Введение. В последние годы отмечается неуклонный рост числа травм различной локализации, которые служат ведущей причиной смерти, а также временной и стойкой нетрудоспособности лиц моложе 40 лет. К характерным чертам современных травм относится превалирование множественных и сочетанных повреждений, что обусловливает высокую, не имеющую тенденции к снижению летальность. Сочетанная травма характеризуется одновременным повреждением нескольких анатомо-функциональных областей и наблюдается у 50–70% пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями. В РФ вследствие сочетанной травмы ежегодно погибают более 35 тыс. человек. Сочетанная травма – одна из трех основных причин смертности населения, причем у людей в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Показатель смертности в России от сочетанной травмы достигает 59–65 случаев на 100 тыс. населения. Изменение функции почек при травме может увеличивать продолжительность лечения, ухудшать прогноз, приводить к развитию поздних осложнений [1]. Цистатин С – точный эндогенный маркер патологии почек (при измерении в сыворотке крови – маркер гломерулярной дисфункции, в моче – маркер тубулярной дисфункции), представляющий собой маленький белок, состоящий из 120 аминокислотных остатков с молекулярной массой 13,26 кД [2–6]. По функциональным характеристикам цистатин С является ингибитором внутриклеточных (лизосомных) и внеклеточных цистеиновых протеаз, участвует в поддержании динамического равновесия в процессах обновления внеклеточного матрикса. Этот белок синтезируется всеми клетками организма и с постоянной скоростью элиминируется почками [7–12].

Целью исследования было продемонстрировать возможность выявления ранних нарушений функций почек у больных с сочетанной травмой.

Материал и методы. В исследование вошли 40 больных, находящихся в отделении сочетанной травмы на базе ГБУЗ РКБ в клинике кафедры факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ им. Х. М. Бербекова. Возраст обследуемых больных с сочетанной травмой составил от 20 до 62 лет. Отмечена различная степень тяжести заболевания, оцениваемая по шкале APACHE II от 24 до 67 баллов. С целью раннего выявления нарушений функций почек определены уровни цистатина С и креатинина в сыворотке крови. Кроме этого оценивали содержание мочевины, мочевой кислоты крови, общий белок крови, электролиты крови (Na, K, Cl, Ca, Mg, P). Тесты выполнены на фотометре – биохимическом анализаторе Stat Fax (США). Для определения цистатина С использован набор Cystatin C FS, набор калибраторов TruCal Cystatin C и контрольный материал двух уровней: TruLab Cystatin C производства «DiaSys Diagnostic Systems» (Германия). Биохимические анализы проведены в лаборатории диализного центра ООО «Северо-Кавказский нефрологический центр», Нарткалинский филиал № 2 (г. Нарткала, КБР). Биоматериалом стала сыворотка крови, которую можно хранить 1 нед при температуре 2–8°С или в замороженном виде 1 мес при температуре -20°С. Забор крови осуществлен на 1-й, 3 и 7-й день с момента травмы. Кроме того, выполнены пробы Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, проведено динамическое УЗИ почек. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определена по пробе Реберга и по цистатину С. Для расчета СКФ по концентрации цистатина С предложено несколько формул. Для реагента DiaSys Cystatin C FS рекомендуется уравнение Хоука: СКФ [мл/мин/1,73 м2]=(80,35/цистатин С [мг/л])–4,32 [13]. Необходимо отметить, что у исследуемой группы больных в анамнезе хронических заболеваний почек не было.

Результаты. В ходе исследования выявлено, что подавляющее число пациентов с сочетанной травмой имели нормальный уровень сывороточного креатинина (36 человек). Уровень сывороточного цистатина С у 22 (55%) пострадавших более чем на 30% превышал нормальные значения (19–49 лет – 0,53–0,92 мг/л, старше 50 лет – 0,58–1,02 мг/л). Причем повышение уровня цистатина С наблюдалось первые 3 сут, затем произошло постепенное его снижение. В качестве примера конкретный больной исходной степени увеличения и динамики показателей сывороточного цистатина С: 1-е сутки с момента травмы – 1,1 мг/л, через 3 сут – 1,7 мг/л, через 5 сут – 1,45 мг/л, через 1 нед – 1,3 мг/л, через 2 нед – 0,88 мг/л. У 6 (27%) обследованных с повышенным уровнем цистатина С высокие цифры сохранялись и спустя 1 нед с момента получения травмы. Среди обследуемых пациентов 23 поставлен диагноз «ушиб почек», у 14 (61%) из которых показатели цистатина С оказались выше нормы. У 1 больной, за месяц до травмы перенесшей нефрэктомию, уровень цистатина С также превысил нормальные значения (1,4 мг/л). СКФ по пробе Реберга была снижена только у 4 больных, тогда как при расчете по формуле Хоука – у 22 больных. Мочевина крови была повышена у 20 (50%) пострадавших, у 16 (40%) – снижение общего белка крови. Гипонатриемия отмечена у всех больных, повышение уровня фосфора – у 18, гипермагниемия и гиперхлоремия, гиперкальциемия – у 38, 6 (27%) больных страдали гиперкалиемией. Поскольку калий и кальций – внутриклеточные катионы, повышение их содержания в сыворотке крови может быть обусловлено распадом клеточных элементов, что часто бывает и при травмах. Для оценки общей тяжести состояния больных использованы упрощенная шкала оценки физиологических расстройств SAPS, шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния APACHE II, шкала оценки полиорганной недостаточности MODS (см. табл. 1).

Исходя из данных табл. 1, можно сделать следующий вывод: уровень цистатина С варьировался соответственно изменению степени тяжести пациентов.

Кроме того, для оценки тяжести травмы, предсказания вероятности развития осложнений и летального исхода использована нормализованная шкала ВПХ-СГ, разработанная кафедрой военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), которая позволяет осуществлять мониторинг состояния на госпитальном этапе. Показатели тяжести состояния по шкале ВПХ-СГ также изменялись соответственно изменению уровня сывороточного цистатина С (см. табл. 2).

Летальность в обследованной группе лиц с сочетанной травмой составила 2,5% (1 человек). У этого больного на второй неделе с момента получения травмы развилась клиника острой почечной недостаточности: олигурия, затем анурия, гиперкалиемия, гиперазотемия. Необходимо отметить, что уровень цистатина С также увеличивался пропорционально нарастанию клинической симптоматики и составил в своем максимальном значении 2,9 мг/л. По шкале APACHE II тяжесть состояния больного оценивалась в 67 баллов.

Обсуждение. Исходя из проведенного исследования, мы не обнаружили количественной взаимосвязи между уровнями сывороточного креатинина и сывороточного цистатина С у больных с сочетанной травмой. Как маркер СКФ креатинин имеет следующие ограничения: 1) уровень креатинина варьируется в зависимости от возраста, пола, отношения мышечной массы к общему весу, принимаемых медикаментов, диеты; 2) концентрация креатинина может не изменяться в случаях, когда большая часть почечной ткани не функционирует (СКФ менее 40–70 мл/мин/1,73 м2); 3) при ухудшении клубочковой фильтрации происходит компенсаторное усиление канальцевой секреции креатинина, в результате чего оценка функции почек может быть завышена; 4) креатинин недостаточно точно отражает реальную картину при острых изменениях функции почек до тех пор, пока не достигается некоторая стабилизация состояния, что чаще всего происходит спустя 2–3 дня после развития повреждения [14]. Результаты настоящего исследования показывают, что по уровню цистатина С можно предсказать развитие ранних лабораторных проявлений нарушения функций почек больных с сочетанной травмой. Пожалуй, наиболее многообещающее применение цистатина С – использование его как маркера острого повреждения почек, так как повышение в крови уровня цистатина С опережает таковое креатинина крови на 1–2 сут. В США рекомендуется использовать измерение сывороточного цистатина С для рутинного скрининга ренальной дисфункции и связанных с ней сердечно-сосудистых заболеваний у всех лиц 55 лет и старше [15].

Заключение. Впервые предложен маркер ранних нарушений функций почек больных с сочетанной травмой для своевременной коррекции нарушенного функционального состояния почек. Получен грант на дальнейшие исследования по программе «Участник молодежного научно-инновационного конкурса (УМНИК-2014)» ФГБУ «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере».

Среди преимуществ цистатина С можно отметить следующие:

• его уровень не зависит от таких параметров, как возраст, пол, диета, мышечная масса; характеризуется меньшей индивидуальной вариабельностью по сравнению с креатинином; не изменяется при наличии воспалительных процессов, в том числе непосредственно в почках, объективно отражая СКФ;
• цистатин С не секретируется в почечных канальцах, что позволяет рассматривать его как чувствительный маркер ранней ХПН. Его можно использовать при начальных стадиях ХПН, в диапазонах снижения СКФ менее 40–70 мл/мин/1,73 м2, что ниже порога чувствительности для креатинина;
• цистатин С может использоваться как чувствительный маркер СКФ при остром повреждении почек.