Введение. Одной из причин развития синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин является вторичная варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ), развивающаяся на фоне нетромботической венозной обструкции [1, 2]. Наиболее часто встречающимися вариантами нетромботической венозной обструкции являются синдром Мея–Тернера (подвздошая венозная компрессия) и синдром «щелкунчика» (компрессия левой почечной вены) [3, 4]. Согласно рекомендациям Американского венозного форума (AVF), методом выбора в устранении подвздошной венозной обструкции является венозное стентирование [5]. При лечении синдрома Мея–Тернера наиболее технически верным считается установка саморасширяющегося стента с проведением баллонной ангиопластики [6]. Однако на сегодняшний день в мире нет действующих рекомендаций по лечению ВБВМТ у мужчин на фоне синдрома Мея–Тернера. В связи с отсутствием исследовательских работ высокого качества с включением массы пациентов хирургическое лечение данной категории пациентов представляется клинической проблемой.

Основным показанием к проведению стентирования подвздошных вен является верифицированная венозная обструкция на 50% и более при наличии клинических проявлений хронической венозной недостаточности, не поддающихся консервативному лечению [7, 8].

Цель исследования: изучить эффективность методов эндоваскулярного лечения синдрома Мея–Тернера и синдрома «щелкунчика» как причины ВБВМТ у мужчин с СХТБ.

Материалы и методы. С декабря 2017 по октябрь 2020 г. комплексное обследование проведено 445 мужчинам с СХТБ. Возраст пациентов составил от 20 до 68 лет (средний возраст – 39,5 года). Диагноз ВБВМТ установлен 49 пациентам, из них у 25 – первичная ВБВМТ, у 24 – вторичная.

Комплексное обследование включило сбор анамнеза, осмотр, общий анализ мочи, анализ секрета простаты, анкетирование по шкале МИЭФ-5, шкале симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин (NIH-CPSI), по системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS), визуально-аналоговой шкале (ВАШ), комплексное УЗИ, магнитно-резонансную томографии и селективную флебографию вен малого таза, нижней полой вены, подвздошных вен, почечных вен.

Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) вен малого таза всем пациентам проводили согласно разработанному нами протоколу «Комплексное ультразвуковое исследование вен малого таза у пациентов с СХТБ» с использованием методики «Способ дифференциальной диагностики первичной и вторичной варикозной болезни вен малого таза у мужчин» [9]. Исследования выполняли на ультразвуковом аппарате PHILIPS EPIQ 5, Япония, с использованием конвексного, линейного и трансректального мультичастотных датчиков.

Ультразвуковыми признаками ВБВМТ считали критерии, указанные в работе [10]: расширение вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличие рефлюкса в венозных сплетениях малого таза при выполнении стандартизированной пробы Вальсальвы. Ультразвуковыми признаки «синдрома щелкунчика» считали [11, 12] линейную скорость кровотока в левой почечной вене в аорто-мезентериальной области более 100 см/с; диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальной области менее 3,5 мм. Ультразвуковыми признаками синдрома Мея–Тернера считали [9] линейную скорость кровотока в левой общей подвздошной вене в месте пересечения правой общей подвздошной артерией 100 см/с и более, диаметр левой общей подвздошной вены в месте пересечения правой общей подвздошной артерией 5,0 мм и менее.

Всем пациентам с целью подтверждения диагноза выполнена МРТ на аппарате Philips Achieva 3Т (Япония). МР-критериями ВБВМТ считали расширение более 4 мм вен сплетений малого таза, расширение более 8 мм яичковых вен [13]; критериями синдрома «щелкунчика» – величины аорто-мезентериального угла менее 28° и аорто-мезентериальной дистанции менее 10 мм [14, 15]; критериями синдрома Мея–Тернера – величину нижнего люмбарного лордозного угла менее 134,33° и диаметр подвздошного венозного туннеля менее 4,18 мм [16].

Сорока четырем пациентам была выполнена селективная флебография нижней полой вены, почечных вен, вен малого таза на ангиографической установке Philips Allura CV 20 с использованием контрастного препарата Ультравист® 370 мг/мл (Bayer PharmaAG, Германия).

В качестве критериев вторичной ВБВМТ по результатам селективной флебографии (с флеботонометрией) рассматривали ретроградный кровоток в яичковых венах, визуализацию расширенных извитых венозных сплетений малого таза, наличие венозных коллатералей (рис. 1). Признаками синдрома «щелкунчика» считали градиент давления между левой почечной веной и нижней полой веной более 2 мм рт.ст., ретроградное контрастирование расширенной левой яичковой вены (рис. 2); признаками синдрома Мея–Тернера – дефект наполнения левой общей подвздошной вены с наличием венозных коллатералей (рис. 3), а также градиент давления между левой общей подвздошной веной и нижней полой веной более 2 мм рт.ст.

При выявлении синдрома Мея–Тернера выполняли внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) (аппарат Volcano Therapeutics, США), которое позволяло определить истинный диаметр левой общей подвздошной вены, площадь поперечного сечения вены (рис. 4), протяженность венозной компрессии с целью подбора венозного стента оптимальной длины и диаметра, что позволяло точно позиционировать стент в просвете вены.

Результаты. После комплексного обследования установлено, что причиной развития ВБВМТ у 13 пациентов стал синдром Мея–Тернера, у 11 – синдром «щелкунчика», у 25 пациентов диагностирована первичная ВБВМТ без венозной обструкции.

Согласие на проведение эндоваскулярного лечения получено от 7 пациентов с синдромом Мея–Тернера, 5 пациентов с синдромом «щелкунчика».

Ангиопластика и стентирование подвздошной вены проводились через интродьюсер 9F, установленный в бедренной вене. Первым этапом выполнили предилатацию зоны компрессии левой общей подвздошной вены баллонным катетером Atlas Gold с целью ликвидации сформировавшихся соединительнотканных тяжей (рис. 5); размер баллона подбирали индивидуально с учетом данных, полученных при ВСУЗИ.

Стентирование левой общей подвздошной вены проводили саморасширяющимся стентом Venovo (рис. 6). После установки стента выполняли баллонную постдилатацию, а также контрольное ВСУЗИ с целью оценки степени раскрытия стента, прилегания к стенкам вены и контрольную флебографию.

Пациентам с синдромом «щелкунчика» выполнили эмболизацию яичковых вен и вен малого таза по комбинированной «сендвич»-методике c применением внутрисосудистых спиралей INTERLOCK TM-35 (Boston Scientific®) (рис. 7) и эмболизационного препарата тетрадецилсульфата натрия (Фибро-Вейн). Эмболизацию начали с имплантации спирали дистальнее коллатеральной ветви яичковой вены. Далее вводили склерозирующий агент тетрадецилсульфат натрия (Fibro-Vein). Следующим этапом катетер продвигали по направлению к почечной вене с имплантацией дополнительных спиралей на разных уровнях для полного прекращения кровотока по коллатералям. Для оценки эффективности эмболизации и склеротерапии проводили контрольную флебографию яичковых вен и венозных сплетений малого таза. Технический успех оценивали как полное отсутствие внутривенного рефлюкса по данным флебографии сразу непосредственно после эмболизации (полный стаз).

В послеоперационном периоде пациенты получали антикоагулянтную терапию в течение 6–12 мес.

С целью оценки технической эффективности венозного стентирования и эмболизации выполняли контрольное УЗИ подвздошных, почечных и гонадных вен через 1 и 7 сут. после оперативного лечения, а также комплексное УЗИ с обязательным осмотром венозных сплетений малого таза через 1, 3, 6 и 12 мес. В 100% случаев на протяжении всего периода наблюдения была сохранена проходимость венозных стентов. Во всех случаях эмболизации левой яичковой вены наблюдалось отсутствие кровотока в эмболизированной вене.

С целью оценки клинической эффективности проведенного лечения через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после него осуществляли анкетирование пациентов по шкале NIH-CPSI и по ВАШ. Наиболее значимые изменения жалоб (снижение интенсивности боли либо полное ее исчезновение) и объективных данных (нормализация диаметра вен парапростатического сплетения) наблюдали через 3 мес. после эндоваскулярного лечения (табл. 1, 2). Средний диаметр вен парапростатического венозного сплетения по данным комплексного УЗИ через 3 мес. после оперативного лечения уменьшился на 48%. Результат сохранялся в течение всего последующего периода наблюдения.

Заключение. В работе представлен собственный опыт эндоваскулярного лечения мужчин с синдромом Мея–Тернера и синдромом «щелкунчика» как причин ВБВМТ у мужчин с СХТБ. Во всех наблюдениях после проведенного эндоваскулярного лечения имело место снижение интенсивности болевого синдрома либо его полное исчезновение, наблюдалось уменьшение диаметра вен парапростатического венозного сплетения. Баллонная ангиопластика и стентирование подвздошных вен при синдроме Мея–Тернера и эмболизация левой гонадной вены при синдроме «щелкунчика» – минимально-инвазивные методы лечения с благоприятным профилем безопасности.