Application of 3D printing in urology


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.4.73-78

Yu.G. Alyaev, E.A. Bezrukov, D.N. Fiev, E.S. Sirota, S.V. Pesegov, I.Sh. Byadretdinov

I.M. Sechenov First MSMU of Minzdrav of Russia (Sechenov University), Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health, Moscow, Russia
The purpose of this article is to outline the role and possible applications of 3D printing in urology. At present, this technique provides the opportunity to choose the individual strategy of patient management, to conduct preoperative planning and surgical rehearsal; for medical specialists to reduce the learning curve in mastering modern complex surgical techniques, and for doctors and students to improve understanding of pathological processes in the kidney and the prostate gland.
Keywords: three-dimensional technologies, virtual planning, navigation, kidney cancer, urolithiasis, prostate cancer, three-dimensional printed models

Болезни мочеполовой системы в структуре общей заболеваемости населения РФ по всем классам составляют 7,2%. При этом отмечается стойкое увеличение числа зарегистрированных пациентов, которое, по данным официальной статистики, в настоящее время достигает 17 047 406 человек [1]. Особую актуальность данной проблеме придает повышение влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды и особенности современной жизни на течение заболеваний мочеполовой системы.

Следствием увеличения заболеваемости является неуклонный рост числа выполняемых операций на органах мочевой системы. Так, например, только в 2014 г. пациентам с впервые установленным урологическим диагнозом выполнено 475 376 оперативных вмешательств. Большую часть (55,5%) этих пособий составляют операции на почках и мочеточниках. Расширение диапазона и объема подобных операций за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты осложнений. На данные операции среди всех урологических вмешательств приходится основная доля осложнений – 62,3% [1]. Приведенные статистические данные, несомненно, поддерживают интерес клиницистов, ориентированных на совершенствование оказания хирургической помощи пациентам с заболеваниями почек.

Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на почках, являются наиболее сложной проблемой клинической урологии. Особая важность данной проблемы обусловлена тем, что именно эти осложнения дают неудовлетворительные результаты оперативного лечения и влияют на дальнейшее течение заболеваний.

К основным заболеваниям, требующим хирургического вмешательства на верхних мочевых путях, относятся мочекаменная болезнь и новообразования почки.

Опухоли почки представляют собой многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры и составляют около 3% в структуре всех онкологических заболеваний. Радикальная нефрэктомия – наиболее распространенный метод лечения, однако в настоящее время все более широкое применение находят органосохраняющие операции. Техническое осуществление такого вмешательства должно быть максимально продумано и запланировано на основании тщательно проведенного предоперационного обследования. Особого внимания требуют пациенты с полностью внутрипочечным расположением опухоли, что делает данный вид пособия наиболее трудным в техническом исполнении.

Другим не менее сложным хирургическим заболеванием почки является мочекаменная болезнь, точнее – коралловидный нефролитиаз, наиболее тяжелая форма ее проявления. Встречаемость его достигает 7% среди всех урологических больных и до 35% среди всех форм мочекаменной болезни. Основополагающими факторами в принятии решения о выборе тактики лечения служит информация не только о форме коралловидного камня или индивидуальной стереоанатомии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), но и об их пространственных взаимоотношениях.

Несмотря на прогресс в изучении заболеваний почек, вопрос диагностики, выбора обоснованной тактики и способа лечения остается одним из наиболее обсуждаемых и противоречивых. А профилактика осложнений и применение совершенных методов их ранней диагностики и лечения – важнейшая проблема современной урологии.

Многие ошибки и осложнения, наблюдающиеся при операциях на почках, могут быть предупреждены. Недостаточный или неадекватный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических почечных структур, невнимательность и технические ошибки – все это может служить причиной развития осложнений различной степени тяжести. Поэтому понимание непредвиденных, в том числе и интраоперационных, осложнений в хирургии почки, а также способов их устранения необходимо для всех урологов.

В большинстве своем эти ошибки общеизвестны. Такое осложнение, как кровотечение, присуще практически всем операциям на почках, и связано оно в первую очередь с отсутствием детального знания ангиоархитектоники почки. Положительный хирургический край обусловлен недооцененной распространенностью патологического процесса и/или его взаимоотношения с внутрипочечными структурами. Резидуальные камни чаще всего являются следствием неправильно выбранных пункционных доступов или их количеств, что объясняется отсутствием детального понимания индивидуального строения почки в совокупности с течением патологического процесса. По той же причине могут возникать трудности с определением локализации полностью внутрипочечно расположенной опухоли. Пожалуй, вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском и множеством неожиданностей, как операции на почках. Техническая ошибка и невнимательность хирурга могут принести больному столько вреда, что устранить его не удастся до конца его жизни. Однако большинство осложнений и ошибок можно предотвращать, если тщательно соблюдать ряд технических и тактических правил.

Во-первых, самое главное условие – четкое понимание анатомии этой сложной области, наиболее частых вариантов внутреннего строения почки и ее ангиоархитектоники. Избежать ошибок позволяют современные методы дооперационной диагностики и правильно выбранная тактика лечения.

Во-вторых, в ходе операций на почках важно детальное представление о патологическом процессе, позволяющем установить характер поражения почек и мочевых путей и предпринять необходимое оперативное вмешательство.

В-третьих, при выполнении операций на почках необходимо знать и строго выполнять ряд технических приемов, что позволит в каждом конкретном случае с успехом выйти из трудной ситуации и избежать тяжелых осложнений.

Залогом успешного результата оперативного лечения при любых заболеваниях почек является верная формулировка урологического диагноза. Именно точный диагноз с указанием стадии, распространенности патологического процесса и его особенностей позволяет выбрать оптимальный вид и объем хирургического вмешательства. Здесь не может быть мелочей, каждая особенность течения заболевания должна быть учтена.

В хирургии XXI в. практически все вопросы диагностики должны быть решены до начала операции, а во время вмешательства лишь подтверждаются заранее известные факты. Таким образом, уролог еще до операции располагает всей информацией о возможных трудностях предстоящего вмешательства, четко представляет себе вид и детали планируемого пособия. Только взвесив все выявленные особенности течения патологического процесса в сочетании с пониманием внутреннего строения почки, можно правильно выбрать способ хирургического лечения.

История развития диагностики, как и всей медицины в целом, начала свое исчисление лишь немногим позже появления на земле человека, и в связи с этим не будет преувеличением сказать, что главным событием прошедшего века было создание и развитие основных методов визуализации внутренних органов.

Различные методы медицинской визуализации, основанные на качественно разных физических принципах, развивались в большинстве случаев независимо друг от друга. Наметившаяся лишь в последнее время тенденция к комплексному использованию этих методов обусловила интерес к их сравнительному анализу и выявлению общих проблем медицинской визуализации в целом.

Создание изображения внутреннего анатомического строения и функций человеческого тела является фундаментальным для медицинской науки.

Несмотря на прогресс методов визуализации, процесс интерпретации результатов исследования и оценки течения патологического процесса существенных изменений не претерпел, по-прежнему необходимы хорошие знания лучевой анатомии.

В настоящее время найдено множество публикаций, посвященных использованию методики 3D-печати для разных медицинских специальностей (травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии). Так, D. Rohner и соавт. [2] успешно использовали 3D-печать для планирования и навигации в сложном случае реконструкции лица. Zein и соавт. [3] использовали пластичный материал из серии TangoPlus для предоперационной подготовки живой донорской трансплантации печени. Модель донорской печени от близкого родственника включала паренхиму, воротную вену, внутрипеченочное желчное дерево. Отклонения в размерах составляли менее 4 мм, а отклонения трубчатых структур – менее 1,4 мм. Авторы утверждают, что данная методика повышает успех оперативного пособия, тем самым улучшает совместимость живой донорской трансплантации печени.

С развитием визуализирующих технологий и их усовершенствованием для врачей различных специальностей стало возможным иметь в своем арсенале 3D-визуализирующие технологии. Идея создания осязаемой анатомической модели органа на основании данных КТ принадлежит итальянскому доктору Alberti (1979) [4].

Первая анатомическая модель костей таза по результатам КТ была выполнена пациентам с фибросаркомой костей таза и изготовлена из полистирола при помощи фрезерных станков с числовым программным управлением. На основании сделанной модели изготовлен металлический имплантат [5]. Первые модели были несовершенны, имели грубую ребристую структуру ввиду отсутствия точного копирования анатомического объекта за счет слабой разрешающей способности ранее используемых томографов и несовершенства самой методики изготовления [6]. В последующем для создания 3D-объектов не для медицинских целей была предложена методика лазерной стереолитографии [7]. Автор данной методики впервые в мире предложил термин «3D-печать». По его определению, 3D-печать – это способ, при котором 3D-модель создается путем наслоения с использованием систем автоматизированного проектирования и программного обеспечения, которые передают сигналы на 3D-принтер.

Для медицинских целей методика лазерной стереолитографии впервые в мире была применена в 1994 г. [8]. В настоящее время предложено множество различных методик 3D-печати, которые используются в различных сферах жизнедеятельности человека – от создания домов до печати живых органов и тканей. При этом материалы, используемые в 3D-печати, также различны – от бумаги и пластмасс до керамических и металлических порошков и живых клеток. Эволюция технологий привела к тому, что в данный момент появилась возможность печатать несколькими материалами одновременно, что позволяет создавать сложные функциональные компоненты, например встроенные электронные датчики [9].

Процесс любой 3D-печати состоит из нескольких этапов (см. рисунок). На первом этапе выполняется исследование при помощи различных визуализирующих методов с контрастным усилением (МСКТ, МРТ). Затем используются различные системы программного обеспечения, которые позволяют загружать разные данные в формате DICOM/PACS, в результате чего получаются 3D-изображения. Получаемые 3D-изображения интересуемой области обрабатываются применительно к различным методикам 3D-печати, после чего при помощи различных видов 3D-принтеров формируются печатные 3D-модели [10].

В зависимости от вида 3D-принтеров существует несколько разновидностей 3D-печати: стеролитография – методика с применением фотополимеров, которые укладываются послойно на подвижной платформе и формируют модель под воздействием ультрафиолетового лазера (Stereolithography (SLA); селективное лазерное «спекание», при котором в процессе изготовления используются различные порошки (металл, керамика, полимеры), которые выдуваются из сопла и при помощи СО2-лазера спекаются послойно (Selective Laser Sintering (SLS); плавленое осажденное моделирование (Fused Deposition Modeling (FDM), где применяются мелкие шарики, которые под высоким давлением выдавливаются и наплавляются с формированием модели; ламинированное производство (Laminated Object Manufacturing (LOM), в процессе которого используется бумага или полиэтилен, которые складываются и формируют модель; струйная печать (Inkjet printing techniques) – технология, которая нашла свое применение в 3D-биопринтинге живых тканей и органов [11].

Спектр применения 3D-печати очень широк, но в целом ограничивается тремя основными направлениями: 1) печать анатомических моделей органов, 2) производство протезов и имплантатов, 3) производство хирургического инструментария.

Применительно к урологии печать анатомических моделей почки и предстательной железы используют для двух основных целей: для планирования оперативного вмешательства и для образования [12, 13].

Первое сообщение в мировой печати о применении 3D-моделей почки для планирования резекций почки при опухоли принадлежит J. Silberstein. Авторы сообщили об использовании данных моделей почки в отношении пяти больных раком почки, четверым из которых была выполнена роботическая резекция почки, одному вмешательство проведено открытым доступом. В заключение авторы отметили, что применение 3D-напечатанных моделей почки значительно улучшает результаты проводимых оперативных вмешательств за счет точного понимания врачом-хирургом нормальной и патологической анатомии оперируемого органа [14].

При планировании операции изучение анатомии органа с помощью 3D-модели с возможностью осязания рукой имеет большое преимущество перед простым просмотром 3D-моделей на мониторе компьютера, а тем более просмотром данных МСКТ или МРТ с контрастированием.

Доказательством служит ряд исследований. Так, в работе [15] врачам-хирургам было предложено провести предоперационное планирование, руководствуясь 3D-изображением на мониторе или 3D-печатной моделью. Хирурги отметили, что предоперационное планирование на основании 3D-печатных моделей имело больше преимуществ, чем использование лишь 3D-визуализации.

Другой пример успешного использования 3D-печати опухоли с почкой был представлен в 2015 г. Y. Komai и соавт. [16]. Авторы показали, что использование 3D-модели для предоперационной подготовки сокращает время использования ультразвукового контроля в ходе операции в 2 раза по сравнению с контрольной группой без использования 3D-модели. В заключение исследователи утверждают, что применение 3D-печатных моделей почки с опухолью для предоперационного планирования называют методикой 4Д-интраоперационной навигации.

В настоящее время используемые для лечения больных высокотехнологичные оперативные вмешательства требуют от врача-оператора глубоких знаний. И применение на этапе предоперационного планирования тренинга предстоящей операции очень эффективно [17].

M. Maddox и соавт. [18] считают, что это особенно полезно при выполнении так называемых сложных резекций. Предоперационный тренинг перед выполнением робот-ассистированных резекций почки при опухоли с возможностью наложения швов на рану почки был проведен шести больным. Показано, что в этой группе по сравнению с сопоставимой группой пациентов без предварительного тренинга время операции и величина кровопотери были значительно меньше.

Самым главным преимуществом 3D-печатных моделей почки авторы считают возможность четкого предоперационного планирования операции с выбором оптимального варианта выполняемой резекции и оценкой остающейся части почечной паренхимы. Кроме того, напечатанные модели позволяют хирургу четко понять реальные размеры опухоли, глубину инвазии, а также определиться с линией разреза и углом разреза паренхимы почки, что особенно важно при выполнении лапароскопических пособий и служит простым способом интраоперационной навигации.

3D-модели почки интересны не только опытным хирургам, но и студентам. С их помощью можно более точно определять шкалы морфометрической оценки сложности предстоящей резекции почки и иметь четкие представления о патологической анатомии опухолевого процесса в почке [19].

Применение 3D-печатных моделей почки в процессе предоперационной беседы врача-хирурга с пациентом очень сильно помогает в понимании больным своего заболевания и всех сложностей предстоящей операции, что помогает установить доверительные отношения между врачом и пациентом [20, 21].

Методика 3D-печати применяется и при лечении мочекаменной болезни почки, особенно это значимо в лечении коралловидной формы заболевания.

В недавней публикации [22] были представлены 3D-модели ЧЛС для проведения тренинга чрескожных вмешательств. Автор отмечает, что опыт проведения чрескожных пособий необходимо нарабатывать не в операционной, а на недорогих моделях в симуляционных центрах. На начальном этапе осуществляли построение трехмерных моделей элементов ЧЛС. Затем выполняли 3D-печать водорастворимых пластиковых моделей ЧЛС, размещали полученные модели в силиконовой основе, растворяли их при помощи специальных химических веществ, в результате чего в силиконовой конструкции оставалась точная полая модель ЧЛС. Полученную таким образом точную модель ЧЛС в силиконовом основании заполняли рентгенконтрастным веществом и герметизировали. В дальнейшем при тренинге чрескожного доступа под рентгенологическим контролем для воссоздания эффекта наличия мягких тканей между почкой и поверхностью кожи вокруг силиконовой модели размещали слой из плотного губчатого вещества. В результате была продемонстрирована практическая пригодность данной модели, позволяющей отрабатывать чрескожный доступ при разнообразных анатомических вариантах строения ЧЛС, посредством чего достигается снижение частоты повторных вмешательств и количества интра- и послеоперационных осложнений.

3D-печатные модели в урологии используются не только для лечения хирургических заболеваний почки, но и для улучшения качества диагностики и лечения заболеваний предстательной железы. Опубликована работа о применении 3D-печати предстательной железы с целью улучшения морфологической диагностики рака предстательной железы после операции, точного определения патологических участков в предстательной железе, выявленных в предоперационном периоде по данным МРТ с контрастированием [23].

В работе Т. Shin и соавт. [24] для пяти пациентов с локализованным раком предстательной железы были напечатаны 3D-модели предстательных желез c сосудисто-нервными пучками и с указанием зон, подозрительных на инвазию капсулы, по данным выполненного МРТ с контрастированием. По результатам послеоперационного морфологического исследования у всех пяти пациентов констатировали отрицательный хирургический край.

В заключение было отмечено неоспоримое преимущество применения 3D-печатных моделей предстательной железы перед выполнением робот-ассистированных нервосберегающих простатэктомий [24].

Производство хирургических инструментов в медицинских учреждениях может снизить затраты на 25–30% за счет снижения стоимости производства, упаковки, транспортировки [25]. Несколько учреждений успешно распечатали и протестировали базовые хирургические инструменты: щипцы, ретракторы, зажимы, иглодержатели. Показано, что высокая температура при печати позволяет производить стерильные объекты непосредственно из принтера [26, 27].

Совершенно фантастически выглядит другое применение 3D-печати в урологии. Экспериментальное исследование [28] проведено для решения вопроса о целесообразности создания персонифицированных инструментов и расходных материалов при помощи 3D-печати. Напечатанные лапароскопичекие троакары и мочеточниковые катетеры-стенты были использованы в эксперименте на трупах человека и живых свиньях. В заключение отмечено, что это – опция будущего развития медицинских технологий и данная методика даст возможность изготавливать и применять разовый расходный инструментарий перед операцией и интраоперационно – при возникновении потребности в нем. В том же году было опубликовано исследование, в ходе которого успешно разработан и изготовлен антирефлюксный стент с использованием технологии 3D-печати [29]. Авторы утверждают, что созданный ими стент эффективно предотвращает везикоуретральный рефлюкс, при этом минимизируя снижение пассажа антеградного тока мочи.

Несмотря на все положительные стороны применения использования 3D-печати в урологии, нельзя не отметить и отрицательные моменты. На современном этапе развития научно-технического прогресса они преимущественно связаны со стоимостью изготовления 3D-печатных моделей, которая состоит из суммы затрат на материалы для печати и собственно стоимости 3D-принтера. Кроме того, немаловажный фактор – время, необходимое для изготовления 3D-печатных моделей. В большинстве случаев оно равно 12 ч и более [30].

Несмотря на это, D. Hoang и соавт. [31] приводят следующие данные: время, потраченное на 3D-печать, различно, но сэкономленные 10 мин операционного времени равнозначны 1 ч, потраченному на 3D-печать модели. При этом точно оценить, насколько уменьшается время анестезии, величина кровопотери и улучается ли результат операции, невозможно [31]. Ввиду этого все проведенные исследования по данной тематике в количественном составе невелики, поэтому невозможно статистически достоверно доказать эффективность и преимущество использования данной технологии.

В заключение хотелось бы отметить, что все приведенные выше современные виртуальные технологии целесообразны и должны быть в арсенале работы врача-уролога третьего тысячелетия.


About the Autors


Corresponding author: E. S. Sirota – Ph.D., Senior Researcher at the Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health, Moscow, Russia; e-mail: essirota@mail.ru


Бионика Медиа