Hypofractionated radiation therapy for localized prostate cancer (first experience)


T.G. Vorob'eva, I.V. Bednyj, E.A. Drobjazgin, E.S. Polovnikov

Academician E.N. Meshalkin Novosibirsk State Research Institute of Circulation Pathology, Center of Oncology and Radiotherapy; Novosibirsk State Medical University
This paper presents a study of 74 prostate cancer patients divided into 2 groups (study group and comparison group). The comparison group patients (n=50) were treated with radiation therapy in standard fractionated mode, while study group patients (n=24) underwent hypofractionated radiation therapy (STD 7.5 Gy; TTD 37.5 Gy). Early radiation-induced complications occurred only in the comparison group patients. Late radiation-induced complications were observed in 4 and 8 patients in the study group and the comparison group, respectively. Significant statistic differences in quality of life between groups were found in patients with excellent (FET; p=0.0145) and satisfactory (FET; p=0.03) well-being. Hypofractionated radiation therapy is safe given that the necessary technical and clinical conditions are observed. It significantly reduces treatment time and enables quickly bringing a course of radiation therapy to radical doses. This is a noninvasive treatment that significantly reduces risks and cost of procedures.

Введение. Заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) в России в 2012 г. составила 43,2 человека на 100 тыс. населения. Прирост абсолютного числа больных РПЖ с 2007 по 2012 г. составил 43,8%. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения России РПЖ занимает 2-е место (12,1%). С каждым годом количество заболевших увеличивается примерно на 3%. Данное заболевание занимает 2-е место в мире по показателю смертности от всех видов рака среди мужчин. В США заболеваемость РПЖ составляет более 120 человек на 100 тыс. мужчин, а смертность – почти 20 человек на то же число мужского населения [1].

К основным методам лечения РПЖ при I и II стадииях относятся радикальная простатэктомия и лучевая терапия. Последняя может осуществляться двумя способами: дистанционным и внутритканевым (брахитерапия). Ранее брахитерапия применялась довольно широко из-за низкого риска облучения окружающих здоровых тканей, особенно передней стенки прямой кишки, уретры и шейки мочевого пузыря [2]. Однако технологические усовершенствования последних лет в области дистанционной лучевой терапии позволили решить многие проблемы, связанные с защитой критических органов от нежелательной лучевой нагрузки.

В настоящее время стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) может быть методом выбора в лечении РПЖ. Прежде всего это неинвазивный способ лечения, который значительно снижает риски и стоимость проводимых процедур. Затраты на расходные материалы минимальны и значительно ниже таковых при брахитерапии [3–5]. Кроме того, наличие средств визуального контроля положения мишени и критических органов, гибкие системы расчета дозных полей, надежная верификация, сокращенное время процедуры и всего курса в целом дают неоспоримые преимущества в пользу дистанционной лучевой терапии при выборе метода высокодозного облучения [4].

Несмотря на это, информация, посвященная гипофракционному лечению РПЖ, практически отсутствует. В настоящее время несколько центров заявляют о проведении клинических исследований по данной тематике [2–6]. Согласно принятой радиобиологической модели, в которой α/β для простаты оценивается в диапазоне от 1,5 до 3 Гр, схема 5х7 Гр соответствует очаговой дозе 85–70 Гр при стандартном режиме облучения. При этом рабочие группы, проводящие исследования, не отмечают острых лучевых реакций, одновременно указывая на недостаточность данных о поздних осложнениях.

Цель исследования: оценить непосредственные результаты проведения лучевой терапии локального РПЖ в режиме гипофракционирования.

Материалы и методы. С 2012 г. лучевое лечение проведено 74 пациентам со злокачественным новообразованием предстательной железы. Возраст пациентов варьировался от 55 до 83 лет.

Оперативное лечение не проводилось из-за отказа пациентов или ввиду невозможности выполнения операции в связи с сопутствующей патологией и/или возрастными ограничениями. От всех пациентов было получено информированное согласие на проведение лучевого лечения.

Для оценки прогноза заболевания и эффективности лечения использовали показатель уровня простатспецифического антигена (ПСА), определяли морфологическую структуру опухоли по Глисону и стадию заболевания.

Критерии включения: РПЖ не выше стадии IIb (T1aN0M0–T2bN0M0), Глисон от 2 до 7 баллов, ПСА менее 20 нг/мл.

Критерии исключения:

  • РПЖ не выше стадии IIb с уровнем ПСА выше 20 нг/мл;
  • невозможность установки мочевого катетера для визуализации мочевого пузыря при проведении лечения;
  • травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата;
  • отказ пациента от лечения.

В зависимости от способа лечения пациенты разделены на две группы (табл. 1–3). Основную группу составили 24 пациента (средний возраст – 67 лет), которым лучевое лечение проведено в режиме гипофракционирования. В группу сравнения вошли 50 пациентов (средний возраст – 66 лет), лечение которых осуществлено в режиме стандартного фракционирования (РОД 2 – 2,5 Гр, СОД на предстательную железу – 76–80 Гр, семенные пузырьки – 56 Гр).

Проведение облучения в режиме гипофракционирования согласовано с локальным этическим комитетом института. Как видно из табл. 1, в основной группе распределение пациентов по стадиям заболевания было равномерным, в то время как в группе сравнения преобладали пациенты со стадией заболевания T2aN0M0 и T2bN0M0. Согласно разработанному протоколу обследования и лечения РПЖ, перед началом лучевой терапии всем пациентам выполнили стандартное исследование общеклинических и биохимических показателей, параметров гемостаза; МСКТ органов грудной клетки; МСКТ или УЗИ органов брюшной полости; ЭКГ; УЗИ или трансректальное УЗИ предстательной железы; остеосцинтиграфию костей скелета; МРТ органов малого таза с контрастным усилением.

При МРТ-исследовании органов малого таза оценивали вовлеченность лимфатических узлов, распространение опухоли за пределы капсулы предстательной железы, «заинтересованность» семенных пузырьков в патологическом процессе.

О непосредственной эффективности лечения и прогнозе заболевания судили на основании показателей уровня ПСА. О безопасности проводимого лечения судили по наличию ранней и поздней лучевой реакции.

Динамическое наблюдение за пациентами, получившими лечение в режиме гипофракционирования, проводили 1 раз в 3 мес. в течение 8–16 мес; МРТ малого таза с контрастированием выполняли не реже 1 раза в год. Наблюдение за пациентами группы сравнения проводилось 1 раз в 3 мес в течение 3 лет.

Методика облучения. Предлучевая подготовка включала топометрические МСКТ- и МРТ-исследования органов малого таза. Срезы толщиной 2 мм выполняли в аксиальной плоскости. После совмещения снимков МСКТ и МРТ проведено оконтуривание мишени на станции Focal Pro, критическими структурами считали мочевой пузырь, прямую кишку, простатическую часть уретры, тазобедренные суставы. В контуры GTV и CTV, согласно данным визуализации, вошла предстательная железа без семенных пузырьков. С учетом подвижности капсулы предстательной железы было принято решение об использовании трансректальной фиксации прямой кишки ватным тампоном и изготовлении индивидуальной абдоминальной термопластической маски, что снизило подвижность органов малого таза и позволило существенно сократить отступы при облучении мишени. Отступы PTV составили до 5 мм во все стороны и до 3 мм в сторону прямой кишки. Контрастирование мочевого пузыря позволило улучшить визуализацию предстательной железы и уменьшить отступы PTV.

При помощи урологического катетера осуществлено опорожнение мочевого пузыря, затем в полость мочевого пузыря введено 199 мл физиологического раствора и 1 мл контрастного вещества.

Режим стандартного фракционирования осуществлен с использованием стандартных средств фиксации пациента.

Облучение проведено на медицинском ускорителе Elekta Axesse с многолепестковым коллиматором. При составлении лечебного плана использована методика облучения мишени с модуляцией интенсивности (VMAT), при которой удается осуществлять конформное облучение с одновременной эффективной защитой окружающих здоровых тканей (рис. 1). Использование значительной фракционной дозы влечет за собой повышенные требования к позиционированию пациента. Положение мишени контролировали непосредственно перед сеансом облучения средствами самого ускорительного комплекса, в частности малодозной рентгеновской установкой, смонтированной на шасси ускорителя. Такая съемка позволяет совмещать фактическое и расчетное положение органов малого таза с высокой точностью. После облучения проведена повторная съемка для оценки точности используемого метода. Среднеквадратичная ошибка смещения мишени от первоначального положения составила 2 мм, что согласуется с выбранной при составлении лечебного плана моделью облучения. Дозиметрическая проверка плана на фантоме простаты не отличается от рутинно проводимой проверки планов облучения малого таза и демонстрирует согласие (расхождение составляет менее 2%) расчетного и приборного измеряемого значения дозы. При оптимизации плана использовали условия как на покрытие мишени (V95% > 99% на CTV (95% на PTV)), так и на минимизацию средней лучевой нагрузки (в процентах от очаговой дозы) на критические органы: D<40% для прямой кишки, D<20 d="" 20="" 2="" 3="" 7="" 5="" 37="" 5="" 76="" p="">

Оценка уровня качества жизни осуществлена при помощи импровизированного опросника, разработанного сотрудниками Центра онкологии и радиотерапии Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения им. академика Е. Н. Мешалкина. Пациентов просили оценить свое самочувствие на момент начала лечения и через 6 мес. после его окончания.

Статистическая обработка проведена непараметрическим методом с вычислением критерия χ2. В том случае если частота хотя бы в одной ячейке таблицы ожидаемых частот была меньше или равна 5, для сравнения частот качественного показателя в двух независимых группах использован точный критерий Фишера.

Результаты и обсуждение. По сравнению со стандартным курсом лучевой терапии, который требует от 7 до 9 нед. госпитализации, режим с увеличенной разовой дозой позволяет существенно сокращать сроки лечения и быстро доводить суммарную дозу до радикальных значений. Этот момент особенно важен при выстраивании тактики лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями.

По рискам развития ранних и поздних лучевых реакций метод гипофракционирования можно отнести к промежуточному между брахитерапией предстательной железы и дистанционной лучевой терапией в стандартном режиме фракционирования. В нашем исследовании дизурия у пациентов в процессе проведения гипофракционирования оставалась на уровне ноктурии до 3 раз за ночь. В то же время у 19 пациентов, проходивших стандартное лучевое лечение, отмечено нарастание дизурии (ноктурия до 4–5 раз за ночь).

Ранние лучевые циститы были отмечены у пациентов на 1–3-й неделе после проведения курса терапии. По шкале токсичности RTOG они соответствовали G1 – 60 %, G от 2 до 5 – 0%, гематурии, стриктуры уретры; недержания мочи у пациентов основной группы выявлено не было. В группе сравнения гематурия отмечена у 3 пациентов, недержание мочи у 4. Сужений уретры отмечено не было.

При оценке постлучевых осложнений в группах пациентов выявлено, что ранних постлучевых осложнений у пациентов основной группы не было, в то время как 2 пациента группы сравнения страдали постлучевыми циститами. Оценка поздних постлучевых показала осложнения у 4 пациентов основной группы (у 2 – цистит, у 2 – ректит), и у 8 пациентов группы сравнения (у 4 – цистит, у 4 – ректит).

Динамика содержания общей фракции ПСА через 3 мес и через год после курса лечения представлена в табл. 4.

Согласно оценке качества жизни, большинство пациентов основной группы определили свое самочувствие как отличное и хорошее. Так, в основной группе отличное самочувствие отметили 9 пациентов, хорошее – 12 и удовлетворительное – 3. В группе сравнения отличное самочувствие подтвердили 4 пациента, хорошее – 21 и удовлетворительное – 23. Различия между группами статистически значимы в отношении отличного (ТКФ; р=0,0145) и удовлетворительного (ТКФ; р=0,03) самочувствия.

За год наблюдения в основной группе умерли 3 (12,5%) пациента, смерть двоих из них (8,33%) не была связана с основным заболеванием. В группе сравнения за год наблюдения умерли 11 (22%) пациентов (ТКФ; р=0,3163).

Заключение. Несмотря на небольшое число пациентов, которым проведено лучевое лечение с применением ускоренного гипофракционированного режима, можно сделать вывод о безопасности этого метода при соблюдении необходимых технических и клинических условий. Методика ускоренного гипофракционированного режима облучения может быть охарактеризована как высокоэффективная, не сопровождающаяся развитием ранних лучевых реакций, позволяющая значительно сокращать сроки пребывания пациента в стационаре. Данный метод прост в применении, но для оценки отдаленных результатов необходимо дальнейшее его изучение.


About the Autors


Corresponding author: E. A. Drobjazgin; e-mail: evgenyidrob@inbox.ru


Similar Articles


Бионика Медиа