Введение. Варикоцеле справа встречается относительно редко – в 1–9% наблюдений среди всех больных с варикоцеле [1, 2].

З.А. Кадыров и соавт. [3] отметили, что справа в основном встречаются субклинические формы, диагностируемые при использовании ультразвуковой допплерографии и скротальной термометрии.

В настоящее время большинство специали-
стов считают, что варикоцеле, как слева, так и справа, является полиэтиологичным заболеванием. В происхождении левостороннего варикоцеле установлена роль: 1) усиления притока крови к семенным железам в период полового созревания; 2) почечной венозной гипертензии вслед-
ствие некоторых анатомических вариантов развития (ретроаортальное положение левой почечной вены или ее кольцевидная форма с компрессией задней полуокружности вены, расположение левой почечной вены в аорто-мезентериальном «пинцете»); 3) варианта впадения центральной вены надпочечника напротив устья яичковой вены (ЯВ); 4) артериовенозных шунтов в полости таза и забрюшинном пространстве; 5) первичной недостаточности яичковой вены вследствие неполноценности мезенхимальной ткани, сопровождающейся дискомплектацией коллагена, что приводит к формированию варикоза, клапанной недостаточности ЯВ и ее коммуникаций, к возникновению реносперматического или илеосперматического рефлюкса [4]. Возможно, последний – 
фактор, определяющий в развитии варикоцеле как болезни.

Причины возникновения правостороннего варикоцеле остаются неустановленными. Так же как и слева, не исключается роль усиления артериального притока к семенной железе в подростковом возрасте и врожденной неполноценности стенок венозных сосудов, хотя это не объясняет, почему правостороннее варикоцеле присутствует чаще всего в виде субклинических форм и варикоцеле 1-й степени [3]. Обычно это объясняется различиями гемодинамических условий в правой и левой ЯВ, так как изве-
стно, что левая ЯВ впадает в левую почечную вену, а правая яичковая вена чаще впадает в нижнюю полую вену (НПВ).

В данном исследовании мы поставили цель изучить связь различных анатомических вариантов каваренотестикулярных взаимоотношений справа с шириной правой ЯВ в непосредственной близи от места впадения, которая косвенно указывает на наличие в ней флебогипертонии.

Материалы и методы. Анатомическое исследование выполнено на 188 органокомплексах с препаровкой НПВ в забрюшинной части, яичковых и почечных вен после инъекции гипсовой взвесью НПВ из правого предсердия и подвздошные вены. Инъекцию осуществляли под контролем давления в НПВ на уровне впадения почечных вен с использованием прессовенометра ПВ-01. Давление при инъекции не превышало 50 мм вод. ст. (3,9 мм рт. ст.). При наличии устьевых клапанов в ЯВ инъекционная масса при таком давлении не проникала в ЯВ и не приводила к изменению их ширины. Органокомплексы изучали в рамках медицинского патологоанатомического исследования умерших мужчин в возрасте 17–96 лет от причин, не связанных с органическими процессами в забрюшинном пространстве, при этом информации о наличии или отсутствии флебогипертонии в системе НПВ при жизни не было. После окончания препаровки исследовали ширину ЯВ в забрюшинной части, их количество; фиксировали места впадения ЯВ, наличие клапанов в забрюшинной части ЯВ, длину правой почечной вены (ППВ), расстояние от устья правой ЯВ до ворот почки с одной стороны и до нижней полой вены (НПВ) – с другой. В тех случаях, когда выявлялась аномалия количества ЯВ, ширину определяли как результат суммирования ширины всех ветвей.

Вычисляли средние величины параметров и ошибки средних. Для установления связи между параметрами использовали метод непараметриче-
ской парной корреляции по Spearman с использованием компьютерной статистической программы Instat. Значимость различий полученных средних количественных показателей оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна–Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение. Установлено, что в 144 (74%) случаях правая ЯВ впадает в НПВ, а в 44 (26%) – 
в ППВ. В НПВ правые ЯВ обычно впадают одним стволом, но в 10 случаях из 144 (6,94%) мы отметили впадение двумя стволами. При впадении в ППВ удвоение правой ЯВ отмечено в 17 случаях, а в 
1 случае отмечен ход правой ЯВ в виде трех стволов, т.е. в 40,9% случаев при впадении в ППВ имела место аномалия количества яичковых вен. Из 18 случаев аномалий количества правой ЯВ в 16 случаях один ствол впадал в ППВ, другой – в НПВ. 
В 1 случае один ствол впадал в ППВ и 2 – в НПВ. Лишь в одном случае правая ЯВ двумя стволами впадала в ППВ.

Выполнено сравнение средних величин ширины правой ЯВ при впадении ее в НПВ и левой ЯВ. Ширина правой ЯВ составила 3,39 ± 0,10 мм, левой – 
2,95±0,1 мм (n=144), т.е. справа ЯВ на 0,5–1,0 мм шире, чем левая ЯВ (р=0,0008), что объясняется действием более высокого давления в НПВ по сравнению с давлением в левой почечной вене, особенно в фазу выдоха, когда нет присасывающего действия диафрагмы. По данным В. А. Вальдмана [5], который провел исследование на собаках, максимальное давление в НПВ достигает 5,49 мм рт. ст. (70 мм вод. ст.), тогда как в почечных венах оно составляет 2,74 мм рт. ст. (35 мм вод. ст.), т.е. в 2 раза ниже, чем в НПВ. У людей по данным венокаваграфии с использованием пьезоэлектрического датчика максимальное давление в НПВ равно 7,85 мм рт. ст. (100 мм вод. ст.) [6]. С другой стороны, В. Ш. Ишметов [7] приводит величину давления в левой почечной вене в условиях клиностаза 9–10 мм рт. ст., что выше, чем давление в НПВ, но он не указывает, как меняется это давление в соответствии с фазами дыхательного цикла и на каком уровне НПВ проводилось измерение давления.

По данным фундаментального исследования [8], ширина левой ЯВ составляет 5–6 мм, что несколько больше, чем в работе В. Ш. Ишметова [7], который, исследовав ширину левой ЯВ на флебограммах больных варикоцеле, указывает на величину 3–5 мм. Подобное различие объясняется методикой подготовки препарата к исследованию: В.К. Ларина [8] проводил перевязку НПВ в супраренальном отделе и подвздошных вен с последующим тугим заполнением их инъекционной массой. Таким образом моделировалось состояние флебогипертонии, что и вызывало расширение ЯВ. В нашем исследовании результаты приближаются к истинным с учетом усовершенствования методики подготовки препаратов.

В 123 (85,4%) случаях в местах впадения правой ЯВ в НПВ обнаружены клапаны, препятствующие ретроградному сбросу из НПВ, в остальных они отсутствовали. Средняя ширина правой ЯВ в этих случаях составляла 3,71±0,25 мм. В группе, где устьевые клапаны имеются, средняя ширина ЯВ составляет 3,3±0,11. Сравнение средних величин ширины правой ЯВ, впадающей в НПВ, при наличии и отсутствии устьевых клапанов показывает статистически значимое увеличение ширины ЯВ в отсутствие устьевых клапанов (р=0,0007). 
В ходе корреляционного анализ для выявления связи между шириной ЯВ справа при условии ее впадения в НПВ и наличием или отсутствием устьевых клапанов между этими факторами установлена слабая связь (r=-0,16, n=144, p=0,05). Таким образом, несмотря на статистически значимое увеличение ширины ЯВ справа, впадающей в НПВ в отсутствие устьевого клапана, влияние отсутствия клапана слабое, а увеличение ширины связано с какими-то другими неустановленными факто-
рами.

Ширина ЯВ справа, впадающих в ППВ, включая аномалии количества, в среднем составила 4,08±0,25, слева – 3,02±0,16 мм (n=44), т.е. правая ЯВ при впадении в ППВ шире левой ЯВ (р=0,0007). В то же время в клинической практике при варикоцеле мы, напротив, чаще видим расширение ЯВ слева. Поскольку в 40,9% случаев при впадении правой ЯВ в ППВ отмечаются аномалии количества и расчет ширины правой ЯВ произведен путем суммирования ширины всех ветвей, высказано предположение, будто имеется артефакт, так как при расчете учитывается не только ширина просвета венозных стволов, но и толщина их стенок. В связи с этим определена ширина правых ЯВ, впадающих в ППВ, с исключением аномалий количества. Установлено, что в этом случае ширина правых ЯВ составляет в среднем 3,14±0,2, а слева – 3,0±0,1 мм, при этом статистически значимые различия между показателями отсутствуют (р=0,4, n=26).

При впадении правой ЯВ в ППВ в 26 (59%) из 44 случаев установлено наличие устьевых клапанов. В 18 (41%) случаях клапаны отсутствовали. Столь высокая относительная частота отсутствия устьевых клапанов требует проверки гипотезы о предрасположенности к эктазии правой ЯВ в отсутствие устьевых клапанов. В литературе высказывается мнение, будто в происхождении варикоцеле играет роль состояние клапанного аппарата яичковых вен, наличие или отсутствие клапанов в устье или на протяжении [9]. В то же время имеются сообщения и об отсутствии зависимости варикоцеле от состояния клапанного аппарата [10, 11]. Корреляционный анализ позволил отвергнуть гипотезу значительного влияния состояния устьевого клапана на ширину правой ЯВ, поскольку связь между шириной правой ЯВ и отсутствием или наличием устьевых клапанов слабая и статистически не значимая (r=-0,09, n=39, p=0,55). Таким образом, влияние отсутствия устьевого клапана или его несостоятельности на эктазию правой ЯВ маловероятно.

Одним из факторов, приводящих к варикоцеле, считается увеличение гидростатического столба, что приводит к повышению давления на протяжении ЯВ и ее расширению. Именно этим объясняется большая частота варикоцеле слева, поскольку ЯВ слева, впадающая в левую почечную вену, длиннее, чем справа. Действительно, в процессе раннего онтогенеза значительная величина печени более низкая, чем слева, расположение правой почки приводит к тому, что длина левой ЯВ несколько больше, чем правой. Но после окончания бурного роста в период полового созревания анатомические соотношения становятся другими. Из 44 случаев впадения правой ЯВ в ППВ в 28 (63,6%) ППВ располагалась ниже левой в среднем на 9,4±1,2 см, в 9 (20,4%) – выше левой в среднем на 15,7±2,9 см, а в 7 случаях почечные вены располагались на одном уровне. Таким образом, действительно более чем в половине (63,6%) случаев левая ЯВ более длинная из-за более высокого расположения почечной вены, а следовательно, в ней более высокое гидростатическое давление. Однако корреляционный анализ выявил слабую, статистически не значимую связь между длиной ЯВ, а значит, величиной гидростатического давления и ее шириной (r=0,16, n=44, p=0,3).

Еще одним фактором, способным влиять на ширину ЯВ, служит наличие гипертензии в почечных венах, что считается одним из основных факторов развития вторичного варикоцеле. Косвенным признаком, указывающим на наличие почечной флебогипертензии, считается расширение почечной вены. Выполненный корреляционный анализ для выявления связи между шириной ППВ и шириной правой ЯВ позволил установить связь слабой силы, статистически не значимую, которой, следовательно, можно пренебречь (r=0,18; n=44; p=0,31). Данный результат имеет отношение к ситуации с нормальным давлением в венозной системе. В то же время не исключено, что в условиях значительной гипертензии в почечной вене может возникать более сильная связь между шириной почечной 
вены и ЯВ.

На протяжении почечной вены венозное давление изменяется: оно выше в месте слияния сегментарных почечных вен и снижается по направлению к НПВ, поскольку реализуется присасывающее действие диафрагмы. Это послужило основанием к формированию гипотезы о существовании связи ширины правой ЯВ с местом впадения в ППВ (ближе или дальше от ворот почки). Результаты корреляционного анализа отвергли эту гипотезу, так как связь ширины правой ЯВ с расстоянием до НПВ слаба и статистически не значима (r=0,16; n=44; p=0,4). Кроме того, не установлено значимой связи между шириной правой ЯВ и расстоянием от места 
впадения до ворот почки (r=-0,04, n=33; p=0,78).

Не выявлено также достоверной связи между шириной правой ЯВ и углом впадения ее в ППВ. Предполагалось, что при остром угле может возникать затруднение для оттока крови, а при прямом – 
увеличивается нагрузка на клапанный механизм правой ЯВ, что может приводить к его относительной недостаточности. Угол впадения правой ЯВ в ППВ варьировался от 21 до 95º, в среднем составив 51,4±2,56º; коэффициент корреляции составил 0,23 (n=44, p=0,13), т.е. связь между исследуемыми параметрами слабая, статистически не достоверная и ею можно пренебречь.

При изучении макроанатомических взаимоотношений между правой ЯВ и ППВ в 6 (3,19%) из 188 случаев выделен вариант в виде впадения нижней сегментарной почечной вены в правую ЯВ (см. рисунок). Ширина правой ЯВ при данном анатомическом варианте составила в среднем 4,83±0,70 мм. Расчет коэффициента корреляции показал наличие связи средней силы между данным анатомическим вариантом и шириной правой ЯВ (r=0,63; n=6; p=0,05).

Таким образом, из всех вариантов макроанатомических взаимоотношений с правой ЯВ выявлен единственный, играющий заметную роль в эктазии ЯВ, – это вариант впадения нижней сегментарной почечной вены в забрюшинную часть правой ЯВ. Распространенность этого варианта (3,19%) укладывается в частоту выявления правостороннего варикоцеле (1–9%) [1]. Установлен также факт более значительной ширины правой ЯВ при впадении ее в НПВ по сравнению с левой ЯВ. Этим может объясняться высокая частота обнаружения субклинических форм варикоцеле справа при ультразвуковом исследовании [3].