Введение. Широкое распространение мочекаменной болезни (МКБ), часто поражающей людей молодого трудоспособного возраста, определяет актуальность разработок новых эффективных и малоинвазивных способов лечения, способствующих ранней реабилитации пациентов.

Согласно современным рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), основной точкой приложения перкутанной нефролитотрипсии (ПНЛ) являются камни почек размером более 2 см. При камнях меньшего размера предпочтение отдается дистанционной либо ретроградной трансуретральной нефролитотрипсии как менее травматичным оперативным методикам [1].

В то же время для достижения максимального эффекта при дезинтеграции камней почек путем дистанционной литотрипсии (ДЛТ) нередко требуется несколько повторных сеансов, а процесс самостоятельного отхождения фрагментов вообще оказывается непредсказуемым, что увеличивает сроки пребывания в стационаре, продолжительность лечения больных, снижая их трудоспособность. Также в ряде случаев ДЛТ сопряжена с риском обструктивных осложнений и необходимостью применения ряда дополнительных процедур (чрескожная пункционная нефростомия, катетеризация и стентирование верхних мочевых путей), что также может осложнять лечение и увеличивать его продолжительность [2].

Выполнение ригидной трансуретральной нефролитотрипсии лимитировано камнями, локализующимися в основном в лоханке и верхней группе чашечек почки. Использование гибких уретеропиелоскопов хотя и позволяет достигать камень почки практически любой локализации (ограничения чаще всего связаны с камнями нижних чашечек, находящихся под очень острым углом к оси мочеточника), но длительность операции и необходимость применения дорогостоящего оборудования (фиброуретеропиелоскопы, гольмиевый лазер и др.) и одноразового расходного материала (мочеточниковые бужи с кожухами, нитиноловые корзинки различных конструкций) в определенной степени ограничивают применение данного метода лечения. Кроме того, любая трансуретральная нефролитотрипсия требует непрерывной ирригации с созданием высокого внутрилоханочного давления для адекватной визуализации, что повышает риск пиеловенозных рефлюксов и обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде – особенно при работе без мочеточниковых кожухов [3].

Стандартная ПНЛ, при которой производится расширение (дилатация) пункционного хода до диаметра 26–34 Fr для работы нефроскопами диаметром 24–26 Fr, сопряжена с риском осложнений, наиболее опасное из которых – кровотечение, требующее переливания компонентов крови, а иногда и экстренной ревизии почки. Частота кровотечений во время перкутанных вмешательств может достигать 18%, несмотря на то что доступ в почку, как правило, осуществляется в бессосудистой зоне Brodel. Возникновение кровотечения чаще всего связывают с травмой почечной паренхимы во время дилатации пункционного канала до большого калибра (как бужами возрастающего размера, так и баллонным дилататором), а также с повреждением шеек чашечек при установке кожуха (тубуса нефроскопа) и маневрировании нефроскопом [4]. Все это обусловило необходимость поиска новых, более щадящих методик перкутанной хирургии при МКБ, в основном связанных с уменьшением калибра чрескожного доступа, диаметра нефроскопов и инструментов, с помощью которых осуществляют дробление камней и экстракцию фрагментов.

В 1990-е гг. появились первые миниатюрные инструменты для чрескожной хирургии почек у детей, но специально созданные педиатрические нефроскопы диаметром 17–18 Fr (рабочий канал – 5 Fr), по нашему опыту, оказались малоприменимыми для взрослых пациентов, главным образом из-за недостаточной длины и скудного инструментального обеспечения. Проводились также попытки выполнения ПНЛ через миниатюрный доступ с помощью неспециальных инструментов. Первая подобная работа была опубликована в 1997 г. M. Helal и соавт. [5], в которой авторы сообщали об успешной перкутанной нефролитоэкстракции трех камней размером 5–7 мм у 2-летнего ребенка через кожух Hickman диаметром 15 Fr (из набора для катетеризации центральных сосудов) с помощью детского цистоскопа диаметром 10 Fr. А уже в следующем году S. Jackman и соавт. представили результаты перкутанного удаления камней почек (средний размер –1,2 см) у 11 детей. Операции выполнялись с использованием более миниатюрного неспециального кожуха диаметром 11 Fr, детского цистоскопа 7 Fr и гибкого уретероскопа 9,8 Fr. Авторы впервые назвали данную операцию «мини-перк» [6]. Лишь в начале XХI в., когда во многих урологических клиниках появилась возможность активного воздействия на камень с помощью миниатюрных зондов пневматической и особенно гольмиевой лазерной литотрипсии, специальные миниатюрные нефроскопы и инструменты стали разрабатываться для перкутанной хирургии и у взрослых. Это стало предпосылкой для развития нового способа лечения камней почек, имеющего общее название «минимально инвазивная ПНЛ», хотя до настоящего времени терминологического консенсуса в литературе не достигнуто. Сначала были созданы мини-нефроскопы, приспособленные для работы по чрескожному доступу, диаметром 22–14 Fr – данные операции в литературе чаще всего обозначаются как мини-ПНЛ. Операции, выполняемые по чрескожному доступу диаметром 13–9 Fr, стали обозначаться как ультрамини-ПНЛ. Причем технология как мини-ПНЛ, так и ультрамини-ПНЛ предполагает интраоперационное избавление от камня (возможность литотрипсии с литоэкстракцией или литоэвакуацией – вымыванием фрагментов раздробленного камня наружу). Для дробления камней через доступ меньшего калибра разработана микро-ПНЛ, которая в промышленном варианте выполняется через кожухи 8–4,85 Fr и не предполагает интраоперационного удаления фрагментов раздробленного камня – фрагменты затем самостоятельно отходят по мочевым путям [7].

Появление новых технологичных инструментов и расходных материалов малого размера позволяет по-новому взглянуть на проблему оперативного лечения нефролитиаза. Мы имеем опыт выполнения более 200 мини-ПНЛ и ультрамини-ПНЛ, в том числе и у детей, с помощью специальных (мини-нефроскопы K. Storz и R. Wolf [Германия] диаметром 16,5–20 Fr) и неспециальных (детские цистоскопы с прямым рабочим каналом 8–10 Fr, ригидные и гибкие уретеропиелоскопы 8–12 Fr) инструментов (рис. 1). Однако в подавляющем большинстве наблюдений данные операции выполнялись для удаления камней или фрагментов из дополнительного пункционного доступа при перкутанных вмешательствах по поводу крупных, множественных и коралловидных камней.

Изучение возможностей и определение места ультрамини-ПНЛ как основного (самостоятельного) метода лечения камней почек стали целью настоящего исследования.

Материалы и методы. За период с 2014 по 2016 г. на базе ГКБ № 57 63 пациентам в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст – 45,6±7,2 года) была выполнена ультрамини-ПНЛ по поводу клинически значимых камней почек.

Основным критерием включения в работу было наличие у пациента либо изолированного конкремента почки размером до 2 см, либо нескольких камней общим размером до 2,5 см, которым удалось выполнить ультрамини-ПНЛ в полном объеме. Пациентов с размером камня более 2,5 см, а также с крупными и коралловидными камнями в исследование не включали, так как технология выполнения ультрамини-ПНЛ в подобных ситуациях предполагает значительное увеличение продолжительности операции и как следствие – частоту осложнений.

Три пациента были исключены из исследования, так как в процессе выполнения ультрамини-ПНЛ из-за ошибок в предоперационной диагностике (недооценка размеров камня, выявление ранее недиагностированных дополнительных камней) операция была переведена в стандартную ПНЛ с применением нефроскопов большого диаметра.

Большинство прооперированных составили мужчины – 37 (61,6%) человек, рецидивный характер камнеобразования отмечен у 22 (36,6%) больных. Наличие сопутствующих заболеваний превалировало среди пациентов старшего возраста. Наиболее часто встречались артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Всем больным проведено стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование, направленное на уточнение локализации и размеров камней, а также особенностей строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) для выбора оптимального способа формирования пункционного доступа. План предоперационного обследования предусматривал лабораторные исследования, включая посев мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, УЗИ с допплерографией сосудов почек, обзорную и экскреторную урографию, динамическую нефросцинтиграфию. Для объективизации предоперационной картины 17 (28,3%) пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием.

По результатам проведенного обследования большинство составили пациенты с изолированным камнем лоханки – 27 (45%) человек. У 17 (28,3%) больных были диагностированы сочетанные камни лоханки и нижней чашечки. Восемь (13,3%) пациентов имели камни нижней чашечки с доказанной миграцией в лоханку по данным предшествующих ультразвуковых и рентгеновских исследований.

У 6 (10%) больных были выявлены мигрирующие одиночные камни верхней чашечки, у 2 (3,4%) –симптоматичные камни чашечковых дивертикулов. Таким образом, у 60 пациентов было выявлено 77 камней почек, 6 из которых имели размер 10 мм, 51 – 11–15 и 20 – 16–20 мм.

Большинство (39 из 60–65%) пациентов перед перкутанной операцией перенесли от 1 до 3 сеансов ДЛТ без эффекта. Важно отметить, что у 13 (21,7%) пациентов на первом этапе выполнено дренирование почки путем пункционной нефростомии (5) или внутреннего стентирования (8) в связи с некупирующимися почечными коликами или атаками обструктивного пиелонефрита. Данные пациенты подвергались чрескожной нефролитотрипсии не ранее чем через 1 мес после дренирования и полного купирования воспаления.

Техника ультрамини-ПНЛ. Оперативные вмешательства проводили под эндотрахеальным наркозом в условиях рентгеноперационной с наличием рентгенотелевизионной С-дуги.

Первым этапом выполняли уретроцистоскопию для исключения образований мочевого пузыря, а также катетеризацию почки со стороны предполагаемого вмешательства мочеточниковым катетером или наружным стентом диаметром 5–7 Fr. Трансуретральная катетеризация почки позволяла осуществлять интраоперационное контрастирование и при необходимости – дилатацию ЧЛС, предотвращала миграцию конкрементов в мочеточник в процессе дробления, а также давала возможность отмывать мелкие фрагменты конкремента через тубус нефроскопа путем нагнетания жидкости по катетеру, в связи с чем наиболее эффективным было размещение кончика катетера в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента или лоханки. Катетер (наружный стент) фиксировали к уретральному катетеру, после чего пациента аккуратно перемещали в положение на животе.

После обработки операционного поля дезинфицирующим раствором пациента укрывали одноразовым полиэтиленовым бельем с водосборником для перкутанных операций. Пункцию ЧЛС производили под рентгенотелевизионным контролем трехкомпонентной иглой диаметром 0,035 дюйма после предварительно выполненной ретроградной уретеропиелографии. Основным направлением пункции были задние чашечки. Большинству пациентов пункцию осуществляли через нижнюю группу чашечек – 43 (71,7%) наблюдения, через среднюю чашечку – 11 (18,3%). Межреберный доступ через верхнюю чашечку, выполненный 6 (10%) больным, был обусловлен необходимостью прямого доступа к находящимся в ней камням.

Удостоверившись в точности попадания пункционной иглы в заданную чашечку (поступление мочи по просвету иглы), в ЧЛС устанавливали ригидный проводник. В дальнейшем при помощи двухпросветного бужа в почку или в мочеточник устанавливали страховой проводник. Пункционный ход расширяли под рентгеновским контролем специальным металлическим дилататором с использованием одношагового метода бужирования. По бужу в ЧЛС проводили операционный кожух (тубус), через который вводили нефроскоп. Возможность одношагового бужирования позволяла минимизировать повреждение ткани почки, тем самым снижая риск возможных осложнений.

С помощью нефроскопии находили камень и производили его дезинтеграцию путем гольмиевой (Ho-Yag) лазерной литотрипсии с использованием лазерного волокна диаметром 365 нм. Дезинтеграцию конкремента начинали с так называемых dusting-режимов (в пыль), используя высокую частоту импульсов 18–20 Гц при низкой энергии 300–500 мДж. Это в большинстве случаев позволяло предотвращать формирование крупных фрагментов конкремента, способных к нежелательной миграции по всей полостной системе почки.

В качестве операционного инструмента в работе использовали чрескожный нефроскоп системы MIP XS/S («Karl Storz», Германия), имеющий встроенную оптику 6˚ и наружный диаметр 7,5 Fr, рабочий канал 2 Fr и отдельный ирригационный канал 3 Fr.

Максимальный размер операционного тубуса (кожуха) при наших операциях составил 12 Fr (рис. 2, 3). Нефроскоп и операционный металлический кожух не имеют жесткой фиксации между собой. Технология ультрамини-ПНЛ данным инструментом не предполагает какой-либо литоэкстракции с помощью щипцов, корзинок и др. из-за слишком маленького диаметра рабочего канала нефроскопа – всего 0,6 мм.

Мелкие фрагменты раздробленного конкремента свободно вымываются жидкостью наружу через просвет между кожухом и нефроскопом, т.е. удаляются из ЧЛС путем жидкостной литоэвакуации. Более крупные фрагменты (до 3,8 мм) могут быть также вымыты жидкостью наружу за счет эффекта «вакуумной литоэкстракции» (vacuum cleaner effect), который также нередко обозначается как эффект «вихря или воронки» (whirlpool effect) и создается путем определенных манипуляций, которые должен выполнить оперирующий уролог. В основе данного эффекта лежит закон Бернулли, согласно которому давление жидкости меньше в тех местах, где больше скорость течения, и, наоборот, больше там, где скорость течения меньше, а как известно, скорость течения жидкости обратно пропорциональна поперечному сечению трубы. То есть когда уролог во время операции извлекает нефроскоп с включенной ирригацией из более широкой трубки – операционного кожуха, подведенного вплотную к фрагменту, в просвете этого кожуха перед извлекаемым нефроскопом возникает область пониженного давления – воронка, создающая вакуумный эффект, и фрагменты с песком самостоятельно выходят вместе с нефроскопом наружу (рис. 4). Причем диаметр даже минимального по диаметру операционного кожуха по отношению к нефроскопу подобран таким образом, что в ЧЛС не возникает давления выше 30 мм водн.ст., что является профилактикой пиелоренальных рефлюксов [8, 9].

Для лучшей интраоперационной визуализации приточную гравитационную ирригацию (высота резервуара с физиологическим раствором над больным 1 м) присоединяли как к наружному отверстию мочеточникового катетера (либо наружного стента), так и к ирригационному каналу нефроскопа. Для ирригации через нефроскоп использовали специальную трубку, имеющую на дистальном конце небольшой резервуар для воды, позволяющий выполнять контролируемую ирригацию путем периодического сжатия резервуара рукой, что значительно улучшало эндоскопическую видимость при высвобождении массы мелких фрагментов конкремента в процессе лазерного дробления.

По окончании дробления камня и эвакуации фрагментов производили контрольную нефро- и рентгеноскопию и в зависимости от клинической ситуации либо заканчивали операцию установкой нефростомического дренажа диаметром 8–12 Fr – 43 (71,6%) больных, либо зашивали свищ наглухо, оставляя пациента на мочеточниковом катетере (стенте; рис. 5).

Результаты и обсуждение. Критериями оценки результатов выполненных оперативных вмешательств в исследовании были продолжительность операции, наличие резидуальных фрагментов, их размер и необходимость повторных вмешательств, а также длительность нахождения больного в стационаре после операции, сроки дренирования почки и частота послеоперационных осложнений.

Так как целью работы было определение возможностей собственно ультамини-ПНЛ в лечении нефролитиаза, время операции в исследовании отсчитывалось с начала пункции ЧЛС до установки нефростомического дренажа (зашивания свища). Этап катетеризации почки с последующим переворотом больного в положение на животе в оценке продолжительности операции не учитывали. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в исследуемой группе составила 65,4±9,7 мин.

Для оценки эффективности очищения почки от конкрементов в послеоперационном периоде всем больным на 1-е сутки выполняли рентгеновское и ультразвуковое исследование. Резидуальным клинически значимым камнем в работе считали конкремент размером более 4 мм. По данным проведенного контрольного обследования, у 12 (20%) пациентов были найдены резидуальные фрагменты: 5 (8,3%) пациентам в последующем была успешно выполнена ДЛТ, у 7 (11,7%) пациентов резидуальные клинически значимые фрагменты были диагностированы в мочеточнике после удаления мочеточникового катетера (стента), что в одном наблюдении потребовало выполнения уретероскопии, у остальных фрагменты отошли самостоятельно, но у всех сопровождались почечной коликой. Таким образом, полное освобождение почек от конкрементов после однократно выполненной ультрамини-ПНЛ было отмечено у 80% больных.

При неосложненном течении послеоперационного периода мочеточниковый катетер (либо наружный стент) удаляли, как правило, в 1-е сутки после операции. Нефростомический дренаж удаляли на 2–3-и сутки, при этом предварительно производили дробное пережатие нефростомического дренажа. В случае появления болей в поясничной области или подтекания мочи по нефростомическому ходу выполняли антеградную пиелоуретерографию для выяснения степени проходимости мочеточника и выявления возможных резидуальных фрагментов.

Продолжительность послеоперационного нахождения пациента в клинике определялась сроками послеоперационного дренирования, наличием осложнений и необходимостью выполнения повторных вмешательств. При неосложненном течении послеоперационного периода пациента выписывали в среднем на 3-и сутки (81,7% наблюдений). Общий послеоперационный койко-день в среднем составил 5,1 сут.

Самым распространенным осложнением в исследовании было послеоперационное обострение пиелонефрита, зафиксированное у 8 (13,3%) больных. Проведенная комплексная терапия с рациональной антибиотикотерапией позволила купировать воспалительные осложнения консервативно. Ни одного случая послеоперационного кровотечения, сопровождавшегося падением уровня гемоглобина крови и необходимостью переливания компонентов крови, отмечено не было. У 1 пациента с доступом через верхнюю группу чашечек было выявлено повреждение плевры с последующим развитием гидроторакса, что потребовало выполнения плевральной пункции и стентирования почки. Других значимых осложнений зафиксировано не было.

В настоящее время метод чрескожного удаления камней почек является рутинным, а стандартная ПНЛ выполняется во многих клиниках всего мира. Подобной распространенности способствовала непрерывная эволюция техники ПНЛ, которая базировалась на оптимизации пункционного доступа, а также технологическом прогрессе медицинского оборудования, оптики, литотрипторов и экстракторов [10]. В то же время формирование чрескожного доступа в почку для стандартной ПНЛ связано с риском серьезного кровотечения ввиду необходимости дилатации хода до большого размера (примерно 1 см в диаметре) с использованием коаксиальных или телескопических бужей возрастающего калибра или баллонного дилататора. С появлением современных миниатюрных инструментов для перкутанной хирургии встал вопрос о возможности освобождения почек от конкрементов через пункционный доступ меньшего размера, причем заметного влияния на эффективность ПНЛ это не оказало. Так, M. Monga и соавт. [11] продемонстрировали возможность выполнения ПНЛ через доступ 20 Fr с эффективностью полного удаления конкрементов 90%, а S. Lahme и соавт. [12] достигли полного очищения почек от камней у 100% больных при помощи специально разработанного миниатюрного нефроскопа диаметром 19 Fr. Отсутствие необходимости формирования пункционного хода большого диаметра побудило U. Nagele и соавт. [8] отказаться от установки нефростомической трубки по окончании операции (так называемая бездренажная нефролитотрипсия).

Несмотря на доказанную многими авторами эффективность минимально инвазивной ПНЛ (в основном это мини-ПНЛ, выполняемая специальными нефроскопами K. Storz и R.Wolf [Германия] диаметром 16,5–20 Fr), применение метода в большинстве исследований ограничивалось камнями размером до 2 см. В то же время в работе [13] показана эффективность мини-ПНЛ в 78,3% случаев после первичной операции и в 95,2% после дополнительных процедур при среднем размере конкремента 3,6 см и продолжительности операции 99,2 мин. При этом в исследование были включены пациенты и с коралловидным нефролитиазом.

Работ, посвященных применению ультрамини-ПНЛ (перкутанный канал ≤13 Fr) значительно меньше, и в абсолютном большинстве исследований использован другой инструмент – нефроскоп UMP («Scholly», Германия), состоящий из трех частей: телескопа 0˚ диаметром 3 Fr, внутреннего (6 Fr) и наружного (13 Fr) тубусов, причем наружный тубус имеет боковую внутреннюю трубку диаметром 3 Fr, по которой нагнетается раствор для вымывания раздробленных фрагментов. При применении нефроскопа UMP механизм ирригации и литоэвакуации несколько отличается от такового, реализуемого в работе применяемого нами инструмента [14–16]. Авторы указывают на опасность повышенного внутрипочечного давления с возможным развитием пиелоренальных рефлюксов и связанных с ними осложнений, а в качестве профилактики рекомендуют выполнять ультрамини-ПНЛ в комбинации с установленным ретроградно в почку мочеточниковым кожухом диаметром 9,5–11,5 Fr.

Подобная комбинация позволила A. Shah и соавт. не только расширить показания к перкутанной операции (в данной работе ультрамини-ПНЛ была применена для лечения камней почки размером 2–3 см), но и при необходимости сразу же выполнить трансуретральную фибронефроскопию [15].

В целом в настоящее время у минимально инвазивной ПНЛ, в том числе и у ультрамини-ПНЛ, много как сторонников, так и противников [7, 17].

К основным положительным моментам данных вмешательств по сравнению со стандартной ПНЛ относятся значительно меньшее количество серьезных осложнений, связанных с травмой почки, больше возможностей для выполнения безнефростомной и мультитрактовой ПНЛ, сокращение пребывания пациента в стационаре при неосложненной операции и правильно выбранных показаниях к ней. Основными отрицательными моментами являются помимо выраженного ограничения технических возможностей (хуже видимость, ограниченный выбор литотрипторов и, в частности, невозможность литолапаксии и литоэкстракции в ряде случаев и др.) длительность операции, ее меньшая эффективность по параметру «состояние, свободное от камней» (большее число пациентов с резидуальными камнями), а также ограничения в показаниях к применению.

В нашей работе, целью которой было изучение возможностей ультрамини-ПНЛ, в исследование были включены 60 пациентов с одиночными или множественными камнями почек суммарным размером до 2,5 см. Полного освобождения почек от камней удалось добиться 80% пациентов при средней продолжительности операции 65,4 мин. Эти показатели в целом соответствуют данным мировой литературы, однако хотелось бы обратить внимание на довольно высокий процент резидуальных фрагментов при в общем-то не очень крупных камнях почки: 57 (74%) из 77 камней были меньше 15 мм и в этой группе больных не было пациентов с коралловидным нефролитиазом. И это несмотря на то что клиника обладает значительным опытом перкутанной хирургии МКБ (более 2500 операций) и в конце каждой операции мы в обязательном порядке выполняли как панорамную нефрокаликоскопию, так и полипозиционную рентгеноскопию. Что это: субъективные трудности освоения новой методики или объективные ограничения вмешательства? Полагаем, что дальнейшее накопление опыта позволит ответить на эти вопросы.

Серьезных осложнений выполненных оперативных вмешательств в нашем исследовании зафиксировано не было. Также не возникло ни одного послеоперационного кровотечения, потребовавшего переливания компонентов крови. Это обусловлено меньшей травмой паренхимы почки в процессе создания пункционного доступа и снижением риска повреждения шеек чашечек. Мы считаем, что низкий риск геморрагических осложнений является одним из главных преимуществ ультамини-ПНЛ по сравнению со стандартной ПНЛ, при которой серьезные кровотечения с падением уровня гемоглобина встречаются в 4,5–9% наблюдений [1, 4, 10]. Возникшее в 13,3% случаев обострение пиелонефрита не имело тенденции к развитию гнойно-деструктивных процессов в почке и купировалось консервативными мероприятиями.

Заключение. Исследование показало довольно высокую эффективность ультрамини-ПНЛ в лечении камней почек суммарным размером до 2,5 см при малой частоте осложнений. Низкая вероятность геморрагических осложнений, малый риск повреждения ткани почки позволяют с успехом использовать методику в лечении нефролитиаза у отягощенных пациентов и у больных с нарушениями в свертывающей системе крови. Полученные результаты способствуют дальнейшему внедрению в практику различных методик минимально инвазивной ПНЛ с изучением возможности применения метода в лечении камней почек большего размера.