Введение.

В последнее десятилетие проблеме эндоинтоксикации уделяют особое внимание. Эндотоксикоз обусловливает тяжесть клинических проявлений, затрудняет проведение полноценной терапии, ухудшает прогноз заболевания [1]. Особую роль эндоинтоксикация играет для урологических больных с гнойным воспалением самой почки и околопочечной клетчатки.На практике клиническая картина и лабораторные данные больных острым гнойным пиелонефритом часто имеют все признаки классического синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).Особое место в развитии острого локального воспаления и его переходе в системное воспаление занимают цитокины, контролирующие реализацию ответа иммунной системы и реактивность организма при наличии воспалительного процесса. При развитии острого воспаления проявляется позитивное пара- и эндокринное действие про- и противовоспалительных цитокинов. Макрофаги, нейтрофилы и эндотелиоциты капилляров вырабатывают ряд цитокинов: интерлейкин (ИЛ)-1, который стимулирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов; ИЛ-2, усиливающий активность цитотоксических Е-лимфоцитов, натуральных киллеров; кроме того, синтезируются γ-интерферон, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8. Одновременно начинает синтезироваться фактор некроза опухоли α (ФНО-α), стимулирующий выброс гистамина тучными клетками и базофилами, активацию фибробластов.В настоящее время основным способом профилактики раневой инфекции, особенно ССВР, безоговорочно признана радикальная хирургическая обработка раны с соблюдением всех правил современной асептики и антисептики [2–4]. Подобная радикальная обработка раны или очага воспаления не всегда возможна, поэтому необходимы дополнительные меры, направленные на предотвращение поступления токсинов в кровь и развития септического состояния. Согласно современным представлениям, основным и важнейшим биохимическим маркером эндоинтоксикации являются не элиминированные из организма конечные и промежуточные продукты обмена, а так называемые среднемолекулярные пептиды (СМП). Степень их накопления в крови определяет тяжесть состояния больных с различными заболеваниями, в том числе инфекционно-воспалительными, при которых особый интерес представляет динамика цитокинов, обусловливающих степень воспаления и иммунной реактивности организма. Помимо СМП маркерами интоксикации могут служить лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и уровень цитокинов. В литературе представлены единичные работы, посвященные роли цитокинов в эндогенной интоксикации пациентов с гнойными заболеваниями почек и околопочечной клетчатки, а также методам ее коррекции. Внедрение в практику эфферентных методов деток-сикации организма – плазмосорбции, плазмофереза, гемосорбции и лазеротерапии – открыло новые возможности в лечении гнойных форм пиелонефрита и профилактике ССВР.При лечении ряда гнойных заболеваний – перитонита, абсцессов легких, печени – широко применяются внутриполостная сорбция и энтеросорбция. При этом используются сорбенты, применяемые при лечении инфицированных ран мягких тканей, вскрытых абсцессов и флегмон для поверхностной, аппликационной сорбционной детоксикации [5–12]. Из них наиболее широко используются гранулированные углеродные гемосорбенты: СКИ, СУГС, “Симплекс”; углеволокнистые материалы: “Днепр”, “Ваулен”; органические сорбенты: метилсилоксан, силиконы (Аэросил-А 300); магнитоуправляемые сорбенты на керамической основе и др. [5, 13]. Метод сорбционной детоксикации позволяет удалять из раны продукты аутолиза, микробные клетки и

бактериальные токсины. При непосредственном контакте сорбента с раневой поверхностью количество микроорганизмов в ране снижается в среднем в 100 раз по сравнению с применением традиционных методов ведения гнойных ран. Как показали данные экспериментов, местное применение сорбентов позволяет предотвращать генерализацию раневой инфекции. Аналогично действует и энтеросорбент полисорб МП на основе высокодисперсного кремнезема при кишечных инфекциях и интоксикациях.В урологии использование традиционных методов дренирования ран (хлорвиниловые трубки, марлевые тампоны), эффективность которых не всегда бывает достаточной, может быть дополнено местным применением сорбентов, способных значительно улучшать результаты оперативного лечения при апостематозном пиелонефрите, карбункуле и абсцессе почки, гнойном паранефрите. Важность проблемы лечения острого гнойного пиелонефрита и его осложнений акцентировала наше внимание на возможности включения эфферентной терапии для улучшения оперативного лечения больных. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных острыми гнойными заболе-ваниями почек и паранефральной клетчатки с применением раневого диализа сорбентами и изучение динамики иммунного, а также цитокинового статуса при этих заболеваниях.

Материалы и методы

Комплексное обследование и лечение прошли 118 больных острыми гнойными заболеваниями почек и паранефральной клетчатки, находившихся в урологической клинике ДГМА на стационарном лечении в 2005–2011 гг.

Контрольную группу составили 65 пациентов, полу-чивших традиционное оперативное лечение в комплексе с антибактериальной, противовоспалительной, иммуностимулирующей, инфузионной и лазеротерапией. В основную группу вошли 53 больных, которым наряду с традиционной оперативной и комплексной медикаментозной терапией был проведен раневой диализ (пиосорбция) угольным дренажом, а в некоторых случаях и энтеросорбция. При лечении больных контрольной группы с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и паранефрией с целью эвакуации гноя из очага воспаления использовались хлорвиниловые трубки и ватно-марлевые дренажи. Поскольку мы полагали, что их применение нельзя считать вполне удовлетворительным, для улучшения оттока гнойного экссудата из забрю-шинного пространства больным основной группы применили угольные дренажи-сорбенты в надежде на то, что они покажут свое преимущество перед обычными методами дренирования раны хлорвиниловой трубкой. Материалом для изготовления угольного дренажа-сорбента является цилиндрически сшитая крупнопористая капроновая сетка или бязь длиной 20 см с диаметром просвета 2 см, куда вводится перфорированная хлорвиниловая трубка от одноразовой системы для переливания крови отечественного производства. Получившуюся колонку заполняют активированным углем, а концы завязывают (рис. 1).Объем дренажа-колонки составляет 60 см3. Непосредственно перед операцией полученную конструкцию помещают в заранее перфорированный дренаж Пенрози [14], что в последующем обеспечивает безболезненное удаление дренажа. При проведении энтеросорбции назначали полисорб из расчета 12 г х 3 раза в день в течение 10 дней. Методика применения. Перед использованием дре-наж-сорбент подвергали 20-минутной стерилизации в автоклаве. После отслаивания капсулы или декапсуляции почки угольный дренаж помещали в забрюшинное пространство в сложенном виде таким образом, чтобы был обеспечен контакт с гнойными очагами почки и паранефральной клетчатки (рис. 2).При сопутствующем остром гнойном паранефрите при необходимости в забрюшинном пространстве в местах скопления гноя, крови и

инфицированной мочи устанавливали дополнительный дренаж-сорбент. Свободные концы дренажа выводили наружу через рану, которую послойно ушивали до дренажей. Дренажи устанавливали на 3 дня. Забрюшинное пространство параллельно дренировали обычным “страховым” дренажом из хлорвиниловой трубки (рис. 3).Разработка и внедрение нашей методики путем дренирования гнойной раны и эффективного способа ее очищения позволили надеяться на улучшение результатов лечения больных острым гнойным паранефритом и паранефритом. Для обоснования этого положения было проведено комплексное обследование больных основной и контрольной групп и определение клинической эффективности проведения раневого диализа (пиосорбции) забрюшинного пространства в комплексе с традиционным лечением. Как видно из табл. 1, доминирующей (70%) причиной возникновения острого гнойного паранефрита являлись гнойно-деструктивные заболевания почек. Все больные были подвергнуты оперативному лече-нию (табл. 2). Объем вмешательства напрямую зависел от причины и характера заболевания, а также состояния больного. Как видно из табл. 2, большинство оперативных вмешательств было направлено на дренирование полостной системы почки. Связано это с тем, что в этиопатогенезе развития острых гнойных заболеваний почек и паранефральной клетчатки основную роль играли нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей. При остром гнойном паранефрите, развившемся вследствие острого гнойного первичного пиелонефрита, оперативное вмешательство заключалось в иссечении карбункулов или вскрытии абсцесса почки, при апостематозном пиелонефрите — в декапсуляции или перфорации капсулы почки. При остром гнойном паранефрите, развившемся вследствие острого гнойного вторичного пиелонефрита, объем оперативного вмешательства увеличивался в зависимости от заболевания почки. Как правило, выполняли пиело- или нефростомию, а при камнях почки – пиелолитотомию, нефростомию. Известно, что основной причиной развития острого гнойного вторичного пиелонефрита является мочекаменная болезнь. При тяжелом состоянии больных или выраженных изменениях паренхимы почки в случаях технических затруднений при удалении камня операция ограничивалась дренированием лоханки

Таблица 1

Таблица 2

обычной хлорвиниловой трубкой, а в паранефральную клетчатку наряду с обычным хлорвиниловым дренажом вводили 1 или 2 дренажа-сорбента с активированным углем. Все полученные данные были подвергнуты статис-тической обработке. При анализе количественных показателей применяли как параметрические, так и непараметрические методы. Вычисляли среднее значение показателей (M), стандартную ошибку (m), стандартное отклонение (SD), а также медиану (Me) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили). При сравнении центральных тенденций основной и контрольной групп использовали критерии Манна–Уитни и Стьюдента в зависимости от коэффициента распределения. Нормальность распределения оценивали по критериям асимметрии и эксцесса. Различия между показателями в динамике до и после операции оценивали при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и критерия Фридмана.

Результаты и обсуждение.

Исходно больные обеих групп были сопоставимыми по клинико-лабораторным параметрам. Свойства угольного дренажа определяются большой площадью поверхности микропор (капилляров) угольных гранул, обладающих большой адсорбционной способностью [5, 6, 13]. Дренаж-сорбент характеризуется более высокой активностью в отношении эвакуации гнойного отделяемого, а также способностью абсорбировать и адсорбировать токсины. На практике параллельная функция дренажа-сорбента показала свою эффективность в первый же день после операции: в контрольной группе эвакуировано 60 мл экссудата, в основной – в сумме 90 мл (р<0,001); на 2-й день после оперативного вмешательства у больных основной группы количество эвакуированного гноя по страховому и угольному дренажам в сумме оказалось на 20% больше, чем у пациентов контрольной группы (р<0,001). При этом надо учесть, что у больных основной группы из общего объема раневого отделяемого 2/3 дренирует угольный дренаж. На 3-й день после операции дренаж-сорбент практически не функционировал, но его активность в предшествовавшие 2 дня привела к тому, что по оставшемуся стра-ховому дренажу количество отделяемого было почти вдвое меньше, чем у больных контрольной группы (р<0,001). Это говорит о возможности удаления последнего в более ранние сроки, т.е. сокращается общий период дренирования [14]. По результатам исследования продолжительность дренирования сократилась в среднем на 2–3 дня (клиническая эффективность – 17%). Эффективность дренирования раны при использовании угольного дренажа-сорбента оценивалась выше, чем традиционным методом, и составила 30%. Ускоренная эвакуация раневого экссудата, естественно, отразилась на динамике очищения гнойного очага и заживлении раны у больных основной группы, что наглядно продемонстрировали данные цитологического исследования, которые проводились в день оперативного вмешательства, через 3 дня после операции и на 7-е сутки после нее. При цитологическом исследовании раневого отделяемого проведен подсчет полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, макрофагов и дегенерирующих клеток, по результатам которого нами было отмечено выраженное снижение их содержания в раневом отделяемом больных основной группы. В итоге у пациентов основной группы кожные швы с раны были сняты в среднем на 1,5–2,0 дня раньше (p<0,001). Таким образом, применение угольного дренажа-сорбента способствует более быстрому заживлению раны и повышает эффективность ее заживления на 18%.В результате длительно текущего гнойного процесса в паренхиме почки и паранефрии происходит прогрессирующая интоксикация организма, обусловленная попаданием микробных клеток и токсинов в кровь, что, естественно, угнетает иммунный статус больного. Клиническая эффективность раневого диализа подтверждается результатами исследований, направленных на определение уровня цитокинов, СМП, сывороточного белка (СБ) и ЛИИ, характеризующих тяжесть воспалительного процесса и эндотоксикоза. Про- и противоспалительные цитокины направле-ны на уничтожение бактерий и их токсинов, например, путем выработки ИЛ-1, который стимулирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Как видно из табл. 3, у больных гнойным пиелонефритом до начала лечения наблюдался низкий уровень противовоспалительных цитокинов, что свидетельствует об ослабленном иммунном ответе. Комплексное лечение с обязательной хирургической санацией очагов гнойной деструкции привело к регрессу острого инфекционно-воспалительного процесса, о чем свидетельствует повышение активности про- и противовоспалительных цитокинов в обеих группах (табл. 4). Положительная динамика содержания ИЛ-4 в крови больных основной группы оказалась более выраженной, исследуемый показатель поднялся почти в 23 раза (на 77,8 пг/л), Следует отметить, что в основной группе уровень провоспалительных цитокинов не так высок, как в контрольной, а противовоспалительных – (ИЛ-4) более высок, что свидетельствует о более быстром снижении уровня токсемии и более благоприятном прогнозе в отношении полного завершения острого воспаления с минимальным риском хронизации.Из показателей биохимического анализа крови интерес представляли СБ и СМП. Из рис. 4видно, что показатели СБ и СМП обратно пропорциональны друг другу. Положительная динамика содержания ОБ и СМП в крови больных основной группы более выраженная. У этой группы пациентов подъем показателя СБ составил 18,6% (М: 63,4–69,7–75,2 г/л) тогда как в контрольной – 13,9% (М: 63,8–68,8–72,7 г/л), Различие исходных данных между группами сравнивали по критерию Манна–Уитни (р=0,747), в динамике – по Стьюденту (р=0,019 и 0,08 соответственно). Снижение уровня СМП у пациентов основной группы составило 47% (М: 3,4–2,5–1,8 г/л), у больных контрольной – 39,5% (М: 3,3–2,72 г/л). Различие исходных данных между группами сравнивали по критерию Стьюдента (р=0,825; 0,327 и 0,139 соответственно). Другие параметры биохимического исследования (креатинин, мочевина, холестерин, АСТ, АЛТ и др.) не претерпели после операций

существенных отличий, за исключением случаев, когда у больных вторичным пиелонефритом отмечалось развитие острой почечной недостаточности. Поскольку изменения показателей мочевины и креатинина связаны с восстановлением уродинамики, они анализировались в сравнительном аспекте у отдельно взятой группы крайне тяжелых больных, которым вводился энтеро-сорбент полисорб МП [14].Наряду с СМП определение ЛИИ также представляет информативную ценность в отношении эндотоксикоза. Полученные результаты ЛИИ от больных, рандоми-зированных по характеру заболевания и объему ОВ, отмечают динамику, аналогичную показателям СМП. Динамику уровня ЛИИ у больных, которым в процессе оперативного лечения была проведена пиосорбция угольным дренажом, представлена в табл. 5. Исходно показатели ЛИИ у больных обеих групп не различались, превысив норму в 3 раза. Различия определялись уже на 3-и сутки после операции: в контрольной группе показатель снизился с 5,8±0,7 до 5,3±0,5, в основной – с 5,7±0,7 до 4,8±0,5 усл. ед. (p<0,001). На 10-е сутки данное отличие приобрело более выраженный характер: в основной группе больных уровень ЛИИ снизился еще на 1,4 усл. ед., тогда как в контрольной – на 1 (р<0,05). У больных контрольной группы общее снижение ЛИИ составило 1,5 усл. ед. (26,5%), у больных основной группы – 2,3 (40,4%) (р<0,05). Таким образом, у больных контрольной группы общий спад ЛИИ составил 33,7%, у больных основной группы – 55,6% (р<0,05). Данные исследования показывают благоприятное воздействие угольного дренажа-сорбента на процесс разрешения активного воспалительного процесса и эффективное устранение гнойной интоксикации организма. Преимущество дренажа-сорбента демонстрируют следующие клинические примеры.1. Больная Б. 46 лет. Диагноз: мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Острый левосторонний пиелонефрит. Абсцесс левой почки. Были выполнены люмботомия слева и ревизия забрюшинного пространства. При ревизии в среднем сегменте левой почки определялся абсцесс размером 4x3x3 см. Произведены резекция свобод-ной капсулы абсцесса, нефростомия и декапсуляция почки. При этом было получено около 100 мл гноя белого цвета. В течение суток по хлорвиниловой трубке дренажа-колонки выделилось 50 мл. Тенденция к снижению количества патогенной микрофлоры определялась на 3-и сутки, а значимый эффект наблюдался к 7-м суткам после операции. На 7-е сутки микро- биологическое исследование раневого отделяемого выявило снижение количества микробных тел E. coliс 106(исходно) до 101–102КОЕ/мл. На 7-е сутки

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

также наблюдалось уменьшение количества нейтрофилов и макрофагов в отделяемом из раны.2. Больной А. 42 лет. По результатам обследования диагностирован острый первичный пиелонефрит. Абсцесс правой почки. Операция выполнена через 2 ч после поступления в клинику. Оперативное вмешательство заключалось в ревизии забрюшинного пространства, вскрытии абсцесса и нефростомии, декапсуляции правой почки. При этом выделилось 120 мл гноя. Полость абсцесса была дренирована хлорвиниловой трубкой. В забрюшинное пространство также был установлен хлор-виниловый дренаж. Наложены швы на рану. При микробиологическом исследовании 1 мл гноя, полученного при операции, были выявлены Е. coli в концентрации 5–107КОЕ/мл и Klebsiella pneumoniaв концентрации. 5–106КОЕ/мл. Выделение гноя по установленным дренажам продолжалось в течение 4 дней. В 1 мл гнойного отделяемого, поступившего из хлорвиниловой трубки, было выявлено такое же количество микроорганизмов, как в 1 мл гноя из полости абсцесса. Общее состояние больного длительное время оставалось тяжелым: в течение первых 3 сут. сохранялся лейкоцитоз, превысивший 11–109/л. Только на 7-е сутки количество лейкоцитов крови снизилось до 7,6∙109/л. Лейкоцитурия (свыше 40 лейкоцитов в поле зрения) наблюдалась в течение 10 дней с последующим снижением до 22 лейко-цитов в поле зрения к 14-му дню. Содержание СМП в плазме венозной крови до операции было 0,42 усл. ед. и снизилось на 14-й день до 0,3 усл. ед. ЛИИ до операции составил 5,8 усл. ед, к 14-му дню снизился до 4,4. Сохранение интоксикации в течение 7 сут свидетельствовало о неадекватном дренировании полости абсцесса и забрюшинного пространства.

Заключение.

Таким образом, использование предложенного нами варианта сорбционной терапии больных гнойно-деструктивными формами пиело- и паранефрита способствовало скорому очищению и заживлению раны, позволило сократить срок нахождения больных в стационаре. Быстрая эвакуация гнойного содержимого обеспечивала позитивные изменения в иммунном статусе. Раневой диализ безопасен и доступен, повышает клинический и экономический эффект лечения. Разработанный метод дренирования, может быть рекомендован к внедрению в клиническую практику урологических и хирургических стационаров.