Рак предстательной железы (РПЖ) на сегодняшний день является самым часто диагностируемым злокачественным новообразованием органов мочевой системы, занимающим 4-е место в структуре онкологической заболеваемости в нашей стране и 1-е место по темпам его прироста в последние годы [1]. Заболеваемость РПЖ неуклонно растет, особенно среди мужчин пожилого возраста. Рак предстательной железы выявляется у 1 из 39 мужчин в возрасте 40–59 лет, у 1 из 14 – в возрасте 60–69 лет, у 1 из 7 – после 70 лет [2]. По данным статистики, РПЖ занимает 2-е место в структуре онкологических заболеваний мужчин в мире [3] и находится на 2-м месте среди причин смерти мужчин в США [4]. По оценкам ВОЗ, в 2012 г. у 1,1 млн мужчин в мире был диагностирован РПЖ и констатировано 307 тыс. обусловленных им смертей, что составило 15% смертности от числа всех онкологических заболеваний, диагностируемых у мужчин, при этом почти 70% случаев (759 тыс.) было зарегистрировано в развитых странах. Самые высокие показатели заболеваемости РПЖ наблюдаются в Австралии/Новой Зеландии и Северной Америке (111,6 и 97,2 на 100 тыс. соответственно), а также в Западной и Северной Европе. Показатели заболеваемости РПЖ в азиатских популяциях остаются на низком уровне, составив 10,5 и 4,5 на 100 тыс. населения соответственно в Восточной и Юго-Центральной Азии [5–7]. Число заболевших мужчин ежегодно увеличивается примерно на 3%. Рак предстательной железы – широко распространенное заболевание, являющееся одной из ведущих причин смерти мужского населения от злокачественных новообразований [8]. В настоящее время актуальной проблемой клинической урологии остается повышение выявляемости латентных форм РПЖ (стадии Т1, Т2). Решение этой задачи позволит повысить эффективность лечения и значительно улучшить прогноз заболевания. Известно, что РПЖ в 80% случаев развивается на фоне сопутствующей доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), причем в этих случаях клинические проявления заболевания вначале определяет именно ДГПЖ. В связи с этим в подобных ситуациях возникают определенные трудности в выявлении РПЖ. Обследование больных с симптомами ДГПЖ рутинными методами, такими как пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ТРУЗИ простаты, экскреторная урография с нисходящей цистографией, зачастую не позволяет выявить признаки РПЖ на стадиях Т1, Т2 [1, 9, 10].

Таким образом, статистика неумолима: РПЖ встречается у каждого седьмого мужчины старше 50 лет.

К сожалению, именно эта болезнь – одна из самых частых причин смерти пожилых мужчин. Разработка и внедрение в клиническую практику программ ранней диагностики РПЖ остаются не только медицинской, но и социальной и экономической задачей государственного значения [11].

Нами был проведен компьютеризированный поиск источников в базах данных MEDLINE и PUBMED с 2011 по 2016 г. включительно с использованием следующих ключевых слов: РПЖ, диагностика РПЖ, факторы риска заболеваемости РПЖ.

До сегодняшнего дня причины возникновения РП до конца не установлены. Среди факторов риска выделяют преклонный возраст, негроидную расу, положительный семейный анамнез РПЖ [6, 8]. Ряд других факторов, таких как ожирение, снижение физической и сексуальной активности, курение, наследственность и профессиональные вредности, некоторые ученые также связали с риском развития РПЖ, но их роль в этиологии заболевания остается до конца не изученной. Чем выше риск РПЖ среди членов семей и некоторых этнических групп, таких как афроамериканцы, тем больше возникает гипотеза, согласно которой эту закономерность частично объясняют генетические факторы. В минувшее десятилетие наметилась тенденция к увеличению частоты РПЖ у мужчин сравнительно молодого и работоспособного возраста [1], что в свою очередь приводит к росту смертности в этой группе населения. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения РПЖ, особенно на ранних стадиях, требуют поиска более совершенных подходов к ранней диагностике. До недавнего времени считалось, что проблему точной диагностики РПЖ решает определение простатспецифического антигена (ПСА), однако в настоящее время существуют убедительные данные о недостаточной диагностической значимости этого маркера [12]. При развитии РПЖ уровень ПСА в сыворотке начинает повышаться ввиду структурных нарушений в протоках простаты [13]. Однако ПСА является органоспецифичным, но не раковоспецифичным маркером и отличается довольно низкой чувствительностью и специфичностью, особенно в пределах «серой шкалы».

В частности, причиной повышения его уровня являются также диффузная ДГПЖ, хронический и острый простатит, массаж простаты, недавняя эякуляция, оперативное вмешательство [14]. Было проведено два проспективных рандомизированных исследования – ERSPC и PLCO, где были получены противоречивые результаты, в которых показано, что существует потенциальный риск гипердиагностики клинически незначимого РПЖ, лечение которого сопровождается развитием осложнений, требующих большего внимания и затрат. По этим причинам в некоторых странах, в частности в Канаде, уже отказались от использования в качестве скрининга диагностического теста на ПСА [15].

Общеизвестно, что РПЖ развивается из андрогензависимых эпителиальных клеток органа. Многочисленные работы подтвердили, что тестостерон стимулирует рост злокачественных опухолей простаты [16], однако характер влияния уровня тестостерона на возникновение рака до настоящего времени окончательно не установлен.

В значительном количестве работ исследователи пытались выявить взаимосвязь между уровнем тестостерона в крови и вероятностью развития РПЖ. Результаты этих исследований противоречивы. Хотя в более ранних работах некоторые авторы обнаруживали корреляции между уровнями тестостерона в крови и вероятностью развития РПЖ, в большинстве последующих исследований и мета-анализов существование подобной связи подтверждения не нашло [17–19]. В связи с тем что аденокарцинома обычно располагается в периферической зоне простаты, ее очаги, достигающие объема 0,3 см3 и более, как правило, удается обнаружить в ходе ПРИ. После включения в перечень методов диагностики РПЖ определения содержания ПСА ПРИ не утратило своей диагностической ценности: у 18% больных РПЖ обнаруживают только по данным ПРИ вне зависимости от уровня ПСА [20]. Доказано, что позитивная прогностическая ценность ПРИ возрастает с повышением уровня ПСА и варьируется от 4 до 11% при его значениях в границах 0–2,9 нг/мл и от 33 до 83% при его значениях в пределах 3–9,9 нг/мл [21]. В связи с этим ПРИ обязательно для проведения у мужчин, проходящих обследование на предмет выявления заболеваний простаты.

Среди прочих методов визуализации ТРУЗИ получило наиболее широкое распространение в диагностике заболеваний простаты благодаря простоте выполнения, возможности многократного повторения исследований и отсутствия лучевой нагрузки. Несмотря на неоспоримые преимущества этого метода, ультразвуковая картина заболеваний простаты отличается своей неспецифичностью и недостаточно надежна для постановки диагноза РПЖ [22]. В среднем в 60% случаев при УЗИ у больных РПЖ можно выявить типичный гипоэхогенный участок, однако оценка изображения на серой шкале в двух измерениях не позволяет достоверно идентифицировать зоны неопластической трансформации.

С целью улучшения диагностики и выявляемости онкологического процесса в простате разработан инновационный аппарат гистоскан (HistoScanning). Гистоскан – это запатентованная технология дифференцировки, характеристики и визуализации тканей простаты, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука. Данный аппарат позволяет с высокой точностью проводить ультразвуковое сканирование простаты, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак [23]. Установка для гистосканирования состоит из специального 3D-ультразвукового аппарата и специальной приставки – гистосканера, которая на основе данных акустического исследования ткани дает заключение о ее гистологическом строении посредством выведения данных в виде 3D-модели. Изменения, обнаруженные с помощью HistoScanning, не различимы при традиционном УЗИ в серой шкале и в доплеровском режиме [24].

В настоящее время изучение ангиоархитектоники и характера сосудистого рисунка при РПЖ представляется более важным, чем определение степени васкуляризации. Наиболее успешным в выявлении сосудов опухоли считают использование режима трехмерной и эхоконтрастной ангиографии, позволяющей не только более полно оценить ее васкуляризацию, но и визуализировать сосудистый рисунок всей простаты. Принцип трехмерной эхографии заключается в следующем: трехмерный датчик автоматически двигается в заданном объеме по множеству двухмерных плоскостей с соблюдением стандартных интервалов между ними, что (как при МРТ) позволяет моделировать трехмерное изображение паренхимы простаты и визуализировать фронтальные, сагиттальные и аксиальные срезы, получение которых ранее в В-режиме было невозможным [25, 26].

Наиболее информативным неинвазивным методом обнаружения РПЖ считается МРТ, которая также используется для локального стадирования РПЖ [27]. Повсеместное использование с целью первичной диагностики заболеваний простаты такого «флагмана» лучевой диагностики, как мультипараметрическая МРТ (мпМРТ), вместо ТРУЗИ невозможно, так как кроме выявления самого факта наличия поражения простаты ТРУЗИ позволяет при необходимости проводить прицельный забор материала для гистологического исследования, что является абсолютно необходимым этапом диагностики РПЖ. Появление единичных устройств для биопсии простаты под контролем МРТ не позволяет всерьез говорить о возможности их широкого применения в практической медицине на современном этапе. Нельзя также забывать и медико-социальные ограничения повсеместного внедрения МРТ (как и КТ) для диагностики РПЖ: сравнительно небольшое количество таких систем в медицинских учреждениях и высокая стоимость как томографов, так и самих диагностических процедур c их использованием.

К типичным признакам РПЖ при мпМРТ относятся понижение магнитно-резонансного сигнала на Т2-взвешенных изображениях, снижение коэффициента самодиффузии, быстрое и активное накопление МР-контрастного агента в ходе динамического исследования и повышение уровня холина в области локализации специфического неопластического процесса [28]. На сегодняшний день мпМРТ является перспективным методом исследования в группе пациентов с негативными результатами первичной систематической биопсии и сохраняющимся повышением уровня ПСА, а также для планирования повторной биопсии данному контингенту мужчин [29, 30].

Динамическая МРТ с введением гадолиния выполняется перед радикальной простатэктомией у пациентов с аденокарциномой и выявляет особенности раковой опухоли [31]. Эти исследования показали, что РПЖ связан с опухолевым ангиогенезом, ведущим к ненормальному увеличению контрастного усиления. Комбинированная эндоректальная МРТ с ректальной катушкой и МРТ с динамическим контрастированием значительно повышают точность диагностики РПЖ. MР-изображения получаются с помощью 1,5-T-системы и комбинации эндоректальной тазовофазированной катушки. Контрастный препарат должен использоваться не только для качественного, но и для количественного исследования с последующим анализом интенсивности сигналов во времени [32].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), проводимая c помощью 11C- или 18F-меченых радиофармпрепаратов холина для выявления первичного или рецидивирующего РПЖ [33], основана на выявлении повышенного содержания фосфорилхолина [34, 35], активируемого ключевыми ферментами метаболизма холина [36]; увеличении оборота фосфатидилхолина и метаболическом потоке радиомеченного холина путем биосинтеза фосфолипидов и деградации при наличии РПЖ [37]. 11C-холин служит специфичным маркером для неинвазивной визуализации локусов РПЖ [38–40]. Позитронно-эмиссионная томография в последнее время применяется в комбинации c КТ. Метод базируется на использовании ионизирующего излучения и, кроме того, имеет те же медико-социальные ограничения, что и МРТ, при этом стоимость как самого исследования, так и необходимого оборудования еще выше. Исходя из вышеизложенного, ведущим методом первичной лучевой диагностики заболеваний простаты и контроля при выполнении биопсии было и остается ТРУЗИ.

Результаты современных исследований показали, что ни одна из используемых в настоящее время неинвазивных методик не может дать достоверной информации о наличии РПЖ [41, 42]. На сегодняшний день единственным диагностическим методом верификации диагноза патологического процесса остается гистологическое исследование биоптата [2, 11, 22].

Шестиместная (секстантная) биопсия, предложенная в 1989 г. K.K. Hodge и соавт. [43], предусматривает исследование образцов ткани простаты из 6 точек. При выполнении секстантной биопсии из каждой доли предстательной железы берут по три образца ткани (из базальной, апикальной и средней части железы). В настоящее время повсеместно выполняется пункционная мультифокальная (многоместная) тканевая биопсия простаты под ультразвуковым контролем. Материал берется из 6–24 точек органа [44–47]. В настоящее время трансректальная полифокальная биопсия под ТРУЗИ-контролем (ТРУЗИ-биопсия) из 6–18 точек является стандартной методикой выявления РПЖ [41, 48].

Пункционная тканевая биопсия позволяет:

1. получить морфологическое подтверждение особенностей патологического процесса (рак, аденома, простатит и т.д.);
2. в случае РПЖ оценить степень дифференцировки опухолевых клеток (категория G) и степень злокачественности рака по классификации Gleason [49, 50].

Будучи инвазивной и дорогостоящей манипуляцией, биопсия не может выполняться часто и повторяться неограниченное число раз [15, 51, 52].

Специальные протоколы МРТ дают возможность визуализировать специфичные зоны с высокой вероятностью обнаружения РП. Очевидная идея использования МРТ для прицельной биопсии простаты продемонстрировала свою перспективность и сложность исполнения. Биопсия посредством совмещения данных ТРУЗИ с сериями снимков МРТ с помощью фьюжн-технологии, получила название прицельной (таргетной). В зарубежной литературе представлен 16-летний опыт применения таргетной биопсии под фьюжн-контролем МРТ и ультразвука [53–56].

Таким образом, проведенный нами обзор последних публикаций показал, что РПЖ является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований во всем мире, а идеального диагностического теста на РПЖ, т.е. теста, обладающего высокой чувствительностью и абсолютной специфичностью, к сожалению, до сих пор не предложено.