Туберкулез остается одной из самых смертельных болезней. Согласно данным ВОЗ, в 2016 г. туберкулезом заболели 10,4 млн человек и умерли от него 1,8 млн [1]. Основное внимание ВОЗ уделяет туберкулезу легких; допускаем, что им не известен тот факт, что по аутопсийным исследованиям 77% мужчин, умерших от туберкулеза всех локализаций, имели таковой предстательной железы, как правило при жизни не установленный. Вместе с тем генитальный туберкулез – заболевание, передающееся половым путем, и одна из основных причин бесплодия, как мужского, так и женского [2, 3]. До сих пор во многих регионах Российской Федерации сохраняется напряженной эпидемическая ситуация по туберкулезу [4, 5]. Структура внелегочного туберкулеза нестабильна, зависит от многих причин, но доля мочеполового туберкулеза в течение десятилетий не опускалась ниже второго места [6, 7]. Настороженность в отношении уротуберкулеза невысока, социально-демографические характеристики пациентов существенно отличаются от таковых при туберкулезе легких [8]. Своевременному выявлению туберкулеза мочевого пузыря могла бы способствовать оптимальная терапия по поводу инфекций нижних мочевыводящих путей, под маской которых нередко скрывается туберкулез, но, как показывают опросы специалистов и анализы амбулаторных карт, не менее половины врачей выбирают для эмпирической терапии неоптимальные препараты [9–12].

Проблема урогенитального туберкулеза отражает много противоречий – от терминологии, классификации до подходов к лечению. Тем не менее нам следует преодолеть их для лучшего понимания этого загадочного и потенциально смертельного заболевания.

С целью оценки причин и частоты ошибочных диагнозов мы провели систематический обзор литературы.

В поисковых системах Medline/PubMed и Google Shcolar был осуществлен поиск статей по ключевым словам «urogenital tuberculosis, rare» и «urogenital tuberculosis, unusual»; в системе elibrary поиск проведен по ключевым словам «редкие случаи мочеполового туберкулеза», «мочеполовой туберкулез». В русскоязычной литературе нам не удалось обнаружить статей, посвященных необычному течению мочеполового туберкулеза. По запросу «urogenital tuberculosis rare» было найдено 230 статей, по запросу «urogenital tuberculosis unusual» – 81; всего – 311 источников. Тридцать четыре статьи повторялись, поэтому были исключены из анализа, 33 касались эпидемических данных, были обзором литературы, 48 описывали случаи нетуберкулезных заболеваний, 3 были посвящены врожденному туберкулезу, 16 – урогенитальному туберкулезу как сопутствующему заболеванию и 8 статей – урогенитальному туберкулезу как осложнению БЦЖ-терапии, поэтому также были исключены. Кроме того, мы исключили 22 статьи, в которых описывались подходы к лечению, но не было данных о клинической картине. Среди оставшихся 147 мы выбрали 43, которые описывали действительно редкие случаи заболевания; в обзор также вошло 6 источников, касающихся эпидемиологических исследований.

Мы критически оценивали некоторые статьи, авторы которых описывали случай урогенитального туберкулеза как редкий и необычный потому, что сами редко встречались с этим заболеванием, хотя на самом деле это было типичное проявление мочеполового туберкулеза.

Мочеполовой туберкулез у больных туберкулезом легких

Последнее время все реже диагностируют изолированный урогенитальный туберкулез и все чаще – сочетанный с другими локализациями, преимущественно с туберкулезом органов дыхания [3]. Генерализованный туберкулез в 16% случаев манифестирует урогенитальными проявлениями [3]. Подобную ситуацию описали G. Colbert и соавт. [13]. Пациент жаловался на тошноту и почечную колику; при обследовании выявлялся генерализованный туберкулез легких, брюшины и мочевой системы. Туберкулез вульвы у пациентки с туберкулезом легких в течение длительного времени интерпретировали как заболевание, передаваемое половым путем [14]. Гистологическое иследование биоптата вульвы у женщины с туберкулезом легких и периферических лимфатических узлов подтвердило специфическое воспаление половых органов [15].

Мочеполовой туберкулез и рак почек

A. Androulaki и соавт. [16] сообщили о клиническом наблюдении, когда первоначально по данным рентгенологического обследования был установлен диагноз «рак почки», однако в моче была обнаружена Mycobacterium tuberculosis (Mtb) и диагноз был пересмотрен. Больной был излечен консервативно противотуберкулезными препаратами. A. Bouchikhi и соавт. [17] описали пациента с жалобами на боль в области левой почки, учащенное мочеиспускание и повторные эпизоды макрогематурии в течение 6 мес. Мультиспиральная компьютерная томография выявила левосторонний гидронефроз, гидроуретер со значительным утолщением стенки левого мочеточника в нижней трети. На этом основании пациенту был выставлен диагноз «опухоль нижней трети левого мочеточника». Однако нарастающая дизурия, присоединившийся эпидидимит и пиоспермия заставили задуматься о урогенитальном туберкулезе. Моча была исследована на Mtb молекулярно-генетическим методом, результат оказался положительным [17]. Диагноз был изменен на «туберкулез мочеточника». Это яркий пример неверной интерпретации клинической картины: авторы констатировали генерализованное инфекционно-воспалительное заболевание мочеполовой системы, в которое оказались вовлеченными почки, мочеточник, мочевой пузырь, придаток яичка и предстательная железа, однако расценили его как изолированный туберкулез мочеточника. Согласно классификации [3], туберкулез мочевыводящих путей всегда вторичен по отношению к нефротуберкулезу, что исключает диагноз «изолированный туберкулез мочеточника» в принципе.

Урогенитальный туберкулез и рак мужских половых органов

В дифференциально-диагностическом ряду мочеполового туберкулеза злокачественные опухоли стоят на одном из первых мест. Именно под маской рака очень часто протекает урогенитальный туберкулез. Изолированный туберкулезный эпидидимит в структуре туберкулеза мужских половых органов [6] занимает 21,5% и безусловно необычайно сложен для диагностики. Сообщалось о 20-летнем мужчине, который в течение 2 мес отмечал постепенное увеличение мошонки в размерах, боли не было. У пациента диагностирована паратестикулярная опухоль справа и запланировано хирургическое вмешательство. Однако в день операции появилась сильная боль, покраснение правой половины мошонки. Картина повторного УЗИ свидетельствовала скорее в пользу изменений воспалительного характера. Больному была выполнена секционная биопсия придатка, и туберкулез подтвержден патоморфологически [18].

Изолированный эпидидимит/орхоэпидидимит легко можно принять за опухоль, особенно у пациента, не имеющего в анамнезе контакта с туберкулезом и ранее не болевшего туберкулезом. В течение 4 мес у 44-летнего мужчины нарастала «опухоль» левой половины мошонки, по поводу чего ему была выполнена левосторонняя орхэктомия. Гистологически диагностирован туберкулез [19]. Похожие случаи описаны и другими авторами [20]. У пациента возникла безболевая форма орхоэпидидимита через 5 мес после биопсии простаты, которая была выполнена в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена; гистологически, однако, в биоптатах опухолевые клетки обнаружены не были. Тем не менее больному поставлен диагноз рака яичка и выполнена орхэктомия; патоморфологическое исследование операционного материала указывало на туберкулезное воспаление [21].

Мочекаменная болезнь как маска и сопутствующее заболевание мочеполового туберкулеза

Схожая клиническая и рентгенологическая картины уролитиаза и нефротуберкулеза способствуют ошибочной диагностике. Описано наблюдение мочеполового туберкулеза, протекавшее с клинической картиной камня мочеточника [22]. У других авторов [23] был пациент с камнями в обеих почках, почечной недостаточностью. Больному проведена левосторонняя нефрэктомия, гистологически установлен туберкулез, начата противотуберкулезная химиотерапия и на ее фоне выполнена правосторонняя уретеролитотрипсия. Разумеется, благоприятный прогноз у этого больного весьма сомнительный.

В. Я. Фарбировичем с коллегами четырежды был диагностирован туберкулез мочеточника у пациентов, поступавших в стационар с «почечной коликой вследствие рентгеннегативного камня». Во время уретероскопии обнаруживали язву слизистой мочеточника, выполняли биопсию, патоморфологически верифицировали туберкулез [3].

Казеозные массы в каверне почки могут имбибироваться солями кальция, что формирует рентгенологическую картину, схожую с таковой при уролитиазе [24].

Редкие формы проявления как причина ошибок диагностики туберкулеза мочевого пузыря

Туберкулез мочевого пузыря диагностируют более чем у половины больных туберкулезом почек [3]. Именно вовлечение в процесс мочевого пузыря часто побуждает пациента обращаться к врачу. Сообщалось [25] о двух наблюдених кавернозного туберкулеза легких, диагностированных после того, как развился туберкулез мочевого пузыря и простаты. Типичную ситуацию описывают T. Kanekoи соавт. [26]. В 19 лет у пациента впервые появился приступ дизурии и макрогематурии, который повторялся в течение 5 лет по нескольку раз в год, купировался самостоятельно или домашними средствами. В 21 год пациент все же решил обратиться в клинику, где была диагностирована инфекция мочевыводящих путей и проведена антибактериальная терапия. Поскольку никакого улучшения пациент не отметил, он продолжил самолечение еще в течение 3 лет. В 24 года он поступил в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание. Трансректальное УЗИ показало значительное уменьшение емкости мочевого пузыря, утолщение его стенки и полости в предстательной железе. В моче обнаружена Mtb [25]. В течение длительного времени урогенитальный туберкулез протекал под маской цистита, и в результате туберкулез мочевого пузыря был диагностирован в 4-й, терминальной, стадии.

Туберкулез мочевого пузыря 4-й стадии не может быть излечен консервативно противотуберкулезными препаратами, таким больным показана цистэктомия с энтеропластикой [3, 27, 28]. Вместе с тем для своевременной диагностики туберкулеза мочевого пузыря достаточно направлять пациентов к фтизиоурологу в случае низкой эффективности стандартных курсов терапии по поводу цистита, если изменение поведения, адекватная контрацепция и ммунопрофилактика не дают результатов [28, 29].

F. Lopes и соавт. [27] представили наблюдение 67-летнего пациента, которому 31 год назад была выполнена аугментационная илиоцистопластика по поводу урогенитального туберкулеза. Больной обратился к врачу в связи с бессимптомной микрогематурией. Рентгенологически было обнаружено три полипа в артифициальном мочевом пузыре. Была выполнена энтероцистпростатэктомия; гистологическое исследование операционного материала выявило аденокарциному мочевого пузыря и предстательной железы, Gleason 7 (3+4) [27].

Редко, но бывает спонтанный разрыв пораженного туберкулезом мочевого пузыря. У молодой женщины, экстренно оперированной по поводу «острого живота», во время лапаротомии были обнаружены перфорации аппендикса и мочевого пузыря. Туберкулез был верифицирован патоморфологически. Впоследствии у этой пациентки выявлена стриктура нижней трети правого мочеточника [30]. Ряд авторов [31, 32] также описывают спонтанные разрывы мочевого пузыря вследствие туберкулеза.

Ошибки в диагностике туберкулеза уретры

A. Bouchikhi и соавт. [33] сообщили о невероятном случае мочеполового туберкулеза у мужчины, проявившегося протяженной стриктурой уретры и множественными уретроскротальными свищами. Пациент предъявлял жалобы на нарушение мочеиспускания и гнойные выделения из уретры. Ретроградная уретроцистограмма выявила сужение просвета уретры на всем протяжении и множественные свищи. Однако туберкулез не был заподозрен и пациенту была выполнена уретропластика. В послеоперационном периоде отмечен рецидив и даже большее распространение свищей, рана нагноилась. Только после этого был предположен туберкулез и проведена биопсия периуретральных тканей и стенок свища; туберкулез был подтвержден гистологически [33]. Полагаем, у этого пациента был также и нефротуберкулез, поскольку туберкулез мочевыводящих путей вторичен по отношению к туберкулезу почек, фактически является его осложнением.

Ошибки в диагностике туберкулеза яичка и его придатка

A. Rakototiana и соавт. [34] столкнулись с трудностями в диагностике изолированного туберкулезного орхоэпидидимита у двоих мальчиков, что, впрочем, неудивительно. Клиническая картина была нетипичной: в одном случае заболевание протекало как гидроцеле, в другом – по типу острого орхоэпидидимита. Оба мальчика были оперированы, в обоих случаях были обнаружены узловатые образования яичек, на поверку оказавшиеся туберкулезными.

Травма может провоцировать активацию латентного туберкулеза. Увеличение в размере и уплотнение правого придатка у молодого человека были расценены как осложнение после травмы мошонки. Тем не менее было принято решение о проведении биопсии, по результатам которого выявлен туберкулезный эпидидимит. В ходе дальнейшего обследования был диагностирован кавернозный туберкулез левой почки, в моче обнаружена Mtb [35].

Ошибки в диагностике туберкулеза полового члена

Неожиданно много работ было посвящено туберкулезу головки полового члена – и не только как осложнению после БЦЖ-терапии по поводу рака мочевого пузыря [36].

Язвы на коже полового члена у инфицированного вирусом иммунодефицита (ВИЧ) мужчины были расценены как заболевание, передаваемое половым путем, однако результаты соскоба края язвы на предмет наличия Mtb оказались положительными [37].

Сообщалось [38] о наблюдении язвенного туберкулеза головки полового члена, развившегося после полового акта с больной туберкулезом женщиной. J. Kar и соавт. [39] обнаружили первичный язвенный туберкулез головки полового члена у 31-летнего мужчины. У пациента была гиперэргическая проба Манту; диагноз верифицирован патоморфологически. Тщательное обследование не выявило других очагов туберкулеза в организме этого пациента. Аналогичное наблюдение было в практике и других авторов [40]. Возможна и безъязвенная форма туберкулеза полового члена, когда пальпируются плотные подкожные безболезненные узлы [41, 42]. Поскольку биопсия таких образований не представляет затруднений, диагноз подтверждают патоморфологическим исследованием ткани. Все авторы отмечают выраженную реакцию на внутрикожное введение туберкулина (реакция Манту) больным туберкулезом полового члена. K. Karthikeyan и соавт. [43] образно назвали длительно текущий туберкулез полового члена «надутый пузырь». S. Nakamura и соавт. [44] описали 37 наблюдений туберкулеза полового члена, диагностированных в Японии в течение 10 лет (с 1978 по 1987 г.).

Приведен случай ошибочной трактовки симптомов туберкулеза полового члена как гангрены Фурнье; неэффективность проводимой терапии заставила пересмотреть диагноз [45].

Ошибки в диагностике туберкулеза предстательной железы

Туберкулез предстательной железы – нередкая форма урогенитального туберкулеза. Описана история 65-летнего мужчины, который обратился к врачу по поводу учащенного болезненного мочеиспускания, ослабления струи мочи. За последние полгода он потерял 10 кг массы тела. Легких патологических изменений не выявлено, тест на ВИЧ отрицательный. При пальцевом ректальном исследовании пальпировалась увеличенная плотная предстательная железа с крупными плотными узлами. Трансректальное УЗИ признаков малигнизации не обнаружило, объем железы составил 39 см3. Гистологически найдены призанки туберкулезного воспаления, при окраске биоптатов по Цилю–Нильсену обнаружены Mtb [46]. В другом наблюдении у 64-летнего мужчины с симптомами обструкции нижних мочевыводящих путей предполагали рак простаты, однако патоморфологическое исследование биоптатов предстательной железы выявило туберкулез [47].

Фатальные случаи мочеполового туберкулеза

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов диагностика урогенитального туберкулеза может запаздывать, иногда фатально. Примером тому служит следуеющее наблюдение [48]. Молодая женщина поступила в клинику в состоянии адинамии, анорексии, лихорадки, с потерей массы тела и обширными отеками. Считает себя больной 10 мес. Живот был увеличен в размере, болезненный при пальпации. Лабораторные анализы показали азотемию, лейкоцитоз, умеренную лейкоцитурию и протеинурию. Объем суточной мочи был снижен. Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости обнаружило сморщенный мочевой пузырь с толстыми стенками и образование, содержащее негомогенную жидкость, в тазовой области слева. Дважды была выполнена диагностическая лапаротомия, пока, наконец, не обнаружен осумкованный абсцесс в области малого таза. Была начата стандартная противотуберкулезная полихимиотерапия. Позже был получен рост Mtb из мочи. На фоне лечения отмечено прогрессивное снижение почечных функций, что послужило основанием для проведения гемодиализа. Методом компьютерной томографии был диагностирован двусторонний поликавернозный туберкулез, осложненный туберкулезом мочеточников. Вскоре появились менингеальные симптомы, развился менингоэнцефалит и больная погибла [48].

Tуберкулез почечной артерии как причина реноваскулярной артериальной гипертензии

Z. Bouziane и соавт. [49] наблюдали туберкулез почечной артерии. Семнадцатилетний пациент был обследован по поводу артериальной гипертензии. Обнаружены окклюзия правой почечной артерии, увеличенные параренальные и мезентериальные лимфатические узлы. Авторы предположили туберкулез и начали соответствующую терапию. Через 1 мес выполнена реваскуляризация. Артериальное давление нормализовалось. Случай интересный, но сомнительный, поскольку туберкулез ничем, кроме увеличенных лимфоузлов, не подтвержден, а купирование гипертензии наступило не на фоне приема противотуберкулезных препаратов, а вследствие операции.

Грануломатозный интерстициальный нефрит вследствие туберкулезной инфекции

Грануломатозный интерстициальный нефрит (ГИН) – нечастая форма острого интерстициального нефрита. Описана история молодого человека с прогрессирующим ухудшением почечных функций и нарастанием протеинурии [50]. Биопсия почки выявила ГИН; также в биоптате была обнаружена Mtb методом полимеразной цепной реакции. Пациенту была начата противотуберкулезная полихимиотерапия в сочетании с глюкокортикоидами; также он получил 11 сеансов гемодиализа.

Мочеполовой туберкулез не имеет характерных симптомов; наиболее часто пациенты отмечают боль (в области почки, над лоном, в промежности, в мошонке), дизурию, почечную колику, гематурию, но частота этих симптомов может многократно колебаться в разных регионах при разной эпидемической ситуации и в разное время. Проведенный анализ подтвердил нашу гипотезу: большинство так называемых редких и необычных случаев мочеполового туберкулеза на самом деле таковыми являются только для врачей, кто очень редко диагностирует или хотя бы подозревает урогенитальный туберкулез и, соответственно, не выполняет необходимый комплекс исследований. Всегда следует иметь в виду туберкулез у больных с инфекциями мочевыводящих путей, при урогенитальном раке, мочекаменной болезни, так как возможно как маскирование, так и сочетание этих заболеваний. Туберкулез может способствовать развитию злокачественной опухоли, поэтому всегда должна быть соответствующая настороженность в отношении больных с хроническим течением и даже излеченных от туберкулеза. Фактически урогенитальный туберкулез не редкая, а редко диагностируемая болезнь. Урогенитальный туберкулез – контагиозное заболевание со многими осложнениями, в том числе летальными. Именно поэтому должен использоваться весь арсенал диагностических средств, чтобы не пропустить его.