Assessment of the Risk of Incidental Prostate Cancer Progression


L.V. Marisov, A.Z. Vinarov, Yu.G. Alyaev, A.N. Gerasimov, E.A. Bezrukov

SBEI HPE First MSMU n.a. I.M. Sechenov SRI of Uronephrology and Reproductive Health of the First MSMU n.a. I.M. Sechenov Department of Medical Informatics and Statistics of the First MSMU n.a. I.M. Sechenov
At present, methodology based on the stage T1a or T1b is used to determine the risk of incidental prostate cancer (IPC) progression. This approach was developed before the introduction of prostate-specific antigen (PSA) into the practice of the urologist, and does not account of the degree of IPC. For the prediction of IPC progression, multifactorial prognostic model was created. This model is based on the analysis of two parameters – the total PSA level before the surgery and the Gleason score according to the results of morphological examination after transurethral resection of the prostate hyperplasia. This model has a high predictive value (AUC 86.6%) and can be easily used in practice. For the interpretation of the calculated results special table is formed that allows to assess the risk of progression over the next 3.5 years.

Введение. Частота выявления инцидентального рака простаты (ИРП), по данным различных авторов, колеблется от 3,3 до 12% [1]. Основным инструментом при определении тактики лечения пациентов с ИРП является классификация TNM, в соответствии с которой стадия Т1а (опухоль выявляется менее чем в 5% удаленной ткани простаты) считается благоприятной в отношении риска прогрессирования и оперативное лечение следует рекомендовать лишь в случае ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет. Заболевание стадии T1b (опухоль определяется более чем в 5% удаленной ткани простаты) считается более склонным к прогрессированию, и оперативное лечение должно быть рекомендовано пациентам с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет [2]. Данная классификация и подход к лечению ИРП были разработаны до внедрения в практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) и не отвечают современным требованиям.

Стоит отметить, что ИРП характеризуется низкой частотой прогрессирования и благоприятным течением. По данным [3], из 182 больных ИРП лишь у 8% опухоль стадии T1a прогрессировала при средней продолжительности «безопухолевого» периода 73 мес, у 29% пациентов опухоли T1b прогрессировали в среднем в срок 17 мес. В другом исследовании [4] из 40 пациентов у 16 (40%) опухоль соответствовала стадии T1a и в 24 (60%) – T1b. Рост опухоли не был зарегистрирован в группе T1a при среднем сроке наблюдения 90 мес, тогда как в группе T1b прогрессирование констатировали у 12,5% пациентов при средней продолжительности времени до появления признаков прогрессирования 70 мес.

Одной из попыток создания альтернативной системы оценки прогноза ИРП стала работа U. Capitanio и соавт. [5]. Опухоли стадии T1a и T1b диагностировали у 75 (59,5%) и 51 (40,5%) пациента соответственно. При радикальной простатэктомии 21 (16,7%) пациенту установлена стадия pT0 и 7 (5,6%) – pT3. Уровень ПСА до и после операции по поводу гиперплазии простаты (ГП) и сумма баллов по Глисону после хирургического лечения ГП были единственными независимыми факторами наличия резидуальной ткани простаты при радикальной позадилонной простатэктомии (все значения p<0,04). Стадии T1a и T1b не оказали влияния на наличие резидуальной опухоли после радикальной простатэктомии или риск возникновения биохимического рецидива. При среднем сроке наблюдения 57 мес 5- и 10-летняя выживаемость без биохимического рецидива составила 92 и 87% соответственно. При этом ПСА после оперативного лечения по поводу ГП и сумма баллов по Глисону были единственными значимыми прогностическими факторами биохимического рецидива (все значения p<0,04). Таким образом, в данной работе оценивалась не необходимость дальнейшего оперативного лечения ИРП как таковая, а вероятность наличия резидуальной ткани рака простаты у пациентов после трансуретральной резекции (ТУР). Авторы создали прогностическую модель, которая позволяет оценивать вероятность наличия резидуальной злокачественной ткани в простате после аденомэктомии. Прогностическая точность модели в отношении наличия резидуальной ткани простаты составляет 83,2%, в отношении биохимического рецидива – 87,5%.

С учетом вышесказанного выбор оптимального подхода к лечению ИРП остается дискутабельным. Кроме того, в настоящее время не существует единой тактики определения прогноза развития ИРП.

Целью работы было создать инструмент, который позволил бы оценить риск прогрессирования ИРП, а также определить критерии выбора лечебной тактики у подобных пациентов.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование с участием 1056 пациентов, которым в период с 2008 по 2012 г. в клинике урологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова выполнена ТУР гиперплазии простаты. За указанный период выявлено 45 случаев ИРП. Частота ИРП составила 4,45% и варьировалась в диапазоне от 2,28 до 6,1% в год (табл. 1). Контрольной группой служили 265 из 1056 случайным образом отобранных пациентов. Критерии исключения: уровень ПСА более 20 нг/мл, объем простаты более 80 см3. В ходе ретроспективного анализа оценивали уровень ПСА общего (ПСАобщ), плотность ПСА (ПСАпл), возраст, объем простаты по данным трансректального УЗИ, параметры мочеиспускания по данным урофлоуметрии; при морфологическом исследовании удаленной ткани простаты – сумму баллов по Глисону (в случае ИРП), наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) высокой и низкой степеней (ПИН ВС и ПИН НС), наличие хронического воспаления, наличие в анамнезе биопсии простаты.

Все пациенты группы ИРП были приглашены на контрольное обследование с целью определения у них признаков прогрессирования рака простаты, а также уточнения нюансов их анамнеза после ТУР.

При создании прогностической модели риска прогрессирования ИРП на кафедре статистики Первого МГМУ (зав. кафедрой – А. Н. Герасимов) использовали многофакторный анализ на основе метода многомерного линейного регресса. Прогностическую силу полученной модели и прогностических факторов оценивали на основании площади под ROC-кривой (варьируется в пределах от 0,5 – абсолютно неинформативный тест; до 1 – идеально точный тест).

Результаты. Нами были проанализированы результаты активного лечения и наблюдения всех 45 пациентов, у которых диагностирован ИРП. У 30 (66%) пациентов за все время наблюдения не было отмечено прогрессирования онкологического процесса. Данный вывод мы сделали, опираясь на значение ПСА и отсутствие его роста после операции на момент контрольного обследования. Уровень ПСА до 4 нг/мл без отрицательной динамики мы расценивали как норму, а потому не требующую дополнительного обследования. Лишь у одного пациента уровень ПСА был выше 4 нг/мл, ему было рекомендовано контрольное обследование для исключения прогрессирования онкологического процесса. Среднее значение ПСАобщ у пациентов на момент контрольного обследования составило 1,6 нг/мл. Срок наблюдения колебался от 12 до 70 мес, составив в среднем 41±17,38 мес.

У 15 пациентов диагностировано либо заподозрено прогрессирование опухолевого процесса. Пяти пациентам оперативное лечение было осуществлено непосредственно после выявления ИРП (в сроки до 1 мес) ввиду высокого риска прогрессирования процесса (сумма баллов по Глисону – 7 или исходно высокий уровень ПСАобщ). В отношении 10 пациентов прошло некоторое время до принятия решения об оперативном лечении, этот временной отрезок мы рассматривали как время до появления признаков прогрессирования ИРП. В среднем до прогрессирования опухоли прошло 11,4±6,59 мес (от 2 до 26 мес). На основании данных о прогрессировании ИРП за время наблюдения была создана прогностическая модель. Для построения модели использовался многофакторный анализ и метод многомерного линейного регресса. Среди прогностических факторов исследовали уровень ПСАобщ, ПСАпл, сумму баллов по Глисону, объем простаты, возраст, параметры мочеиспускания, наличие ПИН ВС и ПИН НС, хронического воспаления (табл. 2).

Наибольшую прогностическую ценность имели значения ПСАобщ и оценка по Глисону. На основании этих двух факторов была построена прогностическая модель с высокой прогностической ценностью (см. рисунок). Площадь под кривой составила 86,6%. Параметр, характеризующий риск прогрессирования, назван индексом прогрессирования (ИП), расчет которого ведется по следующей формуле: ИП = (ПСАобщ 0,021+Глисон 0,163) – 0,686, где индексы 0,021, 0,163 и 0,686 служат константами и рассчитаны в соответствии с правилами многофакторного анализа и методов многомерного линейного регресса.

В соответствии с данными статистического анализа создана таблица, позволяющая интерпретировать значения ИП. Для удобства использования прогностической модели были выделены три основные группы пациентов: с низким, умеренным и высоким рисками прогрессирования (табл. 3). Соответственно, пациентам, попавшим в группы умеренного и высокого рисков, может быть рекомендовано активное лечение, низкого риска – активное наблюдение.

С учетом среднего времени наблюдения 41 мес с помощью данной модели можно прогнозировать прогрессирование рака простаты в течение 3,5 лет.

Заключение. На основании проведенной работы нашим коллективом была предложена мультифакторная прогностическая модель прогрессирования инцидентального рака простаты, основанная на анализе двух параметров, уровне ПСАобщ перед ТУР и суммой баллов по Глисону. Данная модель обладает высокой прогностической ценностью (площадь под кривой – 86,6%) и может быть легко использована на практике. Кроме того, данная система не зависит от стадии процесса T1a или T1b.


Literature


1. Марисов Л.В., Винаров А.З. Диагностика и лечение инцидентального рака простаты. Урология. 2014;3:82–85.

2. Лопаткин Н.А. Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 1024 с.

3. Tombal B., De Visccher L., Cosyns J.P., Lorge F., Opsomer R., Wese F.X., Van Cangh P.J. Assessing the risk of unsuspected prostate cancer in patients with benign prostatic hypertrophy: a 13-year retrospective study of the incidence and natural history of T1a-T1b prostate cancers. BJU Int. 1999;84(9):1015–1020.

4. Incidental prostatic cancer: T1a-T1b. Our experience after observation/radical surgery and literature review

5. Capitanio U., Scattoni V., Freschi M., Briganti A., Salonia A., Gallina A., Colombo R., Karakiewicz P.I., Rigatti P., Montorsi F. Radical prostatectomy for incidental (stage T1a-T1b) prostate cancer: analysis of predictors for residual disease and biochemical recurrence. Eur Urol. 2008;54(1):118–125.


About the Autors


Corresponding author: L.V. Marisov – urologist at the urology clinic №2 ACH of the First MSMU n.a. I.M. Sechenov, e-mail: marisov51@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа