Введение. На сегодняшний день не существует общепринятого определения понятия «качество жизни». Наиболее известное из всех встречаемых в мировой литературе определений было дано ВОЗ, согласно которому качество жизни (КЖ) – это восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от особенностей культуры и системы ценностей в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами. В практических целях выделяют медицинскую составляющую КЖ, обозначаемую аббревиатурой HRQOL (health-related quality of life), или сокращенно QoL (quality of life), и определяющую, каким образом физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного изменяется под влиянием заболевания или его лечения [1]. Современное определение понятия КЖ предусматривает полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания [2].

Качество жизни – понятие, более широкое, чем материальная обеспеченность (уровень жизни), и предусматривает оценку не только объективных факторов, таких как качество воды или воздуха, но и субъективных факторов, как, например, удовлетворенность своей жизнью. Качество жизни напрямую зависит от состояния здоровья, коммуникаций в социуме и психологического статуса. Если для излеченных больных КЖ имеет определенное значение в их социальной реабилитации, то для онкологических больных, проведение специального лечения которых носит радикальный характер, правильная оценка функционального состояния и как следствие – повышение КЖ являются основной задачей оказания помощи [3].

Согласно консенсусу Американского общества клинической онкологии (ASCO) и Национального института рака США (NCI), КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ [4].

Основными осложнениями, встречающимися после радикального лечения по поводу рака предстательной железы (РПЖ) и влияющими на качество жизни, по-прежнему остаются недержание мочи, эректильная дисфункция, нарушение функции кишечника, а также осложнения после перенесенной лучевой терапии. Лечение данных осложнений не всегда эффективно и требует много времени, что причиняет выраженный дискомфорт и резко снижает КЖ пациентов.

Измерительная система по оценке КЖ послеоперационных больных начала развиваться с конца 1980-х гг. Результатом стало создание наиболее распространенных опросников, позволяющих оценивать КЖ: американского FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy-General) и европейского EORTC QLQ-C30 (Quality of Life Questionnaire-Core 30 of European Organization for Research and Treatment of Cancer). В основу опросника FACT-G положены концепция и методология, разработанные американской группой по изучению КЖ (Center on Outcomes, Research and Education Evanston North-western Healthcare) [5]. Современная версия FACT-G включает 27 вопросов и оценивает КЖ по 4 шкалам: физическое, эмоциональное, социальное и функциональное благополучие. К базовому опроснику может быть добавлен модуль – несколько дополнительных вопросов, специфичных применительно к тому или иному типу рака или программе лечения. EORTC QLQ-C30 разработан группой оценки КЖ при Европейской организации лечения и исследования рака (EORTC Study Group on Quality of Life) [6]. Современная версия EORTC QLQ-C30 включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал (физическое, ролевое, когнитивное, эмоциональное и социальное благополучие), 3 шкал симптоматики (слабость, тошнота/рвота и боль), шкалы общего качества жизни и одиночных пунктов. Многочисленные исследования показали его применимость для различных культур [7] и высокую чувствительность для оценки КЖ больных независимо от типа онкологического заболевания.

Целью исследования стала оценка КЖ пациентов, перенесших криоаблацию предстательной железы по поводу РПЖ.

Материалы и методы. С марта 2010 г. на кафедре урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова начато применение криоаблации предстательной железы (ПЖ) в качестве альтернативного малоинвазивного метода лечения РПЖ. За это время с использованием системы для криотерапии 3-го поколения SeedNet были пролечены 133 больных РПЖ. Средний возраст пациентов составил 72,7 (60–81) года. Тотальная первичная криоаблация простаты выполнена 120 (90%) больным (из которых 4 пациентам проведена фокальная криоаблация), сальважная – 13 (10%) пациентам (после дистанционной лучевой терапии (7), брахитерапии (4) и первичной криоаблации ПЖ (2) (табл. 1).

Проспективный анализ собственных результатов криоаблации ПЖ у больных РПЖ, а также техника проведения оперативного лечения (в том числе фокального) описаны нами ранее [8–10].

Утвержденный протокол наблюдения всех больных, перенесших криоаблацию ПЖ, предусматривал:

• определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови каждые 3 мес после операции;
• проведение урофлоуметрии спустя 3, 6, 9 и 12 мес после операции;
• выполнение контрольной биопсии простаты под контролем трансректального ультразвука спустя год после операции независимо от уровня общего ПСА крови;
• оценку выраженности симптомов качества мочеиспускания по данным Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты (I-PSS) и индекса КЖ пациентов.

Для оценки послеоперационного КЖ больных использовали опросник EORTC QLQ-C30; дополнительные модули, отражающие специфику болезни, не применяли.

Как было отмечено ранее, опросник EORTC QLQ-C30 включает 30 вопросов и состоит из шкалы общего качества жизни (QL); 5 функциональных шкал: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (RF), эмоциональное функционировании (EF), когнитивное функционирование (CF), социальное функционирование (SF); 3 шкал симптоматики: слабость (FA), тошнота/рвота (NV) и боль (PA); 6 одиночных пунктов: одышка (DY), нарушение сна (SL), анорексия (AP), констипация (CO), диарея (DI), финансовые затруднения (FI). Высокие значения функциональных шкал отражали высокий или здоровый уровень функционирования, в то время как высокие значения симптоматических шкал указывали на выраженность симптомов или проблем.

Для математической обработки полученных данных использовано руководство Scoring manual EORTC [11].

Результаты. При медиане наблюдения за пациентами 24,5 мес через год после криоаблации полностью обследованы 65 больных. Уровень общего ПСА в крови составил в среднем 0,28 (0,001–12,8) нг/мл, сумма баллов по шкале I-PSS – 12 (2 – 18), максимальная скорость мочеиспускания – 10,4 (4,4–32) мл/с, объем остаточной мочи – 84 (0–160) мл, продолжительность операции – 105 (72–168).

По результатам анкетирования практически у всех пациентов, перенесших криоаблацию ПЖ, показатели физического функционирования, шкалы общего состояния здоровья, шкалы будущих возможностей̆ практически не изменились; отмечено постепенное снижение показателей симптоматических шкал, шкалы побочных эффектов лечения и боли, что может быть объяснено малой инвазивностью оперативного вмешательства (табл. 2, рис. 1, 2).

Рецидив заболевания выявлен у 5 пациентов (безрецидивная выживаемость составила 92 (5/65) или 96% (5/130). В последующем 2 больным выполнена сальважная криоаблация простаты, 2 – дистанционная лучевая терапия, 1 пациенту с исходной стадией заболевания Т3N0M0 начата гормональная терапия с положительным эффектом с учетом быстрого роста уровня ПСА после операции.

Обсуждение. Качество жизни онкологических больных зависит как от стадии процесса, так и от его локализации и распространенности. Большую роль играет проводимое лечение и его побочное действие.

В исследовании, проведенном J. Malcolm и соавт. [12], сообщается о 785 пациентах, перенесших оперативное лечение по поводу РПЖ (открытая радикальная простатэктомия [135], роботическая простатэктомия [447], брахитерапия [122], криоаблация [81]). Всем пациентам перед оперативным лечением и спустя 3, 6, 12, 18, 24, 30 и 36 мес после лечения предлагалось заполнить опросник UCLA-PCI. Средний срок наблюдения составил 24 мес. В группе больных, перенесших криоаблацию и брахитерапию, было меньше жалоб, связанных с расстройствами мочеиспускания, а скорость восстановления функции мочеиспускания до исходного уровня была выше, чем у больных, перенесших открытую радикальную и роботическую простатэктомию. Сумма баллов по шкале IIEF после операции была наибольшей среди пациентов, которым выполнили брахитерапию. Во всех группах больных отсутствовали жалобы на дисфункцию кишечника, кроме группы больных, перенесших брахитерапию.

M. Kimura и соавт. [13] сообщили о 74 пациентах, которым была выполнена криоаблация ПЖ, из них 50 – первичная, 24 – сальважная. Средний возраст пациентов составил 66,8±7,5 года, средний период наблюдения – 2,5±20,3 мес, включая заполнение шкалы I-PSS и контроль показателей урофлоуметрии. Двое (2,7%) пациентов страдали стрессовым недержанием мочи. Ни у одного пациента не было отмечено задержки мочи и формирования уретральной фистулы. В среднем через 12–18 мес после криоаблации у всех пациентов функция мочеиспускания восстановилась. В группе больных, перенесших сальважную криоаблацию, отмечено значительное ухудшение качества мочеиспускания (р=0,32).

В проспективном исследовании [14] проанализировано влияние криоаблации на эректильную функцию. В период с 2003 по 2008 г. 53 пациентам выполнена криоаблация ПЖ по поводу локализованного РПЖ с использованием системы для криотерапии 3-го поколения (Oncura, Arlington Heights, США). Исследование предусматривало заполнение индекса IIEF через 6 нед после операции, через каждые 3 мес в течение первого года, далее каждые 6 мес. Через 6 нед после операции у 51 (96,3%) пациента было выявлено значительное нарушение эректильной функции, 2 (3,7%) пациента отметили частичные эрекции. Спустя 9 мес после операции у 1 (2,4%) из 42 пациентов на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа отмечено восстановление эректильной функции; 6 (14,3%) пациентов испытывали частичные эрекции. Через 1,5 года после операции 8 (21%) из 39 наблюдаемых пациентов отметили восстановление эректильной функции. Через 2 года после операции 8 (24%) из 33 пациентов имели хорошую эректильную функцию, 3 (9%) пациента отметили частичные эрекции.

S. Hubosky и соавт. [15] представили результаты наблюдения за 89 пациентами, перенесшими криоаблацию ПЖ. Медиана наблюдения составила 11 (1–32) мес. Спустя год после операции все пациенты констатировали восстановление функции мочеиспускания, отсутствие симптомов дисфункции кишечника, однако показатель эректильной функция по-прежнему оставался ниже исходного уровня (р=0,02). Авторами был сделан вывод, согласно которому до 20% от исходного уровня эректильной функции возвращается в срок до 12 мес после операции.

В исследовании J.W. Robinson и соавт. [16] проанализированы данные 2-летнего наблюдения за 46 пациентами, которым была проведена сальважная криоаблация ПЖ по поводу местнораспространенного РПЖ после лучевой терапии. Всем пациентам до операции и через 1,5, 3, 6, 12, 18 и 24 мес после операции было предложено заполнить опросники EORTC QLQ-C30 и UCLA-PCI. Через 24 мес симптомы нарушения функции мочеиспускания беспокоили 29% пациентов, у 56% пациентов имела место эректильная дисфункция разной степени выраженности.

S. Williams и соавт. [17] представили данные ретроспективного анализа, включившего 10 928 мужчин с РПЖ, которым в качестве первичного лечения была выполнена криоаблация ПЖ (n=943) или брахитерапия (n=9985). Период наблюдения составил в среднем 2 года. Криоабалция была ассоциирована с массой осложнений со стороны мочевых путей (41,4 против 22,2%, p<0,001) и эректильной дисфункцией (34,7 против 21 %, p<0,001), в то время как брахитерапия – с более высокой частотой осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (19 против 12,1%, p<0,001). У пациентов, перенесших брахитерапию, чаще отмечались цистит и гематурия (3,6 против 1,3%, р<0,001), повреждение прямой кишки (2,9 против 1,7%, р=0,018), ректальное кровотечение, проктит (30,4 против 17,4%, р<0,001). Частота послеоперационных стриктур уретры оказалась сопоставимой (13,6 против 14,4%).

J. Robinson и соавт. [18] представили данные рандомизированного исследования, посвященного оценке КЖ больных локализованным РПЖ, перенесших дистанционную лучевую терапию и криоаблацию ПЖ (по 122 пациента в каждой группе). Всем пациентам проведена неоадъювантная гормональная терапия. До операции и спустя 1,5, 3, 6, 12, 18, 24 и 36 мес больные заполняли анкеты EORTC QLQ-C30 и PCI. В обеих группах качество жизни было оценено пациентами как высокое. В группе больных, перенесших криоаблацию, превалировали жалобы на умеренно выраженную дизурию (р<0,001). В обеих группах было отмечено снижение потенции. Более 13% больных, перенесших криоаблацию, сообщили о значительном ухудшении половой функции.

Среди возможных последствий криоаблации ПЖ можно выделить дискомфорт и умеренную болезненность в области уретры и промежности, отек мошонки и полового члена, а также онемение головки полового члена. На промежности в местах проколов возможно образование подкожной гематомы, распространяющейся на кожу мошонки и полового члена. В течение 1–2 нед после вмешательства могут сохраняться выраженная дизурия, что обусловлено послеоперационным отеком ПЖ. Применение препаратов группы α-адреноблокаторов и противовоспалительных средств обычно приводит к уменьшению отека и нормализации мочеиспускания.

В редких случаях встречается задержка мочи после удаления уретрального катетера, что может потребовать повторной установки катетера на некоторое время. Крайне редко (1–8%) развивается недержание мочи с преобладанием стрессового компонента [19]. Эректильная дисфункция при криоаблации, несмотря на меньшую инвазивность процедуры, связана с низкотемпературным воздействием на тазовое нервное сплетение. Внутри- и внеклеточная криокристаллизация приводит к разрушению нервных окончаний, тромбозу мелких сосудов, что в конечном итоге ведет к некрозу тканей и перифокальному отеку.

Частота формирования уретроректальных фистул у пациентов, перенесших первичную криоаблацию, составляет 0–0,5 %, а риск их образования сопоставим с таковым травмы прямой кишки при радикальной простатэктомии, дистанционной лучевой или брахитерапии [20]. Внедрение в клиническую практику катетера, согревающего уретру, позволило снизить риск отхождения струпа уретры. Часто некроз ткани формируется по обе стороны от семенного бугорка – в том месте, где катетер, согревающий уретру, не соприкасается со слизистой уретры. Сформировавшийся некроз ткани служит причиной развития дизурии и задержки мочи, что впоследствии может потребовать проведения трансуретральной резекции некротических тканей [21]. Улучшение техники проведения криоаблации способствовало значительному сокращению числа осложнений, таких как недержание мочи, уретроректальные фистулы, отхождение струпа уретры и др. [22–24].

По данным разных авторов [12, 16, 18], после оперативного лечения РПЖ сохраняется высокое КЖ. Значимой разницы по данному показателю между открытой операцией и малоинвазивными альтернативными методами лечения не выявлено. Это необходимо учитывать при планировании и выборе метода лечения больных РПЖ. Результаты анкетирования не являются критическими при выборе тактики лечения. Основное их назначение – объективная оценка имеющихся у пациента «субъективных» проявлений заболевания и использование в качестве инструмента для динамического контроля эффективности проводимого лечения.

По-прежнему остается трудным спрогнозировать качество жизни и последствия перенесенной операции для каждого отдельно взятого пациента. У 2–4% больных после криоаблации ПЖ может возникнуть стрессовое недержание мочи. В первое время после операции у большинства больных отмечается обструктивный тип мочеиспускания, однако симптомы инфравезикальной обструкции на фоне приема α-адреноблокаторов проходят через 2–3 мес. Развитие инфекции нижних мочевых путей может быть обусловлено некрозом ПЖ после ее замораживания, а также относительно длительным дренированием мочевого пузыря уретральным катетером.

Преимуществами криоаблации служат ее малая инвазивность (отсутствие разрезов на коже), небольшая продолжительность (как правило, не более 1,5 ч), возможность проведения операции под спинномозговой анестезией и короткий период пребывания в клинике. При рецидиве РПЖ процедура криоаблации простаты может быть повторена.

Заключение. Оценка КЖ у больных, перенесших лечение по поводу РПЖ, нередко имеет не меньшее значение, чем выживаемость, что необходимо учитывать при выборе метода лечения. С внедрением в клиническую практику криоаблации ПЖ появилась возможность значительно повышать качество жизни пациента, в частности, за счет минимизации количества осложнений, малой инвазивности, возможности выполнения под спинномозговой анестезией. При рецидиве РПЖ процедура может быть повторена. Немаловажной проблемой в криохирургии РПЖ является эректильная дисфункция, существенным образом влияющая на качество жизни, поэтому при выборе метода лечения необходимо предоставлять информацию пациенту о побочных эффектах лечения.

Качество жизни необходимо рассматривать как очень важную характеристику оперативного лечения, на которую следует ориентироваться при оценке эффективности лечения и последующей реабилитации больных.

Применение опросника EORTC QLQ-C30 больными, перенесшими криоаблацию ПЖ, оправданно, так как позволяет получить объективную информацию о КЖ и при необходимости проводить коррекцию лечебно-профилактических мероприятий.

Работа проведена при поддержке РФФИ, проект НК 13-04-12045/14.