Введение. Мочеточники и мочевой пузырь, являясь органами одной системы, анатомически и функционально тесно взаимосвязаны. В связи с этим патологические процессы, исходящие из мочеточников, нередко распространяются на мочевой пузырь и наоборот. Частой причиной развития гидроуретеронефроза являются заболевания мочевого пузыря. В результате в клинической практике возникают ситуации, когда требуется удаление вместе с мочевым пузырем тазовых отделов мочеточников, а значит, и их одновременное замещение. К таким заболеваниям относятся новообразования мочевого пузыря и мочеточников, рубцово-сморщенный мочевой пузырь различной этиологии, а также аномалии развития мочевых путей.

Сочетанное поражение мочевого пузыря и мочеточников может быть следствием их ятрогенного повреждения при операциях на органах малого таза и лучевой терапии [1–3]. В таких случаях, чтобы сохранить функцию почки и избавить больного от мочевых свищей, необходимо одновременное замещение пораженных мочеточников и мочевого пузыря. При этом основными задачами реконструктивной операции являются формирование артифициального мочевого пузыря низкого давления и обеспечение свободного поступления к нему мочи по кишечному мочеточнику.

В настоящее время опыт использования кишечных трансплантатов в реконструктивной хирургии мочеточников недостаточен, особенно это утверждение справедливо в отношении наиболее сложной и травматичной ее разновидности – одновременного замещения мочеточников и мочевого пузыря. В данной работе, завершающей серию публикаций, посвященных кишечной пластике мочеточников, мы представим свой опыт проведения подобных вмешательств.

Материалы и методы. С 2001 по 2016 г. в клинике урологии СЗГМУ им И. И. Мечникова кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 154 больным, средний возраст которых составил 52±9,2 года. Мужчин было 70 (45,4,%), женщин – 84 (54,6%). Среди них у 49 (31,8%) человек уретеропластика сочеталась с одновременной ортотопической илеоцистопластикой. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включившее ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные и эндоскопические методы диагностики.

В настоящее время мы располагаем опытом желудочно-кишечной реконструкции мочевыводящих путей у 428 больных. Среди них илеоуретероцистопластика с недетубуляризорованными участками резервуара была использована 107 пациентами (92 – по методу Studer и 15 – Y-образная пластика). Однако в данную работу вошли только те клинические наблюдения, в которых действительно имелась необходимость в одновременной пластике мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников. В эту группу были включены больные уретерокутанеостомами, поздними стадиями рака мочевого пузыря и локализацией опухоли рядом с устьями мочеточников, когда имелась вероятность распространения неопластического процесса на предпузырные отделы мочеточников. Таких пациентов оказалось 49. Илеоуретероцистопластика по Studer произведена в 38 (77,5%) случаях, Y-образная реконструкция мочевого пузыря и мочеточников – в 11 (24,5%).

К наиболее простым из оперативных вмешательств относится илеоуретероцистопластика недетубуляризованной U-образной кишечной петлей по Camey-I [4], а к наиболее сложным – одновременная реконструкция мочеточников и мочевого пузыря илеоцекальным отделом кишечника. Располагая опытом использования последнего для ортотопической цистопластики, мы пришли к выводу, согласно которому этот метод более травматичен и не имеет каких-либо преимуществ перед тонкокишечной пластикой [5]. В настоящее время наибольшее распространение получила илеоуретероцистопластика, предложенная швейцарским профессором U. E. Studer [6]. Стремясь минимизировать осложнения ортотопической цистопластики и улучшить ее функциональные результаты, автор сначала в эксперименте, а затем в клинике разработал способ ортотопической цистопластики, заключающийся в формировании из единого подвздошного сегмента шарообразного мочевого резервуара с афферентным недетубуляризированным участком длиной 15–20 см. В зависимости от уровня пересадки мочеточников он располагался вертикально или 7-образно. Таким образом, автор решил проблему мочеточниково-резервуарных анастомозов, так как длинный недетубуляризированный изоперистальтический кишечный участок мочевого резервуара предотвращал мочеточниково-лоханочный рефлюкс, а прямые и широкие мочеточниковые соустья редко подвергались стенозированию. Технической особенностью данного метода была необходимость укорочения мочеточников.

В результате такой формы ортотопическим неоцистисом замещался не только мочевой пузырь, но и тазовые отделы мочеточников, что можно было использовать при сочетанной патологии этих органов.

С 2002 г. мы стали применять более простой разработанный в клинике метод Y-образной илеоуретероцистопластики (патент на изобретение № 2199281 от 27.02.2003). Техника операции следующая. Резецированный сегмент подвздошной кишки укладывают в виде U-образной дуги, рассекают кишку по противобрыжеечному краю, сохраняя проксимальные концы недетубуляризированными. Формируют переднюю и заднюю стенки резервуара, который за счет недетубуляризированных концов приобретает Y-образную форму (рис. 1, а, б). Выполняют анастомозы трансплантата с мочеточниками и уретрой (рис. 1, в, г). Для создания мочевого резервуара достаточной емкости оптимальна резекция 35–40 см подвздошной кишки (рис. 2).

В ряде случаев из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и снижения функции почек этих больных оперировали в два этапа. Сначала выполняли цистэктомию с выведением мочеточников на кожу, а затем после стабилизации общего состояния и в отсутствие признаков дальнейшего распространения опухолевого процесса осуществляли кишечную пластика мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников. Во время последнего вмешательства необходимость замещения нижней половины мочеточников возникала в связи с их укорочением после отсечения от передней брюшной стенки в пределах здоровых тканей.

Результаты. Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 8 (16,3%) пациентов: у 4 имело место обострение пиелонефрита, у 3 возникла острая спаечная кишечная непроходимость, еще у 1 – несостоятельность правого мочеточниково-резервуарного анастомоза. Следует отметить, что за анализируемый 16-летний период выполнения операций все вышеуказанные ранние послеоперационные осложнения наблюдались только в первые 7 лет. В последующие 9 лет их отмечено не было. Это связано с приобретением соответствующего опыта подобных оперативных вмешательств, разработкой профилактических мероприятий, назначением предоперационной диеты, подготовкой кишечника фортрансом, в обязательном порядке выполнением фиброгастродуоденоскопии и улучшением ведения послеоперационного периода.

Поздние послеоперационные осложнения возникли у 7 (14,3%) больных, у 3 из которых имело место обострение хронического пиелонефрита, у 2 – резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и еще у 2 – стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза, что потребовало антеградного бужирования со стентированием мочеточника. В остальных случаях проводилась консервативная терапия. Одному из этих пациентов выполнена нефрэктомия по поводу сморщивания почки.

Обсуждение. Удаление дистальных отделов мочеточников с замещением их кишечным участком необходимо и больным раком мочевого пузыря с инвазией в один или оба мочеточника, новообразованиями мочеточников с вовлечением мочевого пузыря и микроцистисом различного генеза [7–9]. К редким заболеваниям, вызывающим обструкцию мочеточников, относится рубцово-сморщенный мочевой пузырь. Это патологическое состояние возникает в результате специфических и неспецифических воспалительных, а затем рубцовых поражений [10, 11]. Такие пациенты обычно поступают в клинику с резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря в результате длительно протекающего интерстициального цистита. Кроме значительного уменьшения его объема (менее 50 мл) у них выявляются рубцовые изменения верхних мочевыводящих путей. Особенно это характерно для специфических поражений – туберкулеза и шистосомоза.

Причиной органической обструкции мочеточников служат гидростатические изменения на фоне нарушения оттока мочи из-за стриктуры интрамуральных отделов и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Всем этим больным показано оперативное лечение, заключавшееся не только в увеличении емкости малого мочевого пузыря, но и в замещении тазовых отделов мочеточников за счет изолированного кишечного сегмента. Так, О. Б. Лоран и соавт. [1] считают, что эту операцию надо проводить как можно в более ранние сроки. Во-первых, потому что лучше сохранены сократительные элементы мочевого пузыря и мочеточников, а в дальнейшем мало подвержены прогрессированию, ввиду того что значительную функцию возьмет на себя кишечный трансплантат. Во-вторых, сами условия выполнения операции будут значительно лучше, чем при резко сморщенном мочевом пузыре и значительных изменениях со стороны верхних мочевыводящих путей. Показаниями к кишечной пластике мочевого пузыря считаем снижение его объема менее 70–80 мл и выраженные дизурические явления с превышением частоты мочеиспусканий более 25–30 раз в сутки.

Заключение. Одновременное замещение мочеточников и мочевого пузыря представляет собой одно из наиболее сложных и травматичных оперативных вмешательств. В ряде случаев из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей и снижения функции почек операцию целесообразно выполнять в два этапа. Сначала проводить цистэктомию с выведением мочеточников на кожу, а затем после стабилизации общего состояния больного – кишечную пластику мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников. К основным задачам реконструктивной операции относятся формирование артифициального мочевого пузыря низкого давления и обеспечение свободного поступления к нему мочи по кишечному мочеточнику. Полученные положительные результаты позволяют считать представленные методы ортотопической илеоуретероцистопластики, в том числе предложенную нами модификацию Y-образной илеоуретероцистопластики, оптимальными для одновременного замещения мочеточников и мочевого пузыря.