Роль мужчины в привычном невынашивании беременности у супруги


S.I. Gamidov, R.I. Ovchinnikov, A.Yu. Popova, O.N. Golubeva, I.V. Ushakova

Department of Andrology and Urology FSBI “Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology n.a. Academician V.I. Kulakov” of RMPH; Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology and Reproductology of the Institute of Professional Education SBEI HPE “First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov” of RMPH; Department of Reproduction FSBI “Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology n.a. Academician V.I. Kulakov” of RMPH
In a review article based on the published literature and their own research, the authors examine the role of a man in recurrent miscarriage and reproductive losses in a spouse.
Detailed description is presented of the negative impact of elevated levels of sperm DNA fragmentation on the course of pregnancy, especially during the first trimester, on the occurrence of recurrent miscarriage or missed abortion, on the effectiveness of assisted reproductive technology (ART) programs. The etiology and pathogenesis of damage to sperm DNA are described. Outlined are positive effects of correcting adverse lifestyle factors, the role of varicocelectomy and antioxidant therapy, and advances in ART.
The review specifies the role of different male karyotype abnormalities (translocations) in the pathogenesis of pregnancy loss. The implications of urologic surgery, preimplantation genetic diagnosis in solving this problem are discussed. New treatment strategies using correction of male disorders for couples with recurrent miscarriage are offered.

Введение. Долгое время считалось, что привычное невынашивание беременности (ПНБ) – исключительно женская проблема. Полагали, что роль мужчины сводится к зачатию и ход беременности никаким образом не зависит от состояния здоровья мужчины. В супружеской паре женщина могла годами безуспешно лечиться от ПНБ, но проблема не решалась. Гинекологи уже испробовали все, что есть у них в арсенале, и не знали, что еще можно сделать для ликвидации проблемы ПНБ. И тут оказалось, что не все зависит от женщины!

Половина генетического материала эмбриона – от мужчины. В последнее время появляется все больше и больше данных о влиянии качества сперматозоидов не только на сам процесс оплодотворения, но и на развитие эмбрионов, особенно на ранних сроках.

В настоящее время около 15–20% всех наступивших беременностей заканчивается неудачно – беременность либо не развивается, либо прерывается (выкидыш) [1, 2]. К данной категории можно отнести также и внематочную беременность. Все эти состояния входят в понятие «репродуктивные потери беременности». Значительную долю среди них занимают неудачные попытки применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – неразвивающиеся беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и/или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

Принято считать, что в абсолютно здоровой супружеской паре может встречаться не более 3 случаев невынашивания беременности на сроках до 20 нед беременности и это не требует какого-либо лечения. Однако при превышении этого порога состояние уже называют ПНБ, или привычным выкидышем. Существует мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после 2 произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности после 2 и 3 выкидышей схожа [2]. Частота ПНБ в популяции составляет 2% от числа беременностей. Риск повторного невынашивания после 2 выкидышей составляет 24%, после 3 – 30%, после 4 – 40% [3, 4].

Основными причинами ПНБ на сегодняшний день считаются такие изменения в женском здоровье, как инфекции мочеполовой системы, нарушения гемостаза (предрасположенность к тромбофиллиям, нарушения фолатного цикла и пр.), антифосфолипидный синдром, совпадения в системе HLA (II класса), хромосомные анеуплоидии [4, 5].

Мужской фактор бесплодного брака и ПНБ

В то же время остается невыясненной роль мужского фактора в ПНБ. До сих пор считалось, что мужчинам необходимо только провести лечение инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Следовало добиться эрадикации возбудителей инфекций, в том числе передающихся половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы и т.д.).

Однако в последнее время были выяснены новые обстоятельства. Как известно, с возрастом у женщин снижаются овариальный резерв и целостность ооцитов. У мужчин существует способность поддерживать определенный уровень фертильности в течение всей жизни, при этом эта функция снижается очень постепенно. Наблюдается снижение уровня половых гормонов, ухудшение сексуальной функции, ухудшение показателей сперматогенеза и как следствие – снижение фертильности. Кроме того, увеличивается частота неблагоприятных исходов беременности, мутаций сперматозоидов de novo (растут на 4% в год) и чаще встречаются хромосомные анеуплоидии. Все это приводит к репродуктивным потерям беременности или врожденным дефектам и заболеваниям у потомства [6].

Возрастные изменения качества сперматозоидов

С возрастом изменения обычных параметров спермы проявляются в сокращении объема спермы, уменьшении общего количества сперматозоидов, ухудшении подвижности и морфологии сперматозоидов. При этом концентрация сперматозоидов достоверно не меняется. Многие изменения до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Этиология таких изменений связана с накоплением с возрастом сопутствующих заболеваний, таких как сосудистая недостаточность (диабет, артериальная гипертензия), хронические инфекции (простатит и др.), ожирение, гормональная недостаточность. Однако до конца этиология все еще четко не определена [6].

L. Vagnini и соавт. [17] оценивали влияние возраста на качество спермы. Оказалось, что с возрастом уменьшается количество и качество сперматозоидов, увеличивается количество сперматозоидов с большими ядерными вакуолями (более 50% объема ядра), значительно возрастает степень фрагментации ДНК сперматозоидов (TUNEL, p<0,05). Авторы делают следующий вывод: возраст не только матери, но и отца влияет на репродуктивные способности пары [7].

Репродуктивные потери – роль повреждения (фрагментации) ДНК сперматозоидов

Фрагментация ДНК сперматозоидов – нарушение целостности ДНК сперматозоидов, связанное с упаковкой патологического хроматина или дефицита протамина, оказывающее негативное влияние на репродуктивные исходы при естественном зачатии или в программах ВРТ. У бесплодных мужчин доля сперматозоидов с нарушением целостности ДНК составляет более 30%, при этом у здоровых фертильных мужчин она не превышает 15%. При фрагментации ДНК спермы более 30% вероятность наступления беременности крайне низка [8].

Каково же клиническое значение оценки состояния хроматина и повреждения ДНК сперматозоидов? В исследовании канадских авторов 2014 г. продемонстрировано, что такие изменения приводят к уменьшению мужского фертильного потенциала, низкой частоте наступления беременности, а также репродуктивным потерям. Это обусловливает не только снижение эффективности программ ВРТ, но и невынашивание или неразвивающиеся беременности. Кроме того, увеличивается вероятность возникновения хромосомных нарушений у детей, врожденных дефектов и наблюдается уменьшение срока жизни потомства [9, 10].

Сравнительный анализ трех методов оценки повреждения ДНК сперматозоидов представлен в исследовании [11]. Двести тридцать восемь мужчин были обследованы в Центре репродукции при помощи методов COMET, TUNEL и флоуцитометрической оценки хроматина. Методы TUNEL и COMET оказались более точными, чем флоуцитометрическая оценка хроматина, предикторами успешности ВРТ. При этом было показано, что подготовленная сперма по сравнению с нативной может иметь ятрогенное увеличение степени повреждения ДНК сперматозоидов во время обработки в программах ВРТ. Кроме того, женские факторы могут снижать прогностическое значение анализа ДНК спермы.

Группой иранских ученых исследовалось влияние фрагментации ДНК сперматозоидов на ПНБ. В I группу были включены 30 пар с ПНБ, во II (контроль) – 30 фертильных пар. В I группе уровень фрагментации ДНК сперматозоидов составил 43,3 %, что достоверно превышало таковой в группе контроля – 16,7% (p=0,024). Сперма мужчин в парах с ПНБ характеризовалась более высоким уровнем фрагментации ДНК по сравнению с контролем, что указывает на возможную связь между идиопатическими репродуктивными потерями и фрагментацией ДНК сперматозоидов [12].

В недавно опубликованном мета-анализе, в основу которого были положены результаты 16 когортных и 14 проспективных исследований (n=2969), было выявлено, что фрагментация ДНК сперматозоидов увеличивает риск невынашивания беременности после ИКСИ. Оценка фрагментации ДНК сперматозоидов проводилась методами TUNEL и COMET. Риск возникновения неразвивающейся беременности после ВРТ/ИКСИ у больных с высокой степенью фрагментации ДНК сперматозоидов составил 2,16 (1,54–3,03; р<0,00001) [13].

В обзоре [14] были рассмотрены результаты использования программ ВРТ. Авторы проанализировали, почему процент рождения детей столь низок. Оказалось, что на данный показатель влияет множество факторов. Среди них: возраст родителей, хромосомные аномалии эмбриона, экологические факторы риска, непосредственно сами ВРТ-процедуры – стимуляция яичников, криоконсервация гамет/эмбрионов, ооцитов, ИКСИ, биопсии эмбриона могут вызывать эпигенетические изменения в половых клетках и/или преимплантационных эмбрионах. Влияние оказывают митохондриальные, генетические и эпигенетические свойства гамет и эмбрионов. Исследователи пришли к выводу, что индуцированные и/или унаследованные нарушения ДНК в потомстве вряд ли можно предотвратить, даже заменив всю цитоплазму яйцеклеток в программах ВРТ.

С распространением ВРТ растет осознание важности повреждения ДНК сперматозоидов. На сегодняшний день эти последствия еще в значительной степени неизвестны.

Бесплодные мужчины имеют значительно больше, чем фертильные мужчины, ДНК-повреждений сперматозоидов, и эти повреждения могут негативно влиять на репродуктивные исходы. Патогенетическими факторами повреждения ДНК сперматозоидов могут выступать активные формы кислорода, приводящие к дефициту протаминов. Результаты тестов для оценки повреждения ДНК могут оказаться прогностически более значимыми, чем данные стандартной спермограммы [15].

Важность оценки фрагментации ДНК сперматозоидов подтверждает следующий факт. В промышленном рыбоводстве для видов рыб, имеющих сперму с протаминами, используются тесты, сравнимые с FISH и COMET, для оценки повреждения ДНК сперматозоидов. Высокий уровень фрагментации ДНК может помешать эффективному искусственному воспроизводству. Указывается, что хотя сперматозоиды с поврежденной ДНК существенно не влияют на оплодотворение ооцитов, но могут влиять на развитие эмбрионов и на репродуктивный успех в рыбоводстве в целом [16].

Причины повреждения ДНК сперматозоидов

Этиология нарушений хроматина и повреждения ДНК сперматозоидов очень разнообразна. В первую очередь это первичные или внутренние дефекты сперматогенеза (аномалии развития или генетические дефекты), вторичные или внешние повреждения тестикул (гонадотоксины, гипертермия, оксидативный стресс, эндокринные заболевания). Патогенез повреждений ДНК связан с дефицитом протаминов, наличием активных формы кислорода, нарушением апоптоза, нарушением замены гистонов на протамины в сперматидах, плохой упаковкой хроматина, усилением чувствительности к оксидативному стрессу дефектных сперматозоидов [9].

В практическом плане к повреждению ДНК сперматозоидов приводят поздний отцовский возраст, варикоцеле, инфекции мочеполовых путей, травма спинного мозга, лихорадки, гонадотоксины [17].

Поскольку повлиять на возраст в настоящее время медицина не может, стратегия по оптимизации фертильности предполагает устранение варикоцеле, здоровый образ жизни, использование антиоксидантов, совершенствование программ ВРТ, сокращение количества внеклеточной ДНК [6].

Роль хирургического лечения варикоцеле в снижении уровня фрагментации ДНК сперматозоидов

Что же дает устранение варикоцеле? По данным мета-анализа на основе рандомизированных проспективных исследований (Embase, Medline), после варикоцелэктомии отмечалось увеличение концентрации сперматозоидов на 12,3 млн/мл, подвижности на 10,86% (p<0,001), уменьшение оксидативного стресса, фрагментации ДНК и улучшение ультраструктурной морфологии сперматозоидов. Наблюдалось увеличение частоты наступления спонтанной беременности по сравнению с группой наблюдения (отношение шансов [ОШ] – 2,23, 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,86–5,78) [18].

В другом мета-анализе рандомизированных проспективных исследований оценивались концентрация, подвижность, морфология, оксидативный стресс, фрагментация ДНК сперматозоидов и частота наступления беременности. Отмечено статистически значимое улучшение показателей пациентов после варикоцелэктомии по сравнению с группой наблюдения (ОШ – 2,69, 95% ДИ – 1,16–6,24). Частота наступления спонтанной беременности составила 30%, наблюдалось уменьшение числа случаев невынашивания беременности в I триместре. По мнению авторов, главная альтернатива варикоцелэктомии – использование программ ВРТ [19].

В исследовании M. Smit и соавт. [20] отмечено уменьшение фрагментации ДНК сперматозоидов после варикоцелэктомии. У 49 бесплодных мужчин с варикоцеле оценивали спермограмму, индекс фрагментации ДНК и частоту наступления беременности до и через 2 года после операции по поводу варикоцеле. В результате хирургического лечения варикоцеле концентрация сперматозоидов возросла с 4,8 до 14,3 млн/мл, подвижность – с 16,7 до 26,6% (у 63% больных – более чем на 50%). Индекс фрагментации ДНК сперматозоидов снизился с 35,2 до 30,2% (р=0,019). Спонтанная беременность наступила в 37% наблюдений, беременность после ВРТ – в 24%.

Изменения качества ДНК сперматозоидов после микрохирургической варикоцелэктомии отмечено и в работе [21]. Семьдесят четыре мужчины перенесли микрохирургическую варикоцелэктомию (27 – одностороннюю и 47 – двустороннюю). Фрагментация ДНК (TUNEL) снизилась с 13,72 до 7,54% (р<0,001). Авторы сделали вывод, согласно которому микрохирургическая варикоцелэктомия приводит к снижению фрагментации ДНК сперматозоидов, являющемуся одним из патогенетических путей возникновения мужского бесплодия.

Интересные данные о влиянии варикоцеле на спонтанные выкидыши в I триместре привели M. Ghanaie и соавт. [22]. В исследование были включены 136 мужчин с варикоцеле и нормальными параметрами спермограммы, жены которых имели ПНБ. Больным I группы (n=68) была выполнена варикоцелэктомия, II группа (n=68) служила контролем. В результате частота повторного невынашивания беременности в I группе составила 13,3%, во II – 69,2% (р=0,01). Таким образом, устранение варикоцеле приводило к достоверному снижению числа случаев ПНБ. Концентрация сперматозоидов, время, прошедшее после операции, и возраст супруги – наиболее важные прогностические факторы успешного течения беременности.

Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни

Следующим стратегическим пунктом по оптимизации фертильности является устранение неблагоприятных факторов образа жизни. К ним относятся ожирение, гиподинамия, курение, алкоголь, перегревание, баня (сауна), мобильные телефоны, Wi-Fi, ноутбуки и пр. [23].

В исследовании [24] рассматривалось влияние коррекции неблагоприятных факторов образа жизни на качество эякулята у больных бесплодием. Была проведена оценка спермограмм 52 курящих и употребляющих спиртное и кофе пациентов с бесплодием. У 76% мужчин, которые бросили курить или уменьшили количество сигарет, исключили кофе и спиртные напитки, включили фрукты и овощи ежедневно, наладили регулярную половую жизнь, констатировали улучшение показателей спермограммы.

В мета-анализе по оценке влияния мобильных телефонов на качество сперматозоидов представлены данные о 1492 образцах спермы из 10 исследований. Отмечено, что у пользователей наблюдалось снижение подвижности сперматозоидов на 8,1% и жизнеспособности – на 9,1% (р<0,05). При этом концентрация сперматозоидов достоверно не менялась. Авторы указывают на необходимость дальнейших исследований в этой области [25].

Необходимо исключение профессиональных вредностей (горячие производства и цеха, кулинария и кухня, тяжелые металлы, пестициды, полимеры, пыль, радиационное и электромагнитное излучение и др.) [26].

Отмена лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы (циметидин, блокаторы кальциевых каналов, спиронолактон, статины, некоторые антибиотики [нитрофурантоин, эритромицин, сульфаниамиды], трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, литий, химиотерапевтические препараты, ингибиторы 5α-редуктазы, α-адреноблокаторы и др.), также может способствовать улучшению фертильности за счет снижения повреждения ДНК сперматозоидов [27]. Обращает внимание тот факт, что многие из названных препаратов широко используются в урологии для лечения воспалительных заболеваний, преждевременной эякуляции, доброкачественной гиперплазии простаты и профилактики развития рака простаты.

Пероральные нутрицевтики (антиоксиданты, витамины, микроэлементы)

Эффект применения пероральных антиоксидантов и микроэлементов (супероксиддисмутаза, каталаза, глютатионпероксидаза, витамины Е, С, каротиноиды, убихинон, селен, цинк, фолиевая кислота, N-ацетилцистеин, L-карнитин, Co-enzime Q10) оценивался в Cochrane-базе данных мужчин из 2876 пар, проходивших программы ВРТ. Исследования показали, что употребление в пищу антиоксидантов и микроэлементов способствует повышению шансов на зачатие для субфертильных пар, прибегающих к использованию ВРТ. Дальнейший сравнительный анализ необходим для определения наиболее значимых микроэлементов [28].

Измерение способности сперматозоидов связываться с гиалуроновой кислотой применяется для прогнозирования возможности оплодотворения яйцеклетки во время ЭКО. A. Yagci и соавт. [29] продемонстрировали, что гиалуроновая кислота обладает высокой селективностью связывания сперматозоидов с высокой целостностью ДНК [29]. B. Breznik и соавт. [30] указали, что использование тест-пластин HBA полезно для прогнозирования способности сперматозоидов к оплодотворению яйцеклеток в условиях ЭКО и отбора образцов спермы, подходящих для ЭКО и ИКСИ.

Данные исследования показали, что HBA-тест может использоваться для оценки целостности ДНК сперматозоидов. Повышение способности связывания с гиалуроновой кислотой означает увеличение числа более подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов с высокой целостностью ДНК, что служит признаком высокой вероятности эффективного оплодотворения и последующей нормальной беременности.

В современных публикациях широко обсуждается влияние микронутриентов на качество спермы. Цель работы австрийских авторов – оценка влияния препарата, содержащего восемь микронутриентов, на результаты теста связывания сперматозоидов с гиалуроновой кислотой в нативном эякуляте (HBA-тест) у мужчин с идиопатическим бесплодием в рамках открытого пилотного сравнительного исследования. В основную группу были включены 67 мужчин с идиопатическим бесплодием. В ходе исследования им было предложено в течение 3 мес ежедневно принимать по две капсулы нутрицевтика, каждая капсула которого содержит L-карнитин, L-аргинин, цинк, витамин Е, глутатион, селен, ко-энзим Q10 и фолиевую кислоту (Profertil). До и после исследования проводился анализ спермы. В группу контроля вошли 40 мужчин с бесплодием, не получавших никакой терапии.

У них также определяли динамику показателей HBA-теста по сравнению с исходными данными. Было установлено, что по прошествии 3-месячного курса лечения результаты HBA-теста значительно улучшились. Медиана показателей анализа изменилась с 56% в исходной точке до 74% в конце исследования (р<0,05). Полученная разница в основной группе была достоверно выше на 19,7% по сравнению с исходным значением, при этом в контрольной группе показатели ухудшились на 2,1%. Доля пациентов с улучшением показателей HBA-теста через 3 мес после исходного анализа была значительно выше в основной, чем в контрольной, группе (74,6 против 30% соответственно, р=0,0001), что свидетельствует о том, что у мужчин с бесплодием, получавших препарат, состоявший из микронутриентов, повысилась способность связывания сперматозоидов с гиалуроновой кислотой [31].

Применение данного подхода представляется важным для лечения бесплодия, так как низкие показатели целостности ДНК связаны со снижением вероятности естественного зачатия, уменьшением оплодотворяющего потенциала спермы, используемой в методах ВРТ, повышением частоты нарушений эмбрионального развития и выкидышей, а также увеличением вероятности заболеваний у новорожденных [32].

Вместе с тем роль антиоксидантов в улучшении качества спермы остается спорной – преимущественно по причине низкого качества большинства исследований и использования различных комбинаций антиоксидантов, их дозировок, а также различной длительности терапии. Частота наступления беременности как наиболее значимый результат оценивалась только в некоторых исследованиях [33].

Иранские ученые провели рандомизированное исследование, в котором оценивали целесообразность добавления антиоксидантной терапии к стандартной варикоцелэктомии в послеоперационном периоде. Первую группу составили 50 мужчин, перенесших ингвинальную варикоцелэктомию, II группу – 50 мужчин после ингвинальной варикоцелэктомии и приема L-карнитина 250 мг 3 раза в день в течение 6 мес. Уровень повреждения ДНК сперматозоидов сократился с 14% к 3-му месяцу до 10,4% в I группе, во II группе – до 9,3%. Однако к 6 мес. показатели составили 9,6 и 8,5% соответственно. Авторы делают вывод: добавление антиоксидантной терапии после варикоцелэктомии улучшает эффект через 3 мес после операции [34].

Таким образом, если требуется достижение быстрого эффекта лечения и скорейшей фертилизации пары, особенно с учетом возраста женщины, снижения овариального резерва, уменьшения уровня антимюллеровского гормона, вероятности развития раннего климакса, следует использовать все возможности, которые дает комбинирование хирургического и консервативного стимулирующего лечения.

Интрацитоплазматическая инъекция морфологически избранного сперматозоида в программах ВРТ

Недавно представлен мета-анализ по оценке интрацитоплазматической инъекции морфологически избранного сперматозоида под большим увеличением (ИМСИ) на исходы ВРТ при фрагментации ДНК сперматозоидов [35]. В анализ включены 54 пары, из них в отношении 20 был использован ИКСИ, 34 – ИМСИ. Индекс фрагментации ДНК составил более 30% (TUNEL). Не было выявлено статистически значимых различий в частоте наступления беременности (ИКСИ – 55,6%, ИМС – 52,9%), частоте рождения живых детей (50%) или выкидышей (ИКСИ – 5,6%, ИМСИ – 8,8%). Авторами сделан вывод о том, что ИМСИ не может улучшить исходы ВРТ при высокой фрагментации ДНК сперматозоидов.

Однако, по данным мета-анализа по оценке состояния здоровья 1028 детей, рожденных после проведения ЭКО с 2005 по 2010 г., отмечено, что при применении ИМСИ основные пороки наблюдали реже, чем при использовании стандартной ИКСИ. Были собраны медицинские данные и катамнез в течение 2 лет после рождения. Эти две группы были сопоставимыми по возрасту родителей, проведенному лечению, количеству ооцитов, дней переноса эмбрионов, гестационного возраста и массе тела при рождении. Тем не менее основные пороки встречались значительно реже после ИМСИ (6/450; 1,33%) по сравнению с ИКСИ (22/578; 3,8%; ОШ – 0,35, 95% ДИ – 0,14–0,87, р=0,014). В заключение подчеркивается благотворное влияние ИМСИ на результаты ВРТ, однако необходимы дальнейшие исследования в данной области [36].

Роль функциональных сперм-тестов, семенной плазмы, внеклеточной ДНК и протеомики спермы

Ограничения традиционных методов анализа спермы в диагностике и лечении мужского бесплодия хорошо известны. Все большее число сложных анализов, включая измерения фрагментации ДНК сперматозоидов, окислительного стресса и антиоксидантной способности, все чаще используется в оценке мужского бесплодия. Кроме того, достижения последних лет в области протеомики спермы, определения количества внеклеточной ДНК обещают революцию в диагностике и лечении бесплодия и ПНБ [37].

Роль хирургических методов получения сперматозоидов в программах ВРТ

Около 15% бесплодных мужчин страдают азооспермией. К основным методам лечения в настоящее время относятся различные методы биопсии яичек и придатков с целью получения сперматозоидов для дальнейшего использования в программах ВРТ. Однако эффективность ВРТ не превышает 30% и зависит от множества факторов. Один из них – фрагментация ДНК сперматозоидов. При превышении определенного порога существенно повышается вероятность возникновения репродуктивных потерь (неразвивающейся беременности, выкидышей, неудач программ ВРТ, наличие заболеваний у потомства).

Целью проведенной нами работы было оценить уровень фрагментации ДНК сперматозоидов, полученных хирургическим путем, при микрохирургической аспирации сперматозоидов из придатка яичка (MESA) и микрохирургической экстракции сперматозоидов из ткани яичка (микроTESE). Тридцати больным обструктивной азооспермией в возрасте от 21 года до 45 лет (в среднем 34,2±8,4 года) была выполнена микрохирургическая биопсия яичек, придатков (MESA, микроTESE), при которой найденные сперматозоиды оценивали по степени фрагментации ДНК методом TUNEL в зависимости от источника получения (придаток и ткань яичка). При наличии пригодных для оплодотворения сперматозоидов осуществлена их криоконсервация для последующего использования в программах ВРТ.

Все больные имели неудачи программ ВРТ в анамнезе (неразвивающиеся эмбрионы или беременности) после получения сперматозоидов из придатка яичка с помощью пункционной (PESA) или открытой (МESA) биопсии. Уровень фрагментации ДНК сперматозоидов, полученных хирургическим путем, составил в среднем 29,6±16,5%. При этом оказалось, что фрагментация ДНК сперматозоидов, полученных из придатка яичка, достоверно превышала таковую по сравнению со сперматозоидами, полученными из ткани яичка, – 39,2±11,8 и 15,7±5,5% соответственно (p<0,05). Материал был криоконсервирован до вступления супруги в программу ВРТ.

В ближайшем и отдаленном периодах послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Таким образом, несмотря на относительную простоту и легкость получения сперматозоидов из придатка яичка (PESA, MESA) при обструктивной азооспермии, результаты использования программ ВРТ в таких случаях остаются неудовлетворительными. Это может быть связано с повышенным уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов у таких больных. В то же время в тканях яичек этот показатель более чем в 2 раза ниже и практически не превышает нормативных значений. Это позволяет рекомендовать использование сперматозоидов, полученных из ткани яичка (микроTESE), для повышения эффективности программ ВРТ. Требуются дальнейшие исследования в этой области с целью оценки частоты наступления беременности, успешности исходов программ ВРТ, количества рожденных детей, а также здоровья потомства.

Хромосомные транслокации и репродуктивное здоровье мужчин

Около 3% мужчин с кариотипом 46XY имеют различные хромосомные транслокации. На данный момент принято считать, что эти изменения не связаны с генетическими заболеваниями и не вызывают клинических проявлений. В то же время часть бесплодных мужчин, особенно при азооспермии или криптозооспермии, имеют хромосомные транслокации при нормальном кариотипе.

Целью нашего исследования стала оценка роли хромосомных транслокаций при нормальном мужском кариотипе в развитии мужского бесплодия и репродуктивных потерях беременности.

Был выполнен ретроспективный анализ данных 17 больных с различными хромосомными транслокациями при кариотипе 46 ХУ в возрасте 24–37 лет (в среднем 31,2±5,6 года). В дополнение к стандартному обследованию (оценка жалоб, сбор анамнеза, физическое обследование) больным 3-кратно выполнили спермограмму, определили уровень половых гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, ТТГ), ингибина В, провели УЗИ и допплерографию органов мошонки, генетическое исследование (кариотип, AZF, CFTR), гистологический анализ биоптатов яичка.

По результатам обследования у 9 (52,9%) пациентов констатировали азооспермию, у 8 (47,1%) – криптозооспермию. Четверо (23,5%) больных имели в анамнезе репродуктивные потери у супруги (в том числе после неоднократных попыток использования программ ВРТ). У 3 (17,6%) больных не были обнаружены сперматозоиды при микрохирургической биопсии яичек (микроTESE). В последующем был поставлен гистологический диагноз: «синдром клеток Сертоли».

В случае положительного результата биопсии при наличии пригодных для оплодотворения сперматозоидов выполняли их криоконсервацию. В дальнейшем проведены программы ВРТ с обязательной преимплантационной генетической диагностикой (ПГД) для исключения генетических аномалий у потомства.

Таким образом, хромосомные транслокации при нормальном мужском кариотипе 46 XY могут быть одной из причин мужского бесплодия, репродуктивных потерь беременности и ПНБ, а также тяжелых нарушений сперматогенеза, в том числе азоо- или криптозооспермии. Хотя транслокации в аутосомах не вызывали клинически значимых соматических заболеваний, они могли повлиять на репродуктивные потери беременности или возникновение бесплодия.

Заключение. Оценка фрагментации ДНК сперматозоидов является важным прогностическим показателем. Показания к оценке фрагментации ДНК сперматозоидов: мужское бесплодие неясного генеза при нормозооспермии, привычное невынашивание (неразвивающиеся) беременности у супруги, неудача попыток использования ВРТ в анамнезе, поздний отцовский возраст.

Каковы же возможности улучшения состояния мужчины для ликвидации ПНБ в паре? Это лечение инфекций мочеполовой системы, устранение варикоцеле, здоровый образ жизни, применение антиоксидантной терапии. Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару повышает частоту спонтанной беременности и улучшает результаты ВРТ (в том числе при неудачных попытках в анамнезе). Варикоцелэктомия, а также антиоксидантная терапия (нутрицевтики) снижают оксидативный стресс и фрагментацию ДНК сперматозоидов, что обеспечивает уменьшение репродуктивных потерь (особенно в I триместре беременности).

Получение хирургическим путем сперматозоидов из ткани яичка, которые характеризуются более низким уровнем фрагментации ДНК по сравнению со сперматозоидами из эякулята или придатков, – перспективный метод повышения эффективности ВРТ.

При наличии хромосомных транслокаций в нормальном мужском кариотипе 46ХУ рекомендуется проведение ПГД для исключения вероятности развития генетических аномалий у потомства и профилактики возникновения неразвивающейся беременности или ПНБ.

Все виды этой современной медицинской помощи оказываются в условиях отделения андрологии и урологии, сохранения и восстановления репродуктивной функции, отделения профилактики и терапии невынашивания беременности, а также научных и диагностических лабораториях ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России.

Таким образом, не только акушеры и гинекологи должны заниматься супружеским парами с ПНБ или репродуктивными потерями беременности.

Успех исхода наступившей беременности на 50% определяется качеством генетического материала, который несут сперматозоиды. Настало время говорить о смене парадигмы в поиске выхода из этого тупика. Возможности, предоставленные современной урологией, значительно увеличивают количество супружеских пар, которым можно и нужно помочь в сотрудничестве с акушерами, гинекологами, репродуктологами, эмбриологами и генетиками. Обследование и лечение мужчины открывают новые горизонты в решении такой сложной, многофакторной проблемы, как ПНБ. Это может стать предметом дальнейших перспективных исследований.


About the Autors


Corresponding author: R.I. Ovchinnikov – PhD in Medical Sciences, Head of the Department of Andrology and Urology FSBI «Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov»; e-mail: r_ovchinnikov@oparina4.ru


Similar Articles


Бионика Медиа