Введение. Хронический рецидивирующий цистит – одна из главных и обсуждаемых проблем современной урологии [1, 2]. Более 7 млн женщин в мире ежегодно обращаются к врачу и более 1 млн из них в дальнейшем госпитализируются [3]. В России почти у трети молодых женщин рецидив развивается в течение 6 мес; у 50% больных инфекция рецидивирует чаще 3 раз в год [4].

Как и любой хронический процесс, данное заболевание доставляет пациентам серьезные неудобства, что приводит к резкому снижению физической и психической активности, ограничению свободы передвижений, налагает свой отпечаток и на психоэмоциональный статус больных [5, 6]. Кроме этого, поскольку хронический рецидивирующий цистит в 40% случаев встречается у женщин в работоспособном возрасте (20–40 лет) [6, 7] и более чем в 50% случаев приводит к утрате трудоспособности [8, 9] лишает их полноценного ночного сна и привычного образа жизни [10], данное заболевание обретает высокую социальную значимость.

Патологические процессы сопровождаются рассогласованием ритмов физиологических систем – десинхронозом, который является патогенетической основой нарушений в работе биосистемы [6]. Диагностика данного состояния базируется на оценке степени напряжения регуляторных механизмов, что позволяет контролировать своевременность активизации процессов адаптации, динамику восстановления функциональных резервов организма.

Таким образом, оценка хронобиологических особенностей течения заболевания, в том числе хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения, позволяет проводить более эффективную коррекцию патологического процесса.

Основным направлением в лечении хронического цистита является антибактериальная терапия. Однако ее эффективность в последние годы значительно снизилась. Причиной служит нерациональное использование препаратов [11], приводящее к снижению чувствительности микроорганизмов и селекции резистентных штаммов [12]. Важное значение имеет тот факт, что в ближайшие 10–15 лет не ожидается появления антибактериальных препаратов с принципиально новым механизмом действия [13]. Это обусловливает необходимость разработки методов более эффективного использования уже имеющихся препаратов. В этих условиях обоснован растущий интерес к эфферентным методам лечения, таким как хроно- и фототерапия, с использованием модулированного низкоинтенсивного светового (НИС) воздействия.

В настоящее время низкоинтенсивное световое излучение находит все большее применение в медицине. Действуя на живые клетки, оно способствует выработке эндотелийрелаксирующего фактора NO, что улучшает микроциркуляцию в тканях. Кроме того, данный вид излучения способствует снижению болевой чувствительности за счет истощения пула нейромедиаторов на нервных окончаниях и блокировки передачи болевого импульса [1, 4].

Известно, что все процессы в живой природе, а значит, и в организме человека подчинены определенным ритмам [15–17]. Интенсивность большинства физиологических процессов на протяжении суток имеет тенденцию повышаться в утренние часы и падать в ночное время. Однако каждый человек располагает своим личным графиком регулярных изменений характера и интенсивности биологических процессов [18]. В условиях современной тенденции к рациональному индивидуальному подходу к лечению больных нельзя игнорировать ритмические особенности функциональных систем различных организмов.

Сущность хронотерапии заключается в графическом определении времени максимального значения (акрофазы) хронобиологической активности каждого пациента и проведении лечебных процедур именно в это время. Применяя терапевтические воздействия в периоды максимальной активации всех защитных и репаративных функций организма, мы обоснованно имеем право ожидать более выраженного лечебного эффекта от проводимых процедур.

Целью данного исследования стала оценка результатов комплексного лечения женщин с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в стадии обострения с применением фототерапии в максимальные пики хронобиологической активности организма.

Материалы и методы. С сентября 2013 по сентябрь 2015 г. нами проведено обследование 60 женщин в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст – 30,1±5,5 лет) с диагнозом «хронический рецидивирующий бактериальный цистит в стадии обострения».

Критериями исключения из исследования стали наличие выраженной сопутствующей соматической патологии, в том числе тяжелых сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета, беременности и лактации, отягощенного аллергологического анамнеза, менструаций в период лечения, гипермобильности уретры, уретрогименальных спаек. Кроме того, в исследование не были включены пациентки с интерстициальным циститом, гиперактивным мочевым пузырем, врожденными аномалиями развития (эктопией мочевого пузыря, мочеточников, дистопией наружного отверстия уретры, гипоплазией седалищных костей), а также неврологическими состояниями, связанными с повреждением спинного мозга, либо диабетической невропатией; релаксацией и выраженным опущением тазового дна, гинекологическими заболеваниями (воспалительные процессы во влагалище), гормональными нарушениями (в том числе некорригированной гипоэстрогенией), наличием инфекций, передаваемых половым путем, наличием гематурии.

Методом случайной выборки пациентки были разделены на 2 группы по 30 человек, которые были сопоставимыми по демографическим и клиническим характеристикам.

Группе сравнения была назначена стандартная антибактериальная терапия. При необходимости проводилась ее коррекция по результатам бактериального посева мочи с учетом чувствительности микроорганизмов. После окончания курса антибактериальной терапии для профилактики рецидивов пациенткам назначались препараты клюквы в течение 3 мес.

В основной группе проводилась стандартная терапия в сочетании с фототерапией в акрофазу хроноритма. При этом каждой пациентке ежедневно производилась запись графика кривой хронограммы, на котором устанавливалось время максимального значения хронобиологической активности организма.

На рисунке представлен пример хронограммы пациентки с акрофазой хроноритма с 12.00 до 13.00.

Затем в часы, соответствующие акрофазе хроноритма, каждой пациентке проведено воздействие световым излучением с длиной волны 650–680 нм, частотой модуляции 76 Гц, скважностью, равной 4,3 ЕД, и плотностью мощности импульса, составившей 25–30 Вт/см², на область проекции незаполненного мочевого пузыря на 1 см выше лонного сочленения ежедневно по 5 мин в течение 10 сут.

Всем больным было проведено обследование: сбор анамнеза заболевания и жизни, физикальное обследование. Каждой женщине было предложено ежедневное заполнение дневников мочеиспускания, по данным которых оценивались частота мочеиспускания, императивные позывы, ноктурия на 1-е, 5 и 10-е сутки. Проведена оценка интенсивности резей при мочеиспускании по 5-балльной вербальной шкале оценки боли (A. Frank и соавт., 1982) на 1-е, 5 и 10-е сутки.

Пациенткам проведена ежедневная регистрация индивидуального хроноритма. Под хроноритмом подразумевается зависимость интегрального показателя здоровья H(Т) от времени суток Т. При этом суточный прогноз включает три зоны функциональных состояний. Первая, 100–75%, – «физиологическая норма», нормальный уровень функционирования систем регуляции организма; вторая, 75–25%, – «преморбидное состояние», выраженное нарушение регуляторных механизмов; третья зона, 25–0%, – «срыв адаптации», истощение механизмов регуляции.

Лабораторный мониторинг включал общий анализ крови, общий анализ мочи, иммуноферментный анализ крови с определением С-реактивного белка (СРБ), а также трехкратное бактериологическое исследование проб мочи с посевом урокультуры на твердые питательные среды, установлением вида возбудителей, чувствительности к антибиотикам и степени бактериурии при поступлении, на 5-е и 12-е сутки.

Статистическую обработку результатов провели с помощью программы MS Exel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. При проверке статистических гипотез применены методы параметрической (t-test Cтьюдента) статистики. При оценке статистической значимости выявленных различий между средними значениями выборок рассчитан параметр р, вероятность справедливости нулевой гипотезы была принята равной 5% (р<0,05).

Результаты. При анализе хронограмм на 1-е сутки в группе сравнения у 24 (80%) пациенток кривые хроноритмов располагались в третьей зоне, у 6 (20%) – во второй, что свидетельствовало о наличии десинхроноза. В основной группе количество хронограмм в третьей и второй зонах составило 25 (83,3%) и 5 (16,7%) соответственно.

К 5-м суткам терапии в группе сравнения у 9 пациенток была отмечена нормализация хроноритмов, кривые располагались в первой зоне. У 14 (46,7%) и 7 (23,3%) женщин графики хроноритмов располагались во второй и третьей зонах соответственно. В основной группе десинхроноз отсутствовал в 14 (46,7%) случаях. У 13 (43,3%) пациенток хронограммы располагались во второй зоне, у 3 (10%) – в третьей.

К 10-м суткам у всех пациенток основой группы хронограммы были расположены в первой зоне, десинхроноз отсутствовал, тогда как в группе сравнения десинхроноз сохранялся в 10 наблюдениях, хронограммы располагались во второй зоне.

Результаты клинико-лабораторных исследований представлены в таблице.

На 1-е сутки в обеих исследуемых группах присутствовали признаки обострения хронического цистита, такие как учащенное мочеиспускание с резями, императивные позывы, ноктурия, а также повышение уровня СРБ в крови и лейкоцитов и моче. Статистически значимых различий в указанных показателях перед началом терапии не выявлено.

Сравнительный анализ показал, что в процессе лечения значения исследуемых показателей достигли нормы как в основной группе, так и в группе сравнения (см. таблицу), что свидетельствует об эффективности проведенной терапии в обеих группах. Однако снижение частоты мочеиспускания, императивных позывов, ноктурии, а также уменьшение выраженности воспалительных изменений в крови и моче к 5-м суткам терапии позволяют говорить о более быстром купировании воспалительного процесса у больных, получавших фототерапию в акрофазу хроноритма.

На 1-е сутки в посеве мочи у пациенток группы сравнения в 15 (50%) случаях возбудителем оказалась E. coli, в 6 (20%) – St. saprophiticus, в 4 (13,3%) – Еnterococcus spp., в 3 (10%) – Klеbsiella spp. и в 2 (6,7%) случаях – Enterococcus faecalis. В группе сравнения причиной воспалительного процесса в мочевом пузыре в 15 (50%) случаях была E. coli, в 6 (20%) – S. Saprophiticus, в 4 (13,3%) – Еnterococcus spp., в 3 (10%) – Klеbsiella spp., в 2 (6,7%) – Enterococcus faecalis. В данной группе микроорганизмы были чувствительны к фосфомицину, нитрофурантоину, ципрофлоксацину, триметоприму, левофлоксацину, клавулановой кислоте.

В основной группе E. сoli была высеяна от 17 (56,7%) пациенток, St. Saprophiticus – от 7 (23,4%), Еnterococcus spp. – от 4 (13,3%), Enterococcus faecalis – от 1 (3,3%) и Klеbsiella spp. – от 1 (3,3%) больного. Возбудители были чувствительны к фосфомицину, нитрофурантоину, левофлоксацину, цефотаксиму и клавулановой кислоте.

К 5-м суткам эрадикация возбудителя отмечена в 100% наблюдений в обеих группах. На 12-е сутки после окончания терапии посевы мочи были также стерильными.

Обсуждение. При обследовании пациенток с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в стадии обострения у всех женщин, по данным хронометрии, выявлены признаки десинхроноза. Применение модулированного НИС воздействия в красном спектре в акрофазу хроноритма в сочетании со стандартной терапией позволило эффективнее купировать десинхроноз, а также клиническую симптоматику заболевания, о чем свидетельствует более выраженная положительная динамика основных клинико-лабораторных показателей к 5-м суткам лечения, тогда как в группе сравнения сопоставимый эффект достигался лишь к 10-м суткам терапии.

На наш взгляд, это связано с усилением положительного эффекта фототерапии на фоне максимальной активизации внутриклеточного обмена веществ и повышения функциональной активности тканей в пики психоэмоциональной и физиологической активности. При этом происходит улучшение местного кровообращения и уменьшение воспалительных явлений, приводящее к улучшению питания тканей, которое сопровождается восстановлением их целостности. Кроме этого важную роль имел выраженный анальгезирующий эффект фототерапии, в основе которого лежит блокирование передачи болевого импульса за счет повышения проницаемости пресинаптических мембран на нервных окончаниях нейронов и истощения медиаторов в синапсах при воздействии модулированного НИС.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали более высокую эффективность комплексного лечения хронического рецидивирующего бактериального цистита в стадии обострения с применением фототерапии в максимальные пики хронобиологической активности организма.

Мы рекомендуем всем пациенткам с хроническим рецидивирующим бактериальным циститом в стадии обострения ежедневно проводить регистрацию хроноритмограмм с определением пиков и спадов хронобиологической активности для выбора индивидуального оптимального времени проведения терапевтических процедур.