Введение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) является методом выбора при лечении малых (<20 мм) камней почек и верхней трети мочеточника [1–3].

К настоящему времени достаточно хорошо изучена эффективность ДУВЛ в лечении камней проксимального отдела мочеточника как при стандартной медикаментозной поддержке (62–84%), так и при дополнительном использовании различных α-адреноблокаторов (81–96%) [4–7].

В целом считается, что эффективность ДУВЛ и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) при камнях мочеточника примерно одинакова [8, 9]. Однако при камнях именно проксимального отдела мочеточника клинические рекомендации EAU предлагают исходить из размеров камня: если он менее 10 мм, можно выбрать либо ДУВЛ, либо КУЛТ, а если более 10 мм, предпочтение следует отдать КУЛТ [10].

Безусловно, КУЛТ обеспечивает более высокую вероятность удаления камня за одну операцию, но имеет при этом более высокие, чем ДУВЛ, риски осложнений [11–13]. Кроме того, важнейшее значение при выборе метода лечения имеют психологический статус пациента, его ментальность, национальные и культурные особенности [14, 15].

В то же время с профессиональной точки зрения остается неясным ряд вопросов, связанных с ДУВЛ камней проксимального отдела мочеточника: реальные сроки самостоятельного отхождения камней после ДУВЛ, клиническая картина при наличии резидуальных камней мочеточника, клиренс камней в связи с ранговой оценкой их размеров, целесообразность и эффективность использования α-адреноблокаторов в отдаленном периоде после ДУВЛ при обнаружении резидуальных камней и т.д.

Целью исследования стала всесторонняя оценка эффективности ДУВЛ при камнях проксимального отдела мочеточника и определение целесообразности использования α-адреноблокатора для стимуляции отхождения резидуальных камней мочеточника.

Материалы и методы. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия выполнена в урологическом отделении NMC Specialty Hospital (Дубаи, Объединенные Арабские Эмираты) 40 пациентам с рентгенпозитивными камнями проксимального отдела мочеточника. Операции проводили при помощи урологической системы Modularis («Siemens») с использованием электромагнитного принципа генерации ударных волн. Для локализации конкрементов применяли как рентгеновскую (SIREMOBIL Iso C, «Siemens»), так и ультразвуковую (G20, «Siemens») системы визуализации. Клиническая характеристика пациентов и камней представлена в табл. 1.

Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов мочевой системы в нативном режиме проводили для оценки уровня калькулезной обструкции, размера и плотности камня перед ДУВЛ и через 3 мес после вмешательства для оценки ее эффективности.

Применяли от 1 до 3 сеансов ДУВЛ с последующим наблюдением пациента. При плотности камней до 1000 HU перерыв между сеансами ДУВЛ составлял 4 дня, при камнях большей плотности – 6 дней. Дистанционную ударно-волновую литотрипсию считали успешной при отхождении конкремента или его фрагментов с мочой и/или в его отсутствие по результатам контрольной МСКТ.

При выявлении через 3 мес резидуального камня в мочеточнике назначали силодозин в дозе 8 мг 1 раз в сутки ежедневно утром на протяжении 14 сут.

При развитии острой окклюзии мочеточника и появлении боли на любом этапе лечения и наблюдения проводили КУЛТ.

Статистический анализ результатов исследований проведен непараметрическими методами с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (StatSoft 10). Показатели представлены в виде медианы (Ме), первого (LQ) и третьего (UQ) квартилей. Статистическую значимость различий признаков между двумя независимыми группами оценивали с помощью U-теста Манна – Уитни. Корреляционные связи признаков оценивали методом ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.

Результаты. Самостоятельное отхождение в течение 3 мес после ДУВЛ констатировали в 15 (37,5%) наблюдениях. У 6 (15%) пациентов в течение 7–14 дней после ДУВЛ отмечали появление почечной колики вследствие фрагментации конкремента и формирования «каменной дорожки» на месте расположения конкремента и в средней трети мочеточника, что явилось показанием к выполнению срочной КУЛТ.

У 19 (47,5%) прооперированных в течение 3 мес наблюдения не отмечено боли, инфекции, требующих какой-либо терапии, однако при контрольном обследовании определены конкременты различной локализации: в 21,1% случаев камни располагались на прежнем месте, в 26,3 и 52,6% – мигрировали в среднюю и дистальную треть мочеточника соответственно.

Размеры камня уменьшились у 57,9% больных, в 42,1% случаев сформировалась «каменная дорожка». Плотность резидуальных камней также уменьшилась во всех наблюдениях.

Прием силодозина 19 больными сопровождался отхождением камня в 13 (68,4%) наблюдениях в течение 3–14 дней. В 6 наблюдениях ввиду отсутствия эффекта от литокинетической терапии проведена КУЛТ.

Таким образом, монотерапия ДУВЛ и применение через 3 мес после ДУВЛ литокинетической терапии позволили добиться отхождения камней у 28 (70%) пациентов. В 30% наблюдений было необходимо использовать КУЛТ.

Характеристики камней проксимальной трети мочеточника после завершения ДУВЛ представлены в табл. 2.

Установлено, что резидуальные камни через 3 мес после ДУВЛ имели размеры и плотность больше, чем те камни, которые самостоятельно отошли после ДУВЛ (р=0,036). Камни 6 больных, не отошедшие в результате терапии силодозином, имели наивысшие показатели размеров и плотности (р=0,018). Камни размером менее 11 мм и от 11 до 15 мм поддаются разрушению и отхождению достоверно чаще, чем камни размером более 15 мм (р=0,021). Отхождение камней после ДУВЛ и терапии силодозином происходило, как правило, в течение 2–3 нед после старта лечения. Выявлена сильная корреляция между размерами камня и их клиренсом, тогда как между плотностью камня и клиренсом имела место средне-слабая корреляция (см. табл. 2).

Заключение. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (1–3 сеанса) с применением электромагнитной энергии при камнях проксимальной трети мочеточника способствует самостоятельному отхождению камней лишь в 37,5% случаев на протяжении 3-месячного наблюдения, причем отхождение камней происходит в первые три недели после начала лечения, тогда как в дальнейшем их отхождения не наблюдается.

У 47,5% пациентов камни самостоятельно не отходят, отличаются асимптомным течением, оставаясь на прежнем месте или мигрируя вниз по мочеточнику, имея при этом признаки дезинтеграции в виде уменьшения их размеров и плотности. Применение α-адреноблокатора силодозина через 3 мес после окончания ДУВЛ стимулирует освобождение мочеточника от камней в течение 2 нед в 68,4% наблюдений. Уретероскопия оказывается необходимой у 30% больных после ДУВЛ камней проксимальной трети мочеточника.

Таким образом, монотерапия крупных (более 15 мм) камней мочеточника методом ДУВЛ недостаточно эффективна и потому не может расцениваться как метод выбора. Силодозин в отдаленном периоде после ДУВЛ способствует отхождению асимптомных резидуальных камней у 2/3 больных, что делает его использование обоснованным.