалительные осложнения были отмечены у 3,3% пациентов.

Оценивая результаты лечения пациентов с МКБ с ожирением и без, хочется отметить следующее. Использование ДУВЛ в отношении больных ожирением II и III степеней малоэффективно в связи затрудненной визуализацией при рентгеноскопии, ограниченной подвижности модуля и давления массы тела на модуль, а также недостаточным проникновением энергии ударной волны до камня. Использование обычного инструментария при контактной уретеролитотрипсии камней средней трети мочеточника затруднительно из-за анатомических особенностей мочеточника, его выраженной девиации, что приводит к затруднению визуализации конкремента, для чего в таких ситуациях необходимо использовать фиброуретероскоп, в который через рабочий канал можно проводить только лазерный световод для выполнения фрагментации конкремента с последующим его удалением экстрактором Дормия.

В связи с этим для выполнения КУЛТ таким пациентам необходимо соответствующее оснащение операционной и иметь как ригидный, так и фиброуретероскоп для визуализации конкремента, лазерный литотриптор и специальные «корзины»-экстракторы.

Выполнение ЧПНЛ больным ожирением в положении лежа на животе представляет большие трудности. Поэтому ЧПНЛ таким пациентам рекомендуется выполнять в положении лежа на спине, на специальном операционном столе, для нефроскопии использовать удлиненный ригидный, а также фибронефроскоп и специальные удлиненные экстракторы.

В послеоперационном периоде дренирование мочевыводящих путей остается сложной задачей из-за высокой вероятности миграции дренажа наружных систем, поэтому необходимо их краткосрочное использование при возникновении риска кровотечения либо при миграции фрагментов, что влечет за собой необходимость выполнения второго этапа. При необходимости дренирования мочевыводящих путей используется как внутреннее, так наружное стентирование, причем установка стента практикуется как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде на максимально короткий срок.

Выводы

1. Для лечения больных МКБ с ожирением необходимо техническое обеспечение, включающее наличие удлиненного инструментария и всех видов литотрипторов (лазерного, пневматического, кинетического, ультразвукового).
2. Полный отказ от выполнения ДУВЛ как монотерапии всем пациентам с ожирением II и III степеней.
3. С целью предупреждения миграции и отхождения нефростомического дренажа использовать для дренирования мочевыводящих путей катетеры типа Малеко и Фолея.
4. По показаниям дренирование мочевыводящих путей в послеоперационном периоде осуществлять мочеточниковыми стентами.