Введение. Туберкулезу мочеполовой системы детей посвящены единичные работы [1–6]. Большинство авторов [7–12] отмечают, что ведущей клинической формой нефротуберкулеза является туберкулез паренхимы почек у детей, диагностируемый исключительно по результатам бактериологического исследования. К факторам риска развития внелегочного туберкулеза у детей относятся семейный контакт с бактериовыделителем, ранний период туберкулезной инфекции, сниженная эффективность БЦЖ и т.д. [13–17].

Цель исследования: изучить клинический спектр мочеполового туберкулеза (МПТ) у детей за 1993–1997-е и 2013–2017 гг., находившихся на лечении в детском туберкулезном санатории (ДТС) «Кирицы» (федеральный санаторий внелегочного туберкулеза).

Материалы и методы. С 1993 по 1997 г. в детском туберкулезном санатории «Кирицы» на лечении находились 195 детей с различными клиническими формами МПТ. Детей до 6 лет было 25, 7–11 – 69, 12–17 лет – 101. Преобладали девочки – 68,2 % (табл. 1).

За период с 1993 по 1997 г. кавернозный туберкулез почек диагностирован у 15 детей, туберкулезный папиллит – у 24, туберкулез паренхимы почек – у 154 (табл. 2). Деструктивная форма туберкулеза встречалась во всех возрастных группах.

У одного ребенка из Вологды кавернозный туберкулез почек сочетался с мочекаменной болезнью. У 2 детей имел место туберкулез половых органов: туберкулезный эпидидимит у 16-летнего мальчика и туберкулез придатков матки у девочки 14 лет. Приводим клинические наблюдения.

Наблюдение 1. Ребенок Ш. 6 лет поступил в хирургическую клинику г. Запорожья 20.10.1993 с диагнозом: коралловидный камень левой почки, хронический пиелонефрит. Из анамнеза известно, что ребенок почти с рождения лечился по поводу хронического пиелонефрита. Проба Манту была всегда положительной. Ввиду неясной клинической картины и положительной реакции Манту с 2-ТЕ девочка с диагнозом: инфицирование микобактериями туберкулеза (МБТ), коралловидный камень левой почки – направлена на обследование в урологическое отделение детского туберкулезного санатория «Кирицы» Рязанской области. При обследовании мочеполовой системы диагноз туберкулеза почек был исключен. Рекомендовано лечение у детского уролога по месту жительства. По договоренности с проф. А. Е. Соловьевым ребенок госпитализирован в детское урологическое отделение областной детской клинической больницы Запорожья для оперативного лечения коралловидного камня левой почки.

При поступлении состояние девочки удовлетворительное. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено. На обзорной рентгенограмме мочевой системы выделялся коралловидный камень левой почки, который заполнял все чашечки. На экскреторных урограммах функция правой почки хорошая, слева контраст обтекал коралловидный камень, опорожнение чашечно-лоханочной системы слева хорошее.

В связи с тем что МПТ был исключен, 25.10.1993 проведена операция: удаление секционным разрезом коралловидного камня левой почки. Предварительно ножка почки была на 10 мин пережата. Лоханка и чашечки промыты фурацилином, секционная рана почки ушита узловатыми швами. Выполнены гемостаз; дренирование паранефрального пространства.

На следующий день состояние ребенка резко ухудшилось: появилась одышка, снизилось артериальное давление до 70/40 мм рт.ст. На рентгенограмме легких – большое количество мелких инфильтратов. Заключение проф. А. Р. Шевченко (зав. каф. туберкулеза): обострение туберкулезного процесса.

С большим трудом ребенка удалось вывести из тяжелого состояния. Проведена интенсивная терапия, антибактериальная терапия тремя противотуберкулезными препаратами (стрептомицин, инбутол, изониазид). На 12-е сутки ребенок переведен в реанимационное отделение областного туберкулезного диспансера г. Запорожья.

Окончательный диагноз: кавернозный туберкулез левой почки, коралловидный камень левой почки. Гематогенный диссеминированный туберкулез легких после удаления коралловидного камня.

Наблюдение 2. Девочка А. 14 лет поступила в клинику детской хирургии Запорожья 06.03.1997 с жалобами на резкие боли внизу живота, высокую температуру. Из анамнеза известно, что ребенок родился с массой 2350 г, грудное вскармливание до 6 мес. Рана при БЦЖ длительное время не заживала, гноилась. Образовался свищ, ликвидированный оперативным путем по месту жительства. В 1990 г. по поводу виража туберкулиновой пробы проведен курс химиопрофилактического лечения в областном противотуберкулезном диспансере Запорожья. Ежегодно по 2–3 раза были пневмонии. Лечение проходила в г. Токмакеве, Запорожье, в НИИПАГ Киева, где был поставлен диагноз левосторонней пневмонии. У ребенка постоянно были положительные туберкулиновые пробы, однако диагноз туберкулеза поставлен не был.

С 18.01.1997 по 05.02.1997 проходила лечение в Токмакской ЦРБ по поводу двусторонней нижнедолевой пневмонии. Сохранялась высокая температура, СОЭ – 59 мм/ч. В течение 3 нед. проводилась интенсивная инфузионная терапия с использованием двух антибиотиков широкого спектра действия, жаропонижающие и отхаркивающая терапия. С 24.02.1997 по 03.03.1997 находилась на стационарном лечении в Запорожской областной инфекционной больнице по поводу инфекционного мононуклеоза. Получала цефтриаксон, выписана с клиническим улучшением. С 05.03.1997 состояние резко ухудшилось: поднялась высокая температура, возникли боли в животе, больше в нижних отделах живота.

Вновь госпитализирована в Запорожскую областную инфекционную больницу, 06.03.1997 переведена в детскую хирургическую клинику с диагнозом «острый аппендицит».

При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, язык обложен, сухой. Живот резко вздут, болезненный во всех отделах, больше – ниже пупка. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Нижняя граница печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. Menses отсутствует. В брюшной полости определяется жидкость. Пульс – 130 в 1 мин, артериальное давление – 100/70 мм рт.ст. Анализ крови: лейкоциты 21x109/л, п. 33 %, СОЭ 60 мм/ч. Рентгенограмма легких от 06.03.1997: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Правосторонний плеврит.

Сформулированы показания к оперативному вмешательству по поводу разлитого перитонита. После продолжительной подготовки в течение 6 ч выполнена лапаротомия.

В брюшной полости определена масса гнойно-геморрагической жидкости. Большой сальник в виде «блина» накрывал спереди весь кишечник вплоть до малого таза. Сальник инфильтрирован, покрыт фибрином, гнойнички похожи на просяные зерна. Матка, трубы и яичники в инфильтрате, отделить от них сальник и кишечник не представлялось возможным. Выполнена биопсия сальника и яичника справа. Брюшная полость промыта фурацилином. Гистологическое заключение от 25.03.1997: в присланном материале участок брюшины и стенка яичника с наличием в них гранулем смешанного клеточного состава, мелких очагов нагноения с наличием клеток Пирогова–Лангханса.

Окончательный диагноз: генерализованный туберкулез – инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Туберкулез придатков матки. Туберкулезный перитонит.

В послеоперационном периоде получала интенсивную терапию с использованием стрептомицина, инбутола, изониазида. Состояние улучшилось, на 10-е сутки девочка переведена в туберкулезный диспансер в реанимационное отделение.

С 2013 по 2017 г. в ДТС «Кирицы» поступилио 158 детей (2-я группа) с МПТ.

В возрасте до 6 лет было 14 детей, 7–11 – 58, 12–17 лет – 86 детей. Девочек было больше – 56,9% (табл. 3). Кавернозный туберкулез почек диагностирован у 4 детей, туберкулезный папиллит – у 19, туберкулез паренхимы почек – у 135 (табл. 4). Все дети с кавернозным туберкулезом и папиллитом были в возрасте от 12 до 17 лет.

Наблюдение 3. Ребенок А. 16 лет взят на учет фтизиатром в марте 2012 г. по контакту с дядей, больным туберкулезом легких МБТ+, и нарастанию виража туберкулиновых пробы туберкулиновой пробы.

С учетом гиперергических туберкулиновых проб, контакта с больным туберкулезом МБТ+ и изменений в анализах мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия) 03.03.2012 был госпитализирован в детское отделение областного противотуберкулезного диспансера (ОПТД) После дообследования выставлен диагноз: кавернозный туберкулез левой почки (МБТ-), IА гр. диспансерного учета 90 (ДУ). С 20.04.2012 начат основной курс лечения. Интенсивная фаза лечения: 90 доз 4 противотуберкулезных препарата (ПТП) (с 20.04.2012 по 20.07.2012 H, R, Z ,E). Фаза продолжения лечения: 2 ПТП с 21.07.2012 по 28.01 2013 (H, R). Многократные посевы мочи на МБТ по месту жительства отрицательные.

Для контрольного обследования и продолжения основного курса лечения направлен в санаторий «Кирицы», в урологическом отделении которого находился с 29.01.2013 по 30.05.2013 с диагнозом: кавернозный туберкулез левой почки (МБТ-), I А гр. ДУ.

На экскреторной урограмме от 07.02.2013 форма, размеры и положение почек обычные. Контуры четкие, ровные. Лоханка справа смешанного типа, слева – внутрипочечная. В верхнем полюсе левой почки определена деструктивная полость размером 1,6×2,5 см, сообщавшаяся с чашечно-лоханочной системой, максимальное ее заполнение через 60 мин.

Эвакуаторная функция замедлена. Справа чашечно-лоханочная система имеет обычную структуру, лоханка с тенденцией к расширению, возможно из-за сосуда – разделительная тень в области лоханочно-мочеточникового сегмента. Экскреторная функция сохранена. Мочеточники без особенностей. Мочевой пузырь имеет обычную форму.

Заключение: кавернозный туберкулез левой почки.

С 29.01.2013 по 25.05.2013 продолжен основной курс лечения: 2 ПТП – изониазид 0,45, рифампицин 0,45 в комплексе с витамином В6 по 20 мг, эссенциале-форте по 1 капсуле 3 раза в день.

При контрольном обследовании в санатории: а) анализы мочи на МБТ методом люминесцентной бактериоскопии от 5–7 февраля 2013 г. и от 16–18 апреля 2013 г. – кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не обнаружены; б) анализы мочи на МБТ методом посева от 5–7 февраля 2013 г. и от 16–18 апреля 2013 г. – МБТ не обнаружены.

После проведенного основного курса по индивидуальному режиму химиотерапии в течение 13 мес.: интенсивная фаза 4 ПТП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 3 мес., и фаза продолжения лечения 2 ПТП (рифампицин и офлоксацин) в течение 10 мес. наступило клиническое излечение кавернозного туберкулеза левой почки с нормализацией анализов мочи с сохранением функции почки.

Ребенок выписан с рекомендациями контрольного фтизиоурологического обследования и проведения сезонных курсов противорецидивного лечения в условиях санатория «Кирицы».

Результаты и обсуждение. Сравнивая встречаемость различных клинических форм МПТ у детей, находившихся на лечении в санатории «Кирицы», можно отметить значительное уменьшение в 2013–2017 гг. поступающих детей с деструктивными формами. По-видимому, это связано с улучшением качества жизни в России, ранним выявлением начальных форм туберкулеза мочеполовой системы у детей. Разработанные за последние годы пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) (Диаскинтест) выявляют активные формы туберкулеза значительно чаще, чем традиционная проба Манту.

Представленные наблюдения 1 и 2 свидетельствуют о трудности диагностики МПТ у детей. Несмотря на длительное наблюдение и лечение в различных лечебных учреждениях, окончательный диагноз был установлен только после оперативного вмешательства и патогистологического исследования. При внезапно развившейся картине перитонита во 2-м наблюдении диагноз туберкулеза был поставлен также на операционном столе. Туберкулезные бугорки на брюшине, сальнике и в придатках указывали на специфический характер заболевания.

Санаторий «Кирицы» полностью оснащен диагностической аппаратурой по детской урологии. Здесь проводятся экскреторная урография, КТ, микционная уретероцистография, используются функциональные методы диагностики мочеиспускания, цистоуретероскопия. Широко применяются исследование мочи методом люминесцентной бактериоскопии, молекулярно-генетические методы, основанные на применении ПЦР, посев на жидкие питательные среды (Middlebrook 7H9) с использованием автоматизированных систем культивирования (BACTEC MGIT 960) с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя, посев на плотные среды Финн-2 и Левенштейна–Йенсена с последующим определением лекарственной устойчивости возбудителя.

В последние годы во фтизиатрии широкое применение находят фторхинолоны (офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин и др.), так как они одновременно оказывают бактерицидное действие на микобактерий туберкулеза и на неспецифическую бактериальную инфекцию, потенцируют действие большинства противотуберкулезных препаратов. Фторхинолоны вошли в стандартные схемы терапии туберкулеза, утвержденные Минздравом России.

Несмотря на появление малочувствительной микрофлоры, создание новых мощных противотуберкулезных антибиотиков за последние десятилетия значительно улучшило результаты лечения туберкулеза мочеполовой системы у детей.

Выводы

1. Количество детей с туберкулезом мочеполовой системы, поступивших в санаторий «Кирицы», за последние годы уменьшилось в 1,5, с деструктивной формой – в 4 раза по сравнению с 1990-ми гг.
2. На современном этапе диагностике МПТ у детей способствует использование бактериологических исследований, Диаскинтеста, УЗИ, рентгенологических и инструментальных методов.
3. Тесное взаимодействие педиатров, детских урологов, фтизиопедиатров, санитарно-просветительская работа в очагах инфекции позволяют выявлять МПТ у детей в ранние сроки.