Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – одно из наиболее распространенных заболеваний в структуре урологических заболеваний среди мужчин. При гистологическом исследовании ДГПЖ отмечают примерно у 20–50% мужчин в возрасте старше 50 лет и у 70–100% мужчин после 80 лет. Морфологически последняя характеризуется наличием стромальной и железистой гиперплазии в периуретральных и транзиторных зонах [1, 2]. В целом симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП), обусловленные ДГПЖ, часто встречаются у мужчин, при этом частота их с возрастом увеличивается. Результаты популяционных исследований указывают на то, что СНМП возникают почти у 72% мужчин среднего возраста [3, 4]. Несмотря на все современные возможности терапии ДГПЖ, актуальным остается вопрос прогнозирования течения заболевания [5]. Считается, что в связи с длительным наличием инфравезикальной обструкции (ИВО) существует потенциальная опасность развития необратимых метаболических нарушений в детрузоре. Последнее может приводить к детрузорной гиперактивности, а впоследствии – к значимому снижению его сократимости вплоть до ее полной утраты [6, 7].

Принимая во внимание тенденции современной медицины, направленные на улучшение качества жизни пациента, задача врача состоит в выборе обоснованной тактики ведения больных. При неэффективности медикаментозного лечения наиболее важным показанием к проведению оперативного вмешательства является наличие ИВО. Она устанавливается при исследовании «давление/поток» и характеризуется высоким детрузорным давлением при сниженной пиковой объемной скорости потока мочи (Qmax). На современном этапе исследование «давление/поток» считается дорогостоящим обследованием и имеет инвазивный характер, в связи с чем ведется поиск более простых неинвазивных методов подтверждения ИВО [8].

Установлено, что СНМП не специфичны для ИВО и не применимы для ее диагностики [9]. С целью выявления ИВО был предложен ряд ультразвуковых показателей предстательной железы: объем предстательной железы (ОПЖ) [10], объем (ОТЗ) и индекс (ИТЗ) транзиторной зоны предстательной железы [11], коэффициент предполагаемой окружности (КПО) [12], индекс резистентности (ИР) простатических артерий [13], простатический уретральный угол (ПУУ) [14]. Также были изучены возможности применения других ультразвуковых: объем остаточной мочи (ООМ) [15], толщина стенки мочевого пузыря (ТСМП) [16], толщина детрузора (ТД) [17], вес мочевого пузыря (ВМП) [18] и урофлоуметрических – Qmax и средняя объемная скорость потока мочи (Qсред) [19] показателей в диагностике ИВО. Такие показатели, как длина уретры (ДУ) [20] и толщина периферической зоны простаты (ТПЗ) [21], исследовались в их связи с СНМП. Кроме того, был предложен ультразвуковой метод измерения степени внутрипузырного роста предстательной железы или показателя интравезикальной простатической протрузии (ИПП) [22]. На сегодняшний день клиническая значимость этих показателей требует дальнейшего изучения.

Целью настоящей работы стала оценка ультразвуковых показателей предстательной железы, мочевого пузыря и данных урофлоуметрии в диагностике ИВО у мужчин с ДГПЖ.

Материалы и методы. Обследованы 76 мужчин с жалобами на СНМП при ДГПЖ. Все больные проходили комплексное урологическое обследование, включившее опрос, пальцевое ректальное исследование, анкетирование, лабораторные исследования, включая измерение уровня общего простатспецифического антигена сыворотки крови, УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы трансабдоминальным и трансректальным способами, урофлоуметрию, исследование «давление/поток».

Симптомы нижних мочевых путей оценивали с использованием валидизированного опросника I-PSS (International Prostate Symptom Score, Международная система оценки симптомов заболеваний предстательной железы). Согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, показатель ИПП оценивали по стандартной методике трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Последний устанавливали в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы визуализировать наибольший внутрипузырный рост предстательной железы при наполнении мочевого пузыря 150–250 мл. Для получения числового значения ИПП на ультрасонограмме проводили две линии: первая – между внутренними стенками мочевого пузыря, окружающими внутрипузырную часть предстательной железы, вторая – перпендикуляр от нее до наиболее пролабирующей точки предстательной железы. Результат второго измерения и принимался за ИПП. При неудовлетворительной визуализации ИПП трансабдоминально аналогично внутрипузырный рост измерялся трансректальным доступом. Также при трансректальном исследовании измеряли ОПЖ, ОТЗ, необходимые для расчета ИТЗ. Форму предстательной железы оценивали с расчетом КПО и измерением ТПЗ. Уретру визуализировали для измерения ПУУ и ДУ. Спектральную допплерографию использовали для оценки скорости кровотока в простатических артериях и расчета ИР. При наполнении мочевого пузыря более 250 мл определяли показатели ТД и ТСМП, необходимые для расчета ВМП. После микции измеряли ООМ. С пациентами обсуждали значимость и целесообразность проведения исследования «давление/поток» и подписывали информированное согласие. Исследование «давление/поток» выполняли на аппарате Andromeda Ellipse с оценкой ИВО по утвержденным номограммам Международного общества по удержанию (International Continence Society, ICS) и с расчетом индекса ИВО (число Абрамса–Гриффиса, AG-Number) [23].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием специального программного обеспечения. Для выявления корреляции показателей с наличием ИВО рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (r). Чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов определяли по стандартным формулам. Статистически значимыми считали значения при р<0,05.

Результаты. В связи с медицинскими показаниями на проведение исследования «давление/поток» согласились 76 мужчин с СНМП и ДГПЖ. Однако 3 больным не удалось провести это исследование в связи с неудавшейся катетеризацией мочевого пузыря, т.е. исследование было выполнено 73 мужчинам. Репрезентативные для последующего анализа результаты были получены от 67 обследованных. ИВО выявлена у 49 из них, что составило 73,1%.

Анализ не выявил статистически значимой корреляции ИВО со следующими показателями: ДУ (r=0,191; p>0,05), ПУУ (r=0,11; p>0,05), ТПЗ (r=0,039; p>0,05), КПО (r=0,096; p>0,05), ИР простатических артерий (r=0,369; p>0,05), ВМП (r=0,123; p>0,05), ТД (r=0,34; p>0,05), ООМ (r=0,11; p>0,05), суммарный балл I-PSS (r=0,11; p>0,05), Qсред (r=-0,4; p>0,05). Статистически значимая корреляция ИВО получена с ОПЖ (r=0,383; p<0,05), ОТЗ (r=0,455; p<0,05), ИТЗ (r=0,467; p<0,05), Qmax (r=-0,47; p<0,05). Наибольшей же сила корреляции достоверно установлена для показателя ИПП (r=0,667; p<0,05). Каждый из вышеуказанных показателей с достоверной корреляцией в отношении ИВО был подвергнут более тщательному анализу (табл. 1).

Установлено, что наличие ИВО с наибольшей вероятностью можно ожидать при значении ИПП более 10 мм (100%), ОПЖ более 80 см3 (86,4%), ОТЗ более 40 см3 (92,6%), ИТЗ более 60% (90%) и Qmax менее 10 мл/с (88,9%). При оценке информативности этих тестов наибольшие значения чувствительности (67,4%), специфичности (100%), прогностической ценности положительного (100%) и отрицательного (52,9%) результатов отмечены при показателе ИПП более 10 мм (табл. 2).

Обсуждение. Симптомы нижних мочевыводящих путей широко распространены среди мужчин и значимо влияют на качество жизни. Частота СНМП (выявляемая при использовании опросника I-PSS) в исследованиях превышает 60%, при этом умеренные или выраженные симптомы отмечают примерно у 29% мужчин. Известно, что СНМП не специфичны для какого-либо заболевания. И все же в большинстве случаев (более 50%) они связаны с ДГПЖ, при этом могут преобладать обструктивные СНМП из-за ИВО [24].

Ранее ИВО считали облигатным показанием к проведению оперативного вмешательства с целью ее устранения, опасаясь развития необратимых изменений в детрузоре, уретерогидронефроза и азотемии. Такая активная тактика привела практически к исчезновению так называемой двухэтапной аденомэктомии, которая активно использовалась вплоть до 1970-х гг. Тогда же был предложен уродинамический метод для выявления ИВО, получивший название «Исследование “давление/поток”». Он остается эталоном и до настоящего времени, но вследствие своей инвазивности, риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и дороговизны не нашел широкого распространения в реальной клинической практике. В большинстве случаев для определения ИВО урологи ориентируются на показатели Qmax. Установлено, что при значениях менее 10 мл/с примерно в 90% случаев имеет место ИВО [19].

Эффективная медикаментозная терапия СНМП α-адреноблокаторами, ингибиторами 5α-редуктазы, м-холиноблокаторами и ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа кардинально изменила подходы к лечению мужчин с ДГПЖ. Согласно общему мнению экспертных сообществ, в настоящее время показанием к оперативному лечению мужчин с ДГПЖ является ряд ее осложнений (камни и дивертикулы мочевого пузыря, неоднократные острые задержки мочеиспускания, часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, наличие гидронефроза и снижение функции почек), а также отсутствие эффекта от медикаментозной терапии. В целом медикаментозное лечение СНМП привело к резкому снижению числа оперативных вмешательств. Удивительно, но оно с успехом используется многими мужчинами с ДГПЖ даже при значениях Qmax менее 10 мл/с. При этом эффективность ее сохраняется во многих случаях и при длительном применении при периоде наблюдения до 8 и более лет [25]. В связи с этим остаются непонятными роль и значение ИВО в отношении ее пагубного влияния на сократительную способность мочевого пузыря. В последнее время появились данные, свидетельствующие о том, что α-адреноблокаторы уменьшают степень выраженности ИВО и показатель индекса ИВО [26]. Это во многом объясняет эффективность длительного лечения препаратами данной группы мужчин с СНМП вследствие ДГПЖ при Qmax менее 10 мл/с. Однако гипотеза об избавлении от ИВО на фоне терапии α-адреноблокаторами еще требует подтверждения. Также необходимо принимать во внимание тот факт, что, по-видимому, ряд больных, получающих длительное медикаментозное лечение СНМП, умирают от других заболеваний и у них не успевают развиться необратимые изменения в детрузоре. Нельзя не обратить внимания на ряд последних публикаций, в которых отмечается резкое увеличение числа поступающих в стационары по экстренным показаниям больных острой почечной недостаточностью вследствие хронической задержки мочи. Эти мужчины с ДГПЖ длительное время получали медикаментозное лечение по причине СНМП [27]. В связи с этим выявление ИВО и определение оптимального времени для оперативного лечения остаются важным вопросом в ведении мужчин с СНМП вследствие ДГПЖ. Это позволяет не только избавить от СНМП, но и улучшить качество жизни. Принимая во внимание инвазивность и высокую стоимость исследования «давление/поток», необходим поиск альтернативных неинвазивных методик для подтверждения ИВО, в особенности при недостаточной эффективности терапии.

На первом этапе своего исследования мужчинам с СНМП и ДГПЖ по медицинским показаниям выполняли исследование «давление/поток». При этом адекватные для интерпретации результаты исследования удалось получить от 67 из 76 мужчин. У 2 больных имела место ДГПЖ больших размеров (более 100 см3), что, вероятно, не позволило провести уродинамический катетер в мочевой пузырь.

У 1 пациента при катетеризации возник коллапс на фоне возникшего дискомфорта в уретре. Следует отметить, что для качественного проведения исследования важен эмоциональный настрой. Беспокойное состояние пациента может стать причиной рефлекторного спазма мышц тазового дна, что осложняет катетеризацию мочевого пузыря уродинамическим катетером. У 6 мужчин оценить ИВО не представлялось возможным ввиду выраженного снижения сократительной способности детрузора (вероятно, вследствие длительно существующей ИВО; 3 человека) и малого (менее 30 мл) объема выделенной мочи (3 человека). В первые несколько дней после исследования, несмотря на стандартную антибактериальную профилактику, у 4 пациентов развился острый простатит, что потребовало назначения соответствующего лечения. Вышеприведенные моменты указывают на возможные ограничения исследования «давления/поток» в отношении как его проведения, так и возможности получения адекватных результатов применительно к ИВО.

В целом ИВО выявлена у 49 (73,1%) обследованных. Такой высокий процент можно объяснить тем фактом, что в подавляющем большинстве случаев исследование «давление/поток» проводилось больным – кандидатам на оперативное вмешательство. Иными словами, эти пациенты имели средние и тяжелые СНМП и в течение длительного времени получали медикаментозную терапию α-адреноблокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы, некоторые получали ими комбинированную терапию и отметили ее неэффективность.

Проведенный анализ показал, что только показатель ИПП при его значениях более 10 мм имел высокую статистически значимую корреляцию с ИВО, что согласуется с работами других авторов [28]. Показатели ОПЖ и ОТЗ могут указывать на наличие ИВО. Аналогичная тенденция установлена и в отношении ИТЗ, так как он напрямую зависит от ОТЗ простаты. В отличие от этих трех ультразвуковых показателей ИПП более 10 мм позволяет определить ИВО у пациентов с различными объемами простаты – от 30 до 160 см3. В то же время справедливости ради необходимо отметить, что ИПП более 10 мм чаще встречается у мужчин с увеличенным объемом простаты. Так, ИПП более 10 мм выявлена у 2 (5%) мужчин с ОПЖ до 40 см3, у 12 (30%) – от 40 до 60 см3, у 7 (17,5%) – от 60 до 80 см3 и у 19 (47,5%) – более 80 см3.

Показатель Qmax менее 10 мл/с имеет высокую корреляцию с ИВО, но он ограничен функциональным характером исследования, разнообразным влиянием других факторов, в том числе субъективных, на результат. ИПП относится к анатомическим показателям, что избавляет врача от необходимости проведения повторных исследований для подтверждения результата в сомнительных случаях. Измерение ИПП характеризуется простотой и быстрой кривой обучения методике. Кроме этого хорошо известно, что ИВО может иметь место и при высоких значениях Qmax (в промежутке от 10 до 15 и более 15 мл/с). Этот факт объясняют высокой сократительной способностью детрузора. Складывается впечатление, будто с этой точки зрения ИПП также имеет преимущества в диагностике ИВО, так как у 3 пациентов со значениями ИПП более 10 мм Qmax превышал 10 мл/с.

Заключение. Таким образом, ультразвуковой показатель ИПП при значении более 10 мм высоко коррелирует с наличием ИВО у мужчин с СНМП вследствие ДГПЖ по сравнению с другими ультразвуковыми показателями предстательной железы, мочевого пузыря, а также показателями скорости потока мочи. Он относится к анатомическим показателям, не требующим мочеиспускания, и может быть легко определен как при трансабдоминальном, так и при трансректальном УЗИ. Однако при значениях ИПП менее 10 мм основным методом определения ИВО остается исследование «давление/поток».