Введение. На протяжении последних 30 лет был проведен ряд исследований по изучению вариабельности размеров полового члена у мужчин различных регионов планеты в зависимости от массы тела и роста, уровня андрогенов, сексуальной активности и т.д. [1–9].

В 2013 г. R. Lynn сформулировал концепцию формирования пенильных размеров на основе расовых признаков [10]. Публикация получила весьма полярные оценки: от позитивных до граничащих с обвинением в псевдонаучности [11].

Последнее широкомасштабное исследование по изучению размеров полового члена мужчин в 146 странах мира (World Penis Average Size-2015) по сути подтвердило результаты, полученные R. Lynn, показав широту вариаций пенильных размеров в зависимости от национальности и региона рождения мужчин. К настоящему времени уже опубликованы результаты антропометрических исследований полового члена в здоровой мужской популяции, направленных на поиск зависимости роста пениса от уровня половых гормонов и возраста [1, 6, 12, 13].

В то же время спектр исследовательских работ по изучению анатомии полового члена при различных патологических процессах в организме весьма ограничен и направлен в основном на определение влияния старения организма на сосудистую систему мужчины и влиянии размеров пениса на эректильную функцию.

Авторами прослежены взаимосвязи между размерами пениса, эректильными нарушениями и уровнем половых гормонов [14–17].

В других исследованиях сообщалось о связи размеров пениса с уровнем тестостерона сыворотки крови [14]. Опубликованы данные о влиянии дефицита общего тестостерона на развитие и тяжесть эректильных нарушений, в том числе и при сахарном диабете (СД) [18–22]. Так, сфокусированное изучение эректильной функции у больных СД выявило наличие у них эректильной дисфункции (ЭД) в 50–75% случаев [23]. Таким образом, в настоящее время остаются актуальными и продолжают изучаться вопросы взаимосвязи эректильной функции и анатомии полового члена.

Материалы и методы. Нами проведено проспективное простое сравнительное исследование 104 пациентов мужского пола с СД 2 типа.

Целью исследования стало изучение анатомических параметров полового члена мужчин, страдающих СД 2 типа, и поиск взаимосвязи размеров пениса и эректильной функции. Протокол исследования был одобрен Локальным независимым этическим комитетом (ЛНЭК) при Ростовском Государственном медицинском университете (РостГМУ). Всеми пациентами до выполнения процедур исследования подписана форма информированного согласия, одобренная ЛНЭК.

Исследуемые были разделены на две группы: 1-ю группу (n=24) составили пациенты без нарушений эректильной функции, 2-ю (n=80) – больные ЭД.

Клинические параметры эректильной функции оценивали по результатам заполняемого пациентами валидного опросника – Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5).

Измерения полового члена произведены у пациентов, не имевших врожденных или приобретенных аномалий полового члена, болезни Пейрони, указаний на выполненные ранее простатэктомию, уретропластику или другие хирургические вмешательства на половом члене. Измерения выполнил один исследователь тканевой сантиметровой лентой в отсутствие у пациента эрекции при температуре окружающей среды 22–26°С сразу после того, как обследуемый разделся для минимизации влияния температурного фактора.

Длину полового члена в покое (ДПЧ) определяли от кожи лонной кости до конца головки, длину окружности полового члена (ДОПЧ) – в средней трети ствола полового члена.

Кроме того, измеряли длину вытянутого полового члена (ДВПЧ). С этой целью при осуществлении активной постоянной тракции в течение 10 с измеряли длину вытянутого полового члена от кожи лонной кости до конца головки. Измерения производили с минимальным шагом 10 мм.

Каждое измерение повторяли трижды, в расчеты принимали среднее значение по результатам от трех измерений. Нормативными размерами полового члена считали данные карты среднестатистического российского мужчины, полученные в ходе всемирного популяционного исследования Penis Size Averages Studies of the World 2015 (PSASW 2015): ДПЧ 96 мм, ДОПЧ 94 мм.

Уровень общего тестостерона (Тобщ) определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем Elisa («DRG Diagnostics», Германия). Забор крови осуществлен в период с 8.00 до 9.00 натощак после 12-часового голодания; кровь центрифугировали, сыворотку замораживали и хранили при температуре -20°С. Разделение по уровню Тобщ на гипо- и нормотестостеронемию произведено в соответствии с общепринятыми рекомендациями [24].

Статистический анализ результатов проведен непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft 8.1). Распределение показателей представлено в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей (Ме [LQ; UQ]). Статистическую значимость различий признаков в двух независимых группах оценивали с помощью U-теста Mann–Whitney. Для определения связей признаков применяли метод ранговой корреляции Spearman. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05 [25].

Результаты. Первая и вторая группы пациентов достоверно различались по возрасту: 50 [44; 53] против 54 [50; 85] лет соответственно (р<0,01), но были сопоставимы по массе тела (р>0,21), индексу массы тела (р>0,21), росту (р>0,82), уровню глюкозы (р>0,14). У большинства пациентов отмечено превышение нормативных показателей массы тела и индекса массы тела: количество пациентов с ожирением было сравнимым: 58,8 и 57,4% в 1-й 2-й группах соответственно.

Длительность течения СД у исследуемых широко варьировалась: у некоторых пациентов стаж СД составил 30 лет, у других СД был впервые выявлен на скрининге.

Длительность течения СД у больных без эректильных нарушений составила 2,0 [0; 8,0] года, в то время как у пациентов с ЭД – 6,0 [1,5; 9,0] лет (p=0,04).

Уровень ЭД по шкале МИЭФ-5 среди пациентов 1-й и 2-й групп составил 24 [23; 24] и 16 [11; 19] баллов соответственно.

Таким образом, пациенты с СД 2 типа страдали ЭД преимущественно умеренной степени тяжести.

Важно отметить, что при этом содержание Тобщ в группах оказалось сопоставимым: 13,24 [9,74; 20,01] нмоль/л (от 6,47 до 38,72 нмоль/л) и 13,68 [10,10; 17,40] нмоль/л (от 1,7 до 50,3 нмоль/л) для 1-й и 2-й групп соответственно (p=0,50).

Нами установлены слабые корреляционные зависимости между уровнем Тобщ и эректильной функцией: для 1-й группы |r|=0,017 (p>0,05); для 2-й – |r|=0,101 (p>0,05).

Для возможности сравнения полученных данных с результатами исследования PSASW мы представили их в формате средних величин.

Измерения показали, что у всех пациентов с СД 2 типа размеры пениса существенно отличаются от таковых у здорового среднестатистического мужчины России: имеют место как укорочение пениса, так и уменьшение его окружности. Так, ДПЧ исследуемых в сравнении с контрольными параметрами была меньше на 16,7%, ДОПЧ – на 9,8% (см. табл. 1).

Антропометрия пениса выявила идентичность медиан пенильных размеров в группах. В то же время установлены только статистически незначимые слабые и очень слабые корреляционные зависимости между пенильными размерами и сохранной эректильной функцией (1-я группа) или наличием ЭД (2-я группа). Полученные результаты, казалось бы, позволяли сделать вывод об отсутствии влияния анатомических параметров полового члена на эректильную функцию (табл. 2).

Однако, принимая во внимание установленный факт, что длина растянутого полового члена достоверно коррелирует с длиной эрегированного члена и является наиболее достоверным предиктором длины полового члена во время эрекции [3, 26], участники нашего исследования были нами разделены на две подгруппы по ДВПЧ. В подгруппу А вошли 28 пациентов с ДВПЧ менее 100 мм, в подгруппу Б – 76 мужчин с ДВПЧ, равной 100 мм и более. Кроме этого для анализа нами был введен дополнительный анатомический параметр – разность длин вялого и вытянутого половых членов (РДПЧ). По нашему мнению, этот показатель, равно как и ДВПЧ, следует учитывать при оценке эластичности полового органа мужчины.

Пациенты подгрупп А и Б оказались сопоставимыми по возрасту (p>0,33), росту (p>0,09), индексу массы тела (p>0,15), уровню Тобщ (p>0,65) и длительности течения СД (p>0,62), тогда как по анатомическим параметрам (ДПЧ, ДВПЧ, ДОПЧ и РДПЧ) подгруппы достоверно различались (табл. 3).

Нами установлено, что короткие пенисы (подгруппа А) характеризуются меньшей РДПЧ, чем более длинные (подгруппа Б), что свидетельствует о большей эластичности длинных половых членов (p<0,01).

Как известно, эластичность пениса оказывает существенное влияние на эректильную функцию. Для подтверждения этого факта нами изучены данные опросника МИЭФ-5 пациентов в соответствии с делением на подгруппы А и Б. Установлено, что пациенты с короткими половыми членами имеют ЭД несколько чаще, чем с более длинными, — 82,1 против 75%.

Именно у этих больных чаще констатируют полное отсутствие эректильной функции – 42,9 против 10,5% в подгруппе Б и более тяжелые нарушения эрекции по сравнению с пациентами подгруппы Б (табл. 3).

Кроме того, в подгруппах А и Б получены умеренные, средние и сильные достоверные корреляции между ДПЧ, с одной стороны, и ДВПЧ и РДПЧ, с другой: подгруппа А – 0,552< | r | <0,788 (p<0,05); подгруппа Б – 0,366< | r |<0,622 (p<0,05). Также установлено, что возраст и длительность СД 2 типа слабо и очень слабо коррелируют с ДВПЧ и РДПЧ в подгруппах А (0,091 < | r |<0,214; p>0,05) и Б (0,090 < |r | <0,250; p>0,05).

Показатели ДВПЧ и РДПЧ, характеризующие эластичность полового члена, при малых и больших пенисах слабо коррелировали с тяжестью течения ЭД: для 1-й группы – 0,070 < | r |<0,144 (p>0,05); для 2-й – 0,033 < | r |<0,216 (p>0,05).

Однако при оценке степени тяжести ЭД нами получены данные, свидетельствующие о значимости показателей ДВПЧ и РДПЧ. Так, для подгруппы Б отмечены слабые и средней силы связи для тяжелой и значительной степеней ЭД (0,236< | r |<0,577; p>0,05) и слабые – для умеренной и незначительной степеней ЭД (0,026< | r | <0,141; p>0,05). Из-за малой выборки пациентов в подгруппе А, имеющих значительную, умеренную и незначительную степени ЭД, корреляционный анализ оказался невозможным, но выполненный для незначительной степени ЭД анализ показал статистически значимые связи от слабых до сильных (0,213< | r |<0,953; p<0,05).

Кроме того, для пациентов с малыми пенисами показаны слабые и умеренные корреляции между эластичностью, уровнем тестостерона и длительностью СД: 0,037< | r |<0,305 (p<0,05). При этом для длинных половых членов получены слабые корреляционные зависимости: 0,016< | r |<0,176 (p>0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования нами установлено следующее:

• длительность течения СД типа достоверно влияет на частоту развития ЭД, при этом нарушения эрекции имеют преимущественно умеренную степень тяжести;
• при наличии СД 2 типа средние значения уровней сывороточного тестостерона достоверно не отличаются в группах мужчин с/без ЭД;
• при СД 2 типа имеют место редукция анатомических параметров и снижение эластичности полового члена;
• длительность течения СД типа, возраст, рост и масса тела, а также уровень тестостеронемии не оказывают значимого влияния на анатомические параметры полового члена;
• частота ЭД при СД 2 типа взаимосвязана с анатомическими размерами полового члена: пациенты с короткими пенисами на 32,4% чаще указывают на полное отсутствие половой функции, на 7,1% чаще отмечают тяжелую степень ЭД;
• короткие пенисы характеризуются меньшей эластичностью по сравнению с длинными половыми членами. При этом эластичность (показатели ДВПЧ и РДПЧ) пенисов взаимосвязана с тяжестью течения ЭД: укорочение полового члена определяет наличие ЭД преимущественно тяжелой и значительной степени тяжести; при увеличении длины пениса частота тяжелой ЭД снижается;
• уровень тестостеронемии, длительность течения СД 2 типа и эластичность пениса взаимосвязаны при коротких половых членах. В этом случае параметры характеризуются слабыми и умеренными корреляционными зависимостями. При увеличении пениса сила этих связей значительно снижается. Одновременно с этим установлены слабые по силе зависимости между параметрами эластичности полового члена, с одной стороны, возрастом и длительностью СД типа, с другой, вне зависимости от длины пениса.

Обсуждение. К настоящему времени опубликовано немало работ, касающихся оценки пенильных размеров, предлагающих разнообразные приемы оценки как в эрегированном состоянии, так и вне фаз эрекции. При этом известно, что результаты исследований отличаются низкой воспроизводимостью, что обусловлено различиями популяций пациентов, методологий измерений [3, 6, 27].

Возрастные различия длины пениса могут быть объяснены потерей эластичности белочной оболочки с возрастом. Однако другие исследователи отрицают статистически значимую разницу указанного показателя у молодых и старых пациентов [1, 6, 12].

Наше исследование было посвящено поиску возможных взаимосвязей между размерами пениса и эректильной функцией при СД 2 типа, патогенетические механизмы которого сами по себе могут оказывать значимое влияние на развитие ЭД. Некоторые исследователи, проводя антропометрию пениса, устанавливали прямые зависимости эластичности и размеров, но не находили взаимосвязей с ЭД [28]. Нам, напротив, удалось выявить корреляционные взаимоотношения между длиной пениса и нарушениями эрекции. Схожие результаты были получены I. Kamel и соавт. [15], обследовавших здоровых молодых мужчин и пациентов с ЭД. Авторы также получили данные о снижении длины полового члена при нарушении эректильной функции.

С определенным допущением мы можем сравнивать полученные нами данные с результатами, опубликованными в часто цитируемой работе H. Wessells и соавт. [29], поскольку антропометрию пениса у пациентов, имеющих нарушения эректильной функции и находящихся в возрасте, сравнимом с нашими больными, исследователи проводили идентичной методикой.

При подобных размерах пениса вне эрекции с нашими пациентами авторы показали большую эластичность полового органа в исследуемой группе. Это не противоречит полученным нами результатам, учитывая наличие СД 2 типа у наших пациентов и полученную нами взаимосвязь эластичности и наличия СД. Кроме того, учитывая доказанную значимую корреляцию длины эрегированного и вытянутого полового члена [26], можно предположить, что пациенты с СД 2 типа, приобретая укорочение полового члена, могут иметь больше оснований для негативной самооценки, неудовлетворенности половым актом, тем самым субъективно усугублять тяжесть существующей ЭД.

Мы считаем, что полученные нами в ходе настоящего исследования данные о размерах полового члена, а также их изменчивость в результате различных патологических состояний или процессов, протекающих в организме при СД 2 типа, могут дать новые инструменты врачу в ведении эректильной дисфункции у мужчин.

Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда в рамках гранта № 14-25-00052.