Варикоцеле считается одной из основных причин мужского бесплодия, несмотря на тот факт, что не все мужчины с варикоцеле бесплодны. Более того, хирургическое лечение варикоцеле не всегда приводит к нормализации фертильности, что делает вопрос о показаниях к нему весьма сложным [1]. Патофизиология бесплодия, ассоциированного с варикоцеле, изучена достаточно глубоко, но конкретный вклад различных механизмов его развития пока не уточнен. К таким потенциальным патогенетическим факторам относят гипертермию мошонки, гипоперфузию паренхимы яичек, индуцированный оксидативный стресс, гормональные нарушения, а также рефлюкс почечных и надпочечниковых метаболитов [2].

Оксидативный стресс представляется основным фактором, опосредующим повреждение ткани яичка при варикоцеле, но конкретные аспекты его патофизиологии пока требуют детального уточнения. Известно, что тепловой стресс, ассоциированный с варикоцеле, индуцирует образование активных форм кислорода в клеточных органоидах, в том числе и в митохондриях. Повышение венозного давления в яичках на фоне варикоцеле может приводить к ишемии с активацией экспрессии таких цитокинов, как интерлейкин-1 и -6, и выработки таких гормонов, как лептин. Эти вещества дополнительно стимулируют выработку активных форм кислорода и снижают фертильность [1]. Весьма часто бесплодие независимо от основного этиологического фактора ассоциировано с повышением концентрации активных форм кислорода в семенной плазме, но при варикоцеле она становится еще выше, что указывает на способность этого состояния усугублять оксидативный стресс. В литературе есть указания на наличие корреляции между степенью варикоцеле и активностью оксидативного стресса [2]. Антиоксидантная терапия помогает смягчить проявления оксидативного стресса, вследствие чего может рассматриваться как потенциальный элемент патогенетического лечения бесплодия, ассоциированного с варикоцеле.

Стандартом лечения варикоцеле остается хирургическое вмешательство. Варикоцелэктомия может выполняться с использованием открытой, лапароскопической или микрохирургической методики. Могут использоваться забрюшинный, ингвинальный, субингвинальный и мошоночный доступы. Еще одним вариантом вмешательства служит перкутанная эмболизация, или склеротерапия под флюороскопическим контролем. Все эти операции так или иначе ассоциированы с таким осложнением, как атрофия яичка, хотя применение микрохирургической техники и высокий опыт хирурга позволяют свести ее к минимуму. Тем не менее понятно стремление многих пациентов к наименее инвазивным видам лечения [3]. Одним из альтернативных вариантов является использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), но оно ассоциировано с другими значимыми рисками, высокой стоимостью и не гарантирует успеха в рамках одного цикла. Важно и другое: многие методы ВРТ сами по себе связаны с усилением оксидативного стресса и фрагментации ДНК сперматозоидов [4, 5]. С учетом современных представлений о патогенезе бесплодия консервативная терапия потенциально может помогать пациентам с варикоцеле, особенно при его субклинических формах. В данной публикации мы представляем обзор литературы об эффективности различных препаратов при мужском бесплодии, ассоциированном с варикоцеле.

Монотерапия

Гормональные препараты

Была продемонстрирована связь между варикоцеле и низкой концентрацией тестостерона в сыворотке крови, что объясняется нарушением эндокринного компонента тестикулярной секреции [6]. Представляется логичным, что в отдельных случаях применение гормональных препаратов может приводить к улучшению параметров спермограммы. Однако данных об эффективности такого лечения относительно мало. A. Radicioni и соавт. [7] опубликовали результаты лечения 20 подростков с идиопатическим левосторонним варикоцеле, которым назначался очищенный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) в дозе 75 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 3 мес. Сообщалось о значительном повышении концентрации сперматозоидов, количества сперматозоидов, доли сперматозоидов с прогрессивной подвижностью и о снижении количества сперматозоидов с атипичной морфологией. Авторы сообщили, что ответ на терапию отмечен у 9 пациентов; критерием ответа на терапию ФСГ считалось увеличение общего количества сперматозоидов более чем на 50%. Это было нерандомизированное неконтролируемое исследование, в котором оценивались только показатели спермограммы, но не частота наступления беременности; малый объем выборки и неоднозначное определение ответа на терапию существенно ограничивают интерпретацию результатов этой работы.

Исторический интерес представляет исследование J. Check, результаты которого были опубликованы в 1980 г. [8]. Были проанализированы результаты лечения 28 пациентов с пальпируемым варикоцеле и олигозооспермией с помощью кломифена цитрата в дозе 25 мг ежедневно. Девятнадцать пациентов из данной выборки ранее не подвергались хирургическому лечению; у 16 из них на фоне терапии концентрация сперматозоидов поднялась до референсного интервала. В парах 7 (43,7%) пациентов, получавших только кломифен, наступила беременность. Любопытно, что наступлению беременности не всегда соответствовала нормализация концентрации сперматозоидов. Интерпретировать результаты этого исследования следует с осторожностью, поскольку лишь у 8 пар не было женского фактора бесплодия; не исключено, что в ряде случаев наступление беременности было связано с успешным лечением гинекологической патологии.

В экспериментальном исследовании [9] показано повышение активности ферментов стероидогенеза, в том числе ароматазы, пропорциональное повышению температуры. Авторы интерпретировали этот феномен и связанное с ним изменение соотношения между тестостероном и эстрадиолом в тестикулярной ткани как фактор, приводящий к бесплодию при варикоцеле. Однако с 1984 г., когда было проведено данное исследование, не было выполнено ни одного крупного проспективного испытания эффективности ингибиторов ароматазы у пациентов с варикоцеле-ассоциированным бесплодием. Исследование C. Guido и соавт. [10] продемонстрировало различия в экспрессии рецепторов к эстрогенам у сперматозоидов у мужчин с варикоцеле и без варикоцеле; кроме того, было подтверждено влияние эстрадиола на энергетический обмен сперматозоидов, а именно на интенсивность метаболизма глюкозы и липидов. Роль эстрадиола в патогенезе варикоцелеиндуцированной инфертильности, как и возможности ее коррекции с помощью ингибиторов ароматазы и модуляторов эстрогеновых рецепторов, пока недостаточно изучены и должны стать предметом будущих исследований.

Антиоксиданты

В лечении пациентов с бесплодием, ассоциированным с варикоцеле, использовалось большое разнообразие антиоксидантных препаратов. К их числу относят коэнзим Q10, занимающий определенную нишу в терапии мужского бесплодия. Усиленный оксидативный стресс снижает доступность этого кофермента для окислительного фосфорилирования. Следовательно, экзогенное поступление коэнзима Q10 может повышать его концентрацию в семенной жидкости и улучшать показатели спермограммы. R. Festa и соавт. [11] оценили антиоксидантные свойства семенной плазмы до и после терапии коэнзимом Q10 в дозе 100 мг в сутки на протяжении 12 нед. у пациентов с бесплодием, ассоциированным с варикоцеле низкой степени. Они отметили повышение антиоксидантной активности, значительное повышение концентрации и прогрессивной подвижности сперматозоидов. Однако стойкость достигнутого эффекта после прекращения терапии не оценивалась, как и частота наступления беременности, в сязи короткой продолжительности исследования.

Изучалось сочетание антиоксидантной терапии и нестероидных противовоспалительных препаратов. В одном из исследований цинноксикам положительно влиял на показатели спермограммы при варикоцеле 3-й степени, но прекращение его приема приводило к обратному их снижению до базовых значений [12]. В рандомизированном проспективном контролируемом исследовании с участием 325 пациентов с клиническим или субклиническим варикоцеле или идиопатическим мужским бесплодием проведено сравнение влияния комбинированной терапии карнитином (2 г в сутки), L-ацетилкарнитином (1 г в сутки) и цинноксикамом (30 мг ректально каждые 4 дня) с влиянием карнитина (2 г в сутки) и L-ацетилкарнитина (1 г в сутки) без цинноксикама на протяжении 6 мес. Пациенты контрольной группы получали таблетки с крахмалом (500 мг в сутки) и глицериновый суппозиторий каждые 4 дня [13]. В группе пациентов, получавших только карнитин и L-ацетилкарнитин, регистрировалось значимое повышение концентрации, количества и доли нормальных сперматозоидов через 3 и 6 мес. после начала терапии независимо от степени варикоцеле. В группе, получавшей карнитин и цинноксикам, отмечено значимое улучшение показателей спермы при легком и умеренно выраженном варикоцеле, но не при выраженном варикоцеле. Наблюдалось значимое повышение частоты наступления беременности при использовании комбинированной терапии (38 против 21%). Однако прекращение терапии приводило к возврату показателей спермограммы к исходному уровню. О частоте рождения здоровых детей и частоте невынашивания не сообщалось. Результаты исследования трудно интерпретировать однозначно с учетом высокой гетерогенности групп, в которые вошли пациенты с идиопатическим бесплодием, субклиническим и клиническим варикоцеле. В одной из групп улучшение наблюдалось у пациентов с субклиническим варикоцеле, но не с клиническим.

А. Oliva и соавт. [14] оценили эффективность 3-месячной терапии пентоксифиллином (1200 мг в сутки) в сочетании с цинком (66 мг в сутки) и фолиевой кислотой (5 мг в сутки) у 36 мужчин с бесплодием, ассоциированным с клиническим варикоцеле, и по крайней мере одним отклонением в спермограмме. Авторы констатировали значимое увеличение доли морфологически нормальных сперматозоидов, которое сохранялось на протяжении хотя бы 4 нед. после прекращения лечения. Это было неослепленное неконтролируемое исследование, в котором не сообщалось о частоте наступления беременности.

Венопротективные средства

Биофлавоноиды – растительные пигменты, которые являются отдельным классом препаратов, эффективных при варикоцеле с измененными показателями спермограммы. Эти вещества продлевают период активности норадреналина, повышая механическое напряжение и чувствительность сократительного аппарата к кальцию, тем самым обеспечивая повышение венозного тонуса при варикоцеле. N. Zampieri и соавт. [15] провели продольное обсервационное исследование с участием 168 подростков с левосторонним варикоцеле, в котором продемонстрировали значительно меньшую частоту прогрессирования субклинического варикоцеле в пальпируемое (11 против 31%). Также была отмечена более высокая частота самостоятельного разрешения варикоцеле (41 против 31%) при циклической терапии полусинтетическим производным биофлавоноида (O-β-гидроксиэтилрутозид) в дозе 1000 мг в сутки 3 раза в месяц на протяжении 1 года. Однако препарат не оказывал значимого влияния на торможение тестикулярного роста.

Еще одно производное биофлавоноидов в виде микронизированной очищенной флавоноидной фракции (диосмин) изучалось в плане влияния на болевые ощущения, спермограмму и показатели цветовой допплерографии у пациентов с болевой формой варикоцеле после 6 мес. терапии [16]. Было выявлено, что такое лечение привело в значительному уменьшению ассоциированной с варикоцеле боли (p<0,001), улучшению параметров цветовой допплерографии (уменьшение продолжительности рефлюкса по левой семенной вене при пробе Вальсальвы) p=0,003) и повышению подвижности сперматозоидов (p=0,009). Оно не сопровождалось повышением общего количества сперматозоидов, концентрации сперматозоидов, улучшением их морфологии и увеличением объема семенной жидкости. В дальнейшем те же ученые провели плацебо-контролируемое рандомизированное исследование для изучения влияния дозы диосмина (MPFF) 1000 мг/сут на протяжении 6 мес. на пациентов с клинически выраженным варикоцеле и концентрацией сперматозоидов >20 млн в 1 мл. Отмечено значительное улучшение по показателям боли (p<0,001), параметрам цветной допплерографии (p<0,001) и подвижности сперматозоидов (p=0,015) к концу терапии. Ни одно из вышеперечисленных исследований не оценивало фертильность как таковую, и их конечные точки были представлены болевыми ощущениями и параметрами допплерографии.

Прочие препараты

Калликреин, который предположительно повышает интратестикулярную концентрацию тестостерона и стимулирует созревание сперматозоидов, продемонстрировал положительное влияние на показатели спермограммы у мужчин с бесплодием и варикоцеле. В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 65 бесплодных мужчин с олигоастенозооспермией и левосторонним варикоцеле 38 пациентов получали перорально 600 единиц калликреина в день на протяжении 3 мес., а остальные – плацебо [17]. Сообщено о повышении подвижности сперматозоидов (с 24 до 35%) и улучшении их морфологии (с 58 до 71%). В то же время трудно обосновать пероральный прием препаратов калликреина с позиций фармакокинетики с учетом белковой природы этого соединения и возможности его разрушения в желудочно-кишечном тракте без попадания ощутимого количества в орган-мишень (яички и придатки яичек).

Сравнение консервативного и хирургического лечения

Гормональные препараты

Антиэстрогены и гонадотропины стимулируют сперматогенез, что дало основание ряду исследователей сравнить их с варикоцелэктомией. D. Unal и соавт. рандомизировали 42 бесплодных мужчин с левосторонним субклиническим варикоцеле в группу терапии кломифена цитратом в дозе 50 мг в сутки на протяжении 6 мес. и в группу хирургического лечения, которое подразумевало открытую перевязку ветвей семенной вены (субингвинальная варикоцелэктомия) [18]. Установлено, что варикоцелэктомия приводила к значительному повышению концентрации и подвижности сперматозоидов (p<0,05), но значимой разницы между консервативным и хирургическим лечением по концентрации (p=0,66), морфологии (p=0,37) и подвижности сперматозоидов (p=0,31) через 6 мес. обнаружено не было. Беременность была зафиксирована в двух случаях в группе хирургического лечения, и только в одном – в группе консервативного лечения (12,5 против 6,7%, p=0,58). Сделан вывод об отсутствии статистически значимых различий между медикаментозным и оперативным лечением ассоциированного с варикоцеле бесплодия. A. De Rose и соавт. сравнили гонадотропины, а именно менотропин (человеческий менопаузальный гонадотропин), с варикоцелэктомией в небольшом исследовании по оценке стимуляции сперматогенеза [19]. Двадцать пациентов получали менотропин на протяжении 3 мес., 20 пациентов подверглись субингвинальной варикоцелэктомии. Отмечено значительное улучшение показателей спермограммы в группе терапии по прошествии 12 мес. наблюдения. Что касается частоты наступления беременности, то через 12 мес. этот показатель составил 47% у супруг пациентов группы консервативной терапии и 27,7% у супруг оперированных мужчин (p<0,05).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Цинноксикам – противовоспалительный препарат, уже упомянутый выше, которые ингибирует синтез простагландинов и активных форм кислорода, что объясняет его потенциальную эффективность при варикоцеле.

В исследовании [12] 41 пациент с клиническим или субклиническим бесплодием, ассоциированным с варикоцеле, получал терапию цинноксикамом в дозе 30 мг ректально каждые 4 дня на протяжении 12 мес., 61 сопоставимому пациенту выполнено микрохирургическое субингвинальное лигирование вен семенного канатика. Результатом операции стало значительное повышение показателей спермограммы у мужчин с умеренным и тяжелым варикоцеле уже через 4 мес. В то же время цинноксикам способствовал существенному повышению качества спермы только у пациентов с умеренно выраженным варикоцеле. Улучшение в группе консервативной терапии было временным, и показатели возвращались к исходным после прекращения терапии. Авторы не сообщали о частоте наступления беременности ни в той, ни в другой группе.

Антиоксиданты

В работе [20] участвовала масса бесплодных мужчин с варикоцеле: 728 пациентам была выполнена билатеральная микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия, 107 пациентов получали медикаментозную комбинированную антиоксидантную терапию (кломифена цитрат, витамины A и E, селен, L-карнитин, пентоксифиллин) на протяжении 3–6 мес., 56 пациентов составили контрольную группу, где лечение не проводилось. Период наблюдения за пациентами составил 3–12 мес. Было отмечено повышение концентрации сперматозоидов как после операции, так и после консервативной терапии (у 70 и 30% пациентов соответственно). Спонтанная беременность в паре наступила у 47% прооперированных пациентов и у 21% мужчин в группе лекарственной терапии, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 3,6%.

Адъювантная терапия

Консервативная терапия в адъювантном режиме после варикоцелэктомии может оказаться наиболее перспективным подходом, так как позволяет использовать преимущества обоих видов лечения. В ряде исследований адъювантная терапия сравнивалась с самостоятельной лекарственной терапией и хирургическим лечением.

Гормональные препараты

В качестве адъювантных агентов после варикоцелэктомии применялись гонадотропины и модуляторы эстрогеновых рецепторов. В контролируемом исследовании с участием 60 пациентов, разделенных на три группы, эффективность менотропина после варикоцелэктомии превосходила каждый из этих методов лечения [19]. Комбинированная терапия не только улучшала концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов через 6 и 12 мес. после операции (p<0,05), но и обеспечивала высокую частоту наступления беременности (45 по сравнению с 42% при консервативной терапии и 27,7% при варикоцелэктомии; p<0,05). T. Kadioglu и соавт. [21] изучали эффективность тамоксифена, принимаемого в дозе 20 мг в сутки на протяжении 6 мес. после варикоцелэктомии, для стимуляции сперматогенеза у 84 бесплодных мужчин с клинически выраженным варикоцеле. Авторы указали на значимое повышение концентрации сперматозоидов у нормогонадотропных пациентов с 13,5 до 18 млн/мл.

Девять пациентов в уже упомянутом исследовании [8] получали терапию кломифеном уже после выполнения варикоцелэктомии. У 6 из 9 пациентов наблюдалась нормализация концентрации сперматозоидов согласно применяемому автором критерию (>20 млн/мл), и у 3 из 9 были достигнуты параметры спермограммы с концентрацией более 40 млн/мл и подвижностью более 70%. В трех парах наступила беременность, из них в двух – в течение первого года терапии. Поскольку женский фактор бесплодия не был критерием исключения в данной работе, к интерпретации результатов следует подходить аккуратно; кроме того, нужно учитывать, что исследование проведено более 30 лет назад, когда стандарты хирургической коррекции варикоцеле значительно отличались от современных.

Антиоксиданты

Антиоксиданты относительно часто применяются в рамках адъювантной терапии после хирургического лечения варикоцеле. G. Galatioto и соавт. [22] провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 42 пациентов, которым выполнили ретроградную эмболизацию при клинически выраженном варикоцеле, с персистирующей через 6 мес. олигозооспермией. Двадцать пациентов вошли в группу антиоксидантной терапии (N-ацетилцистеин 600 мг в сутки с витаминами и минералами на протяжении 3 мес.), 22 пациента составили контрольную группу приема только плацебо. Через 3 мес. количество сперматозоидов в эякуляте у пациентов из терапевтической группы значительно повысилось (с 14 до 32 млн/мл; p=0,009), а в контрольной группе значимого улучшения не наблюдалось. В плане прогрессивной подвижности и количества морфологически нормальных форм достоверной разницы обнаружено не было. Дальнейший анализ показал, что адъювантная антиоксидантная терапия в 20 раз повышала вероятность улучшения показателей спермограммы по сравнению с контрольной группой. Однако это улучшение не сказывалось на частоте наступления беременности, когда оценивались результаты лечения через 12 мес.

Цинк и фолиевая кислота также применяются в рамках адъювантной терапии. H. Takihara и соавт. [23] провели лечение 65 бесплодных мужчин с варикоцеле и без него с помощью цинксодержащих препаратов (440 мг в сутки) и 36 бесплодных мужчин после субингвинальной варикоцелэктомии по той же схеме. В группе после варикоцелэктомии наблюдалось значимое повышение подвижности сперматозоидов через 2–12 мес. терапии. Беременность наступила у 28% пар, мужчины в которых получали монотерапию препаратами цинка, и у 50% пар, мужчины из которых находились в группе после варикоцелэктомии. Был сделан вывод, согласно которому цинк играет некоторую роль в улучшении параметров спермограммы после оперативного лечения варикоцеле.

G. Azizollahi и соавт. [24] рандомизировали 102 бесплодных мужчин после варикоцелэктомии по поводу клинически выраженного варикоцеле 3-й степени в четыре группы: 32 пациента получали сульфат цинка в дозе 66 мг в день, 26 – фолиевую кислоту по 5 мг в день, 29 – комбинированную терапию, 25 – плацебо на протяжении 6 мес. сразу после операции. В контрольной группе, где пациенты получали только плацебо, отмечено некоторое улучшение. Пациенты, получавшие терапию сульфатом цинка, продемонстрировали значимое улучшение только по показателю морфологии сперматозоидов (доля нормальных сперматозоидов выросла с 40 до 53%, p<0,05), а те, кто получал фолиевую кислоту, – в плане концентрации сперматозоидов (с 27 до 49 млн/мл, p<0,05). У пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечено значимое улучшение концентрации сперматозоидов (с 30 до 47 млн/мл, p<0,05), морфологии (доля нормальных сперматозоидов возросла с 46 до 57%, p<0,05) и подвижности (доля сперматозоидов с прогрессивной подвижностью возросла с 28,7 до 43,0%, p<0,05) к концу 6-месячного периода терапии. Дальнейший анализ гормональных параметров и маркеров семенной плазмы показал значимое повышение уровня ингибина B в крови (с 127,9 до 190,1 пг/мл, p<0,05) после курса комбинированной терапии. Активность супероксиддисмутазы в семенной плазме значительно повысилась в группах, где пациенты получали добавки с цинком (с 63,3 до 71,4%, p<0,05) и комбинированную терапию (с 58,8 до 68,4%, p<0,05). Не было отмечено значимой разницы по концентрации оксида азота и общей антиоксидантной активности семенной плазмы. Представляется, что комбинированная терапия цинком и фолиевой кислотой положительно влияет на параметры спермограммы после операции, но ее клиническое значение в плане частоты наступления беременности остается непонятным.

В проведенном нами ранее проспективном исследовании проведено сравнение трех групп пациентов после микрохирургической варикоцелэктомии [25]. В одной группе (n=38) пациенты на протяжении 3 мес. получали нутрицевтик, содержащий 2000 мг L-карнитин фумарата, 1000 мг ацетил-L-карнитина и 100 мг α-липоевой кислоты; во второй группе пациенты дополнительно получили поливитаминный комплекс.

В группе сравнения (n=38) адъювантная терапия не проводилась. Было установлено, что прием нутрицевтика приводил к значимому повышению прогрессивной подвижности сперматозоидов (на 21,7% от исходного уровня), причем за счет активной подвижности сперматозоидов (категория A) в эякуляте – на 76,7%, а также к снижению уровня фрагментации ДНК на 22,3%. Добавление поливитаминного комплекса в схему адъювантной терапии приводило к дополнительному повышению концентрации сперматозоидов. С учетом небольшого срока наблюдения (3 мес.) получить полноценную информацию о частоте наступления беременности было невозможно.

Прочие препараты

Кетотифен – стабилизатор мембран тучных клеток, который препятствует высвобождению биологически активных веществ, провоцирующих воспалительный ответ, и из-за этого потенциально способен улучшать качество сперматозоидов. L. Azadi и соавт. [26] рандомизировали 103 пациента с клинически выраженным варикоцеле и бесплодием, которым выполнена варикоцелэктомия, в две группы. В первой группе (n=51) пациенты получали кетотифен по 2 мг в сутки на протяжении 3 мес., во второй (n=52) лекарственная терапия не проводилась. Оценка показателей спермограммы через 3 мес. после операции продемонстрировала значимое улучшение в обеих группах. Сравнение показателей в группах не выявило значимой разницы в концентрации и морфологии сперматозоидов до операции, что позволило авторам признать их сопоставимыми. Через 3 мес. после операции в группе адъювантной терапии кетотифеном отмечена значимо более высокая концентрация сперматозоидов (p=0,004) и лучшая морфология (p=0,001) по сравнению с контрольной группой. Влияние на подвижность сперматозоидов было незначимым. При дальнейшем наблюдении за пациентами на протяжении 9 мес. частота наступления беременности была значительно выше в группе, где назначалась адъювантная терапия кетотифеном (41 против 21%, p<0,05).

Так же как и в случае с эмпирической консервативной терапией по поводу идиопатического мужского бесплодия, поиск ответа на вопрос о терапии бесплодия, ассоциированного с варикоцеле, затрудняется отсутствием высококачественных исследований с высоким уровнем доказательности. Проблема заключается в трудности определения цели терапии, вынужденно недостаточно проработанном дизайне исследований, массе разных комбинаций препаратов и вариативности оценки результатов терапии [27]. В отсутствие данных о частоте рождения живых детей в парах приходится ориентироваться на суррогатные показатели, такие как уровень оксидативного стресса, показатели спермограммы и частота наступления беременности. При этом даже последний показатель оказывается недостаточно надежным с учетом влияния мужского фактора на невынашивание беременности на ранних сроках.

В некоторых исследованиях, представленных в настоящей статье, продемонстрировано улучшение параметров спермограммы на 38–46% по сравнению с плацебо. Учитывая это, все варианты терапии остаются эмпирическими до проведения крупных проспективных исследований. В ряде статей представляется теоретическое обоснование применения и объяснение возможной эффективности тех или иных видов консервативного лечения для мужчин с варикоцеле, но не удается представить удовлетворительную доказательную базу на практическом материале.

В частности, это касается антиоксидантов, которые ассоциируются с отсутствием серьезных побочных эффектов и потому считаются наилучшим кандидатом для дальнейшего изучения.

Поскольку есть хорошие свидетельства того, что варикоцелэктомия у адекватно отобранных пациентов благоприятным образом сказывается на фертильности, только консервативное лечение без операции не может быть рекомендовано [28]. Однако частота успеха после хирургического лечения варикоцеле все же далека от 100%.

У многих таких мужчин персистирует олигоастенотератозооспермия, которая переходит в разряд идиопатической патоспермии, так как единственная причина из выявленных ранее – варикоцеле – уже была устранена.

В связи с этим они являются кандидатом для эмпирической терапии, как и пациенты, у которых изначально не было выявлено причин изменений показателей спермограммы. Этой группе пациентов чаще всего назначаются антиоксиданты из-за их теоретических преимуществ, результатов ряда доклинических исследований и низкой частоты развития нежелательных явлений [29]. В подобных ситуациях эмпирическая медикаментозная терапия может играть важную роль.

Современные данные не свидетельствуют в пользу эффективности медикаментозной терапии без операции у бесплодных мужчин с пальпируемым варикоцеле. Операция остается методом выбора в лечении этого контингента пациентов. Поскольку варикоцелэктомия не всегда приводит к однозначному положительному результату, адъювантная антиоксидантная терапия может оказаться допустимым вариантом. Требуется проведение клинических исследований с валидными конечными точками, такими как частота наступления беременности и частота рождения живых детей, для того чтобы можно было рекомендовать эти виды терапии с позиций доказательной медицины.