Введение. Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – наличие постоянных или повторяющихся эпизодов боли, воспринимаемой в структурах таза как мужчинами, так и женщинами. Она нередко ассоциирована с симптомами нижних мочевыводящих путей, сексуальной, кишечной, гинекологической дисфункцией или нарушением функции тазового дна в отсутствие инфекции и другой очевидной патологии [1]. По данным ВОЗ (2013), СХТБ страдает каждая пятая женщина в мире (СХТБ 70% их них включает патологию гинекологической сферы). Среди мужчин заболеваемость СХТБ также высока и составляет 6,3% от всей популяции. Основная нозологическая единица СХТБ у мужчин – это хронический простатит (тип III A/В).

В исследовании, выполненном в США, был установлен один из этиологических факторов возникновения СХТБ – кросс-сенситизация нервных волокон, иннервирующих органы малого таза и одновременно конвергирующих с другими нервными пучками, иннервирующими другие органы, например толстую кишку. Это объясняет, например, почему у больных неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, синдромом раздраженной кишки часто возникает тазовая боль [2]. На молекулярном уровне при кросс-сенситизации происходит экспрессия генов, кодирующих рецептор TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1). Данный рецептор является ключевым в механизмах передачи боли, и в данном исследовании было показано, что при синдроме болезненного мочевого пузыря TRPV1 находится в состоянии постоянной активации, при этом в контрольной группе у здоровых людей экспрессия рецептора находилась на низком уровне [2].

В урологической практике используется следующая классификация синдромов хронической тазовой боли [1]:

1. Мочепузырный болевой синдром/интерстициальный цистит.

2. Уретральный болевой синдром.

3. Простатический болевой синдром.

3.1. Тип А. Невоспалительный.

3.2. Тип В. Воспалительный.

4. Мошоночный болевой синдром.

4.1. Яичковый болевой синдром.

4.2. Поствазэктомический болевой синдром.

4.3. Придатковый болевой синдром.

5. Пенильный болевой синдром.

Лечение СХТБ – это мультидисциплинарная задача.

В арсенал современных методов воздействия на хроническую тазовую боль входят [1]: фармакотерапия – опиоидные анальгетики, ненаркотические анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства), нейропатические анальгетики (противосудорожные препараты, антидепрессанты); ударно-волновая стимуляция, чрескожная электростимуляция сакрального сплетения или соответствующего нерва, блокада нервного пучка (в зависимости от локализации боли); поведенческая терапия.

В настоящее время в качестве метода лечения СХТБ рассматривается магнитная стимуляция. Сама идея воздействия магнитным полем на проводящие пути возникла в конце 1980-х гг., однако в связи с отсутствием портативной многофункциональной специализированной аппаратуры, необходимой для магнитной стимуляции, у исследователей не было возможности проверить эффективность данной методики.

В настоящее время существует несколько фирм-производителей, выпускающих магнитные стимуляторы, которые нашли применение в основном в неврологии.

Методы поиска. Для поиска публикаций исследования использовали системы PubMed и EMBASE, дополнительно – Google scholar. Временной промежуток поиска составил 24 года – с 1990 по 2014-й. Поиск осуществляли по следующим ключевым словам и словосочетаниям: sacral neuromodulation, sacral nerve stimulation, neuromodulation and chronic pelvic pain, urogenital pain, painful bladder syndrome, interstitial cystitis, chronic prostatitis, shock wave therapy.

При отборе статей были включены только исследования, связанные с урологическими аспектами СХТБ. Были рассмотрены все статьи, посвященные электростимуляции (транскраниальной, инвазивной и чрескожной) сакрального сплетения и половых нервов, ударно-волновой терапии, транскраниальной и сакральной магнитной стимуляции [3–5]. Из обзора были исключены все статьи, связанные с СХТБ у детей и беременных женщин. Исходы лечения во всех статьях рассматривали по трем пунктам: качество жизни, регресс болевого синдрома, регресс урологической симптоматики (например, уменьшение количества мочеиспусканий).

Большинство статей было посвящено исследованию электростимуляции сакрального сплетения и крестцовых нервов. В США метод инвазивной электростимуляции (с имплантацией датчика под кожу) был внесен FDA в реестр рекомендуемых в 1999 г. Нами найдено 11 исследований, выполненных в 2000–2014 гг. Эффективность метода варьировалась от 11,7 до 100,0%. Результаты были статистически достоверными. Пять исследований были проспективными, 4 – ретроспективными, 2 – пилотными исследованиями электростимуляции 2 пациентов. В каждой работе пациенты подвергались сначала стимуляции курсами, затем – долговременной стимуляции с помощью имплантата, помещаемого в подкожную клетчатку в области крестца с положительным эффектом.

К сожалению, из-за небольших выборок (максимум 60 человек) говорить о высоком уровне доказательности данного метода пока не приходится [6–16].

Исследований, посвященных чрескожной электростимуляции без имплантации датчика, найдено всего несколько. Общая эффективность метода составила 48% при продолжительности курса лечения 12 мес [17]. В целом метод электростимуляции зарекомендовал себя как эффективный способ лечения болевых синдромов, особенно в неврологии. В работе [18] показано, что эффективность электростимуляции через 44 мес после имплантации составляет 24,6%, что определяет необходимость замены стимулятора в условиях стационара на новый при прогрессировании симптомов. В рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрировано уменьшение выраженности боли (по визуальной шкале оценки боли) с 7,9 до 4,0 баллов у 49 % пациентов при сакральной стимуляции нерва и с 4,5 до 3,2 – у 29 % при стимуляции полового или большеберцового нерва после 6 мес наблюдения [14]. Еще одно исследование, проведенное в Китае, также показало преимущество использования сакральной нейростимуляции по сравнению со стимуляцией большеберцового нерва – 70 против 54 % соответственно [19].

Работ, посвященных магнитной стимуляции, немного.

В наиболее значимом на данный момент исследовании, посвященном магнитной стимуляции, проведенном в Китае, в котором участвовали 34 человека с СХТБ (интерстициальный цистит и хронический простатит), было показано, что транскраниальная магнитная стимуляция в течение 6 нед пациентов, резистентных к фармакотерапии, имела положительный эффект в 70% случаев (положительный эффект оценивался прежде всего по качеству жизни). Однако результаты не были статистически значимыми и наряду с использованием магнитной стимуляции больные продолжали получать терапию, что не позволяет дифференцировать эффект [1]. Кроме того, исследователи не подвергали воздействию сакральное сплетение, большеберцовые нервы, половые нервы (типичные точки приложения при применении электростимуляции). Другое исследование, завершенное в 2005 г. в Швейцарии, показало, что локальная магнитная стимуляция не может быть использована как метод лечения СХТБ [20]. Данное заключение мотивировано тем, что магнитная стимуляция приводила к регрессу симптомов на короткий период времени, при этом в отдаленный период времени больные не отмечали изменений в состоянии своего здоровья [10].

Сегодня одним из методов, который перешел из разряда экспериментальных в категорию рекомендуемых с высоким уровнем доказательности (ЕАУ, 2014), является ударно-волновая терапия (УВТ). Эффективность данного метода была доказана в нескольких десятках международных исследований. Экстракорпоральная УВТ, основанная на неинвазивном контактном вибрационном воздействии на пораженную область тела, получила распространение в 1980-х гг. главным образом для дробления камней при мочекаменной болезни [21]. Низкоинтенсивная УВТ начала применяться с терапевтическими целями в ортопедии. В урологии УВТ применяли при болезни Пейрони, при этом отмечали купирование болевого синдрома и уменьшение деформации полового члена. При синдроме хронической тазовой боли известно применение расфокусированных ударных волн, положительный эффект лечения проявлялся уменьшением болевого синдрома, улучшением мочеиспускания и качества жизни [22].

Эффект УВТ трудно объективно оценить при лечении пациентов с тазовой болью. За последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе вариаций биоимпеданса исследуемого органа. Этот метод способен выявить как малые пульсовые колебания импеданса, так и микроскопические изменения импеданса, связанные с ритмической активностью АНС. Нами найдено 10 работ, посвященных УВТ при СХТБ, в которых была доказана эффективность метода [6–10], варьировавшаяся от 50 до 95% в зависимости от опыта применения и выборки больных.

Метод магнитной стимуляции инновационен в современном контексте лечения СХТБ. Однако долгое время – начиная с 1990-х гг. – магнитная стимуляция применялась в нейроурологической практике только как диагностический метод [23]. Магнитная стимуляция использовалась и используется для определения уровня поражения у больных со спинальной травмой, с дисфункциями сфинктеров мочевыводящих путей [24, 25]. Оценка функционального состояния кортикоспинальных путей к мышцам дна таза с помощью транскраниальной магнитной стимуляции в урологической практике позволяет детализировать патогенетические механизмы мочеполовых и аноректальных нарушений [25].

В России сегодня также проводятся исследования, посвященные магнитной стимуляции. Физиологической основой метода служит деполяризация мембраны нервной клетки вследствие генерации электрического поля в глубине тканей. Деполяризация мембраны приводит к появлению и дальнейшему распространению потенциала действия. При этом возбуждается проксимальная часть аксона быстропроводящих мотонейронов на уровне первых трех перехватов Ранвье (D-волна, direct wave) и несколько вставочных нейронов, которые с различной временной задержкой передают возбуждение на мотонейрон (I-волна, indirect wave) [24]. Так, в ответ на однократно предъявленный стимул моторной коре появляется залп нисходящих волн возбуждения, конечной мишенью которых являются α-мотонейроны, передающие возбуждение периферическим нервам [18, 25]. Помимо лечебного эффекта магнитная стимуляция может применяться и в диагностических целях [18]. В частности, вычисление времени центрального моторного проведения – разность между латентным временем вызванного моторного ответа (ВМО) при корковой стимуляции и латентным временем ВМО при сегментарной стимуляции выбранного уровня (обычно C6–C7, L3–L5) – позволяет дифференцировать уровень поражения пирамидного пути (корковый, спинальный) [18, 26].

Работа, выполненная на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна, – в настоящее время наиболее значимое клиническое исследование в этой области.

В исследовании приняли участие 180 человек (60 – с хроническим простатитом, 60 – с эректильной дисфункцией, 60 – с интерстициальным циститом). Все больные проходили стандартное урологическое обследование (в т.ч. и опросники) и электромиографию мышц тазового дна [22]. Больным основной группы проведена высокоинтенсивная импульсная магнитная стимуляция на область промежности от аппарата AMT 2-АГС (Россия): интенсивность магнитного поля в импульсе 1100 мТл, 4 импульса с интервалом 40 мс сгруппированы в серии, продолжительность серии – 120 мс, частота серий – 25 в 1 мин. Продолжительность процедуры – 10 мин. Затем последовательно, без временного интервала осуществляли воздействие импульсным магнитным полем на лобную область с помощью цилиндрического (S-образного) индуктора с индукцией 20 мТл с частотой импульсов 10 Гц, продолжительность процедуры – 10 мин. На курс лечения – 10 ежедневных комплексных процедур. Результатом лечения стало улучшение показателя по шкале I-PSS, урофлоуметрических параметров, качества жизни пациентов. Кроме того, отмечено улучшение тонуса детрузора и функциональной активности мышц тазового дна по данным ЭМГ. В целом эффективность магнитной стимуляции промежности составила 78%, результат оказался статистически значимым [22].

Таким образом, представленный обзор научной литературы показал неоднозначность и противоречивость полученных исследователями результатов применения стимуляции преформированными физическими факторами при СХТБ. Большинство пациентов с СХТБ резистентны к какой-либо фармакотерапии, поэтому такие методы, как электростимуляция, магнитная стимуляция, УВТ, становятся все более актуальными и требуют дальнейшего исследования их эффективности.